心血管常见病药物治疗(研究生治疗学)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管系统常见病的药物治疗,掌握心血管系统常见病的治疗原则和选药原则,熟悉相关疾病的分类和临床表现,了解它们的病因和发病机制,1,第一节 高血压病,新华网华盛顿2004年8月24日电：美国人口普查局23日公布的一项统计结果显示，美国每3个成年人中就有1人患高血压。,香港：2003-2004年一项调查，香港约每3名男性有一名患高血压，每4名女性有一名是高血压。,大陆：1979年普查高血压发病率为3-9%(欧美多数国家1020)。1982年人口普查，我国高血压患者约5000万人，有明显北高南低的地区差别；第6次人口普查(2010)，27%高血压,高血压患者早期未必自行察觉，但若不及早诊治，可致心脏病、中风和肾衰竭等。,2,高血压病是以体循环血压升高为原发性重要临床表现的常见病,高血压：收缩压(SBP) 140mmHg,舒张压(DBP)90mmHg,1mmHg = 0.133kPa , 1 kPa = 7.6 mmHg,原发性高血压: 绝大多数(95%)，病因不明,继发性高血压: 约5，血压升高是某些疾病的一种表现,高血压的基本知识,3,血压随年龄变化及儿童高血压,3-5y：血压多次超过116/76mmHg,6-9y：血压超过122/78mmHg,10-12y：血压超过126/82 mmHg,13-15y：血压超过136/86 mmHg,不论男女，血压都会随增龄而升高。如新生儿SBP仅为40左右，满月时可达80，12y约为100，17y已可达120，至60y SBP平均约为140mmHg。,血压标准随增龄而增大，60y后每10y提高5。80y： 140-155/90-95mmHg是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。,4,病例讨论1-1,患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE: BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史,讨论：,(1)请作出临床诊断(病名，分级，临床类型，危险程度),(2)其病因是什么？,(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物,5,一、临床表现,体检测得高血压,头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力,早期可无症状，症状及血压水平不一致,可有主动脉瓣第二音高亢和左心室肥厚,眼底血管改变是高血压病变程度指征,1级：视网膜动脉变细,2级：视网膜动脉狭窄、交叉压迫,3级：眼底出血、絮状渗出,4级：伴有视神经乳头水肿,6,表1 血压水平的定义和分类,收缩压mmHg 舒张压mmHg,理想血压 120 80,正常高值 120139 8089,高血压 140 90,1级高血压 140159 9099,2级高血压 160179 100109,3级高血压 180 110,单纯收缩期高血压 140 130，出现临床期表现，眼底变化34级，可出现脑卒中、急性肾衰、心衰,高血压危象：短期内血压升至260/120以上，症状明显，为交感功能亢进所致,高血压脑病：血压突然升高引起脑水肿，出现严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷,8,危险分层,危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、老年、心血管病家族史,低度危险：轻度高血压，不伴危险因素,中度危险：轻、中度高血压，伴02个危险因素，改善生活方式并给予药物治疗,高度危险：轻、中度高血压，伴3个以上危险因素，必须药物治疗,极高度危险：重度高血压，或伴靶器官损害，必须尽快强化治疗,9,2024/9/20,10,高血压的昼夜节律,正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化,血压水平,6,10,14,18,10,2024/9/20,11,勺型高血压,约80%的患者具有晨峰现象，一般从晨起收缩压迅速升高2050 mmHg，舒张压升高1015 mmHg，在910时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷(次日晨23时最低)，即“一峰一谷”，血压由日间峰值降低10%20%，称为勺型高血压,或有些患者血压在上、下午1416时各出现次高峰，即“双峰一谷”,11,2024/9/20,12,非勺型高血压,少部分患者(约10%)由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于10%，甚至高于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压,12,2024/9/20,13,老年高血压特点,老年高血压者，“两峰一谷”的波动节律更为显著，有明显的低谷及高峰,清晨血压过高(晨峰)、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中等心血管事件的发生,夜间血压过低(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中,所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间,13,二、病因,原发性高血压病因不明，可能及下列因素有关,遗传因素，约95高血压病患者有家族史，已发现高血压病患者家族成员常伴有血管紧张素基因的变异,钠盐摄取过多,吸烟,精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁等,年龄因素，随年龄增长高血压发病率升高,14,继发性高血压常见原因,肾脏疾病：肾动脉、肾实质病变、肿瘤,内分泌疾病：皮质激素、醛固酮,神经系统疾病：脑肿瘤、颅内压,药源性：长期应用皮质激素、甲状腺素,其他：某些- 羟化酶缺陷、高钙血症、扩血管活性物质缺乏,15,三、发病机制,高血压病是多因素综合作用的结果，病机复杂，神经中枢功能失调，内分泌、肾、体液调节紊乱，多基因遗传缺陷均可参及发病,年龄：正常血压随年龄升高，判断标准不同(0 20岁, 收缩压80 120mmHg),遗传和环境：父母遗传，农村城市(但发现和控制反过来)，环境影响遗传易感性,膳食：高钠、低钾、低钙、高脂、酒精,体重指数（BMI）= 体重/身高2 24,16,四、高血压的治疗原则,（一）一般治疗原则,限制钠盐摄入：食盐量 50%),二、长期用药、持之以恒,三、联合用药、阶梯治疗（由少到多）,四、根据病情、药物特点及合并症选药,五、剂量个体化：根据“最好疗效最少不良反应”的原则，选择最佳剂量,19,选药原则,强调个体化原则，根据以下5个条件考虑,年龄、种族：一般-B对年轻患者适宜，利尿剂对老年患者疗效较好,注意维持心、脑、肾的血流灌注,注意患者有无冠心病因素,有无其他内科疾患,注意降压药应对患者的智力、体力、精神状况、情绪及性生活无明显影响,20,高血压的用药原则,坚持长期用药,从利尿剂或-B开始,从小剂量开始，逐渐加大剂量,如对药物耐受较差，及时更换药物,单药不理想，按阶梯原则逐步增添其他药物,尽量用日服一次的长效、缓释制剂,根据不同并发症者选用合适的治疗药物,21,高血压并发其他病症时的选药,22,2024/9/20,23,补充：老年人如何选用降压药？,(1)早发现、早治疗,首先非药物治疗，继而药物控制,降压药初始用量宜小,(2)并用两种或两种以上药品,利尿剂对单纯收缩期高血压疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率,ACEI和CCB，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害,23,2024/9/20,24,(3)并发症选药,SBP较高或伴浮肿者，应选噻嗪类或吲达帕胺,DBP较高或心率偏快者，应选-B,SBP和DBP均较高或脉压较大者，应选CCB,伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选ACEI,伴糖尿病、高脂血症，应选-B，此类药不会引起血脂增高，且控制老年性前列腺肥大,(4)不宜服用：强利尿剂、神经节阻断剂、甲基多巴、可乐定、利血平,(5)降压时注意：血糖、血脂的改变，更重要是保护心、脑、肝、肾、眼,24,病例讨论1-2,本例医生处方：,苯那普利10mg 1次/d，氢氯噻嗪25mg 1次/d,讨论：,（1）比较自己所选处方及实际用药之间的差别，分析各自的优缺点,（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？,（3）苯那普利不宜及何种利尿药合用？为什么？,25,比较自己所选处方及实际用药之间的差别，分析各自的优缺点,对于老年人高血压，首选中效利尿药，如为轻度高血压，常可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从-B、CCB、-B、ACEIs中择一及之配伍,长期使用噻嗪类利尿剂可致低钾、高尿酸血症、高脂和高糖，老年人对此更为敏感， -B可致血脂和血糖异常，或对心血管异常抑制，老年人需慎用,26,CCB也可致便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选,-B的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选,噻嗪类利尿剂及ACEIs联用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具保钾降尿酸作用，故较合适,苯那普利为一 ACEIs, 本例医生选苯那普利及氢氯噻嗪配伍，是一种较合理的组合,27,该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？,苯那普利可致低血压，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例所用苯那普利起始量建议5 mg/d为宜，如有可能，用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d，必要时再重新应用,氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5 mg/d是适宜的,28,苯那普利不宜及何种利尿药合用？为什么？,由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用,29,2024/9/20,30,五、抗高血压药的用药时间,循证医学研究证实:峰前给药降压效果最好!,日服1次：有效、平稳控制血压。长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时左右为最佳服用时间,日服2次：以晨7时和下午36时为好,一般勺型高血压者应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服用，以免血压过低(尤其DBP决定着组织灌注水平)，血流和血氧灌注不足，导致发生缺血性脑卒中,30,2024/9/20,31,对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药,可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度及血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果,晚间服用培哚普利及清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压，且可扭转非勺型高血压,31,2024/9/20,32,32,六、高血压急症的药物治疗,迅速控制血压，并对靶器官损害进行处理,硝普钠：1025g/min 静滴，每515min可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制,硝酸甘油： 510g/min 静滴，以后可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制，特别适合伴急性左心衰、急性心肌缺血者,硝苯地平片： 1020mg 嚼碎后舌下含服或口服，注意血压波动,33,七、高血压病人治疗后随诊,34,思考题,1高血压的诊断标准如何？,2高血压如何分类？原发性高血压临床分几期,3高血压的治疗目的是什么？阶梯治疗的涵义如何？,4高血压的治疗原则、用药原则和选药原则有哪些？,5. 老年人高血压应如何选药？,6. 抗高血压药的用药时间有何规律？,35,第二节 冠心病和心绞痛,一、病因,动脉粥样硬化病因不明，可能及下列因素有关,血脂异常：TG、TC、LDL、VLDL、载脂蛋白B，HDL-C、载脂蛋白A-1,高血压：对血管透壁压，内皮损伤，中膜致密化，内膜中LDL滞留,年龄：老年人血管功能,遗传：脂质代谢障碍,其他：糖尿病、甲低、肾病综合征、肥胖、病毒感染,36,二、发病机制,(一)动脉硬化,血脂异常和内皮细胞通透性增高为始动因素,低密度脂蛋白进入内膜发生氧化修饰，并被单核细胞摄取,单核细胞发生变性、坏死、崩解,局部出现脂质化和脂质分解产物,及局部载脂蛋白形成粥样斑块和诱发炎症,37,（二）心绞痛,冠脉供血、供氧 15mmHg,心脏后负荷：心肌肥厚、纤维化,神经-体液代偿失调,交感兴奋：心肌耗氧量,RAS系统激活：后负荷、水钠潴留,其他体液因子：心钠素、血管加压素,心肌舒张功能不全：心室肌顺应性、充盈障碍、回心血量,49,收缩性心力衰竭,心肌收缩无力 心肌肥厚 心室腔扩大,50,典型病例,宋某，男，58岁，因气促加重，水肿明显入院。入院前2年，在上一层楼后发作过一次呼吸困难，并有踝部水肿，以后症状逐步加重，入院3周后，有一次阵发性夜间呼吸困难，之后只能端坐呼吸。咳嗽有痰，伴重度水肿,有胃溃疡病史4年，风湿性关节炎2年，高血压病史6年，药物疗效欠佳，有糖尿病家族史,目前用药：氢氯噻嗪50mg/d，普萘洛尔80mg3/d，布洛芬600mg4/d，雷尼替丁150mg HS，无药物过敏史，未控制饮食,51,检查结果,身高1.67m，体重78kg，体温正常，P=100/min，R=26/min，BP=160/100mmHg,气促、发绀，颈静脉怒张，肝大、肝颈征阳性，心尖位置向左下移位，可闻舒张期奔马律，双肺可闻干湿啰音，四肢及骶部可见明显凹陷性水肿,胸片提示双侧胸膜渗出，心脏明显扩大,超声心动图检查：LVEF=30-40%,52,讨论题,该病例属于何种心功能不全？属于哪一级？,他的心衰存在哪些易患因素？,对他的治疗目标是什么？有何观察指标？,在药物选择上，首先使用何类药物？有何使用原则？,对于本病例，该类药物中以哪些药物为好？,如果单用该类药物效果不佳，可考虑联合哪些药物治疗？各有何优缺点？,如果发生急性左心衰竭，该如何选择药物？,53,三、临床表现,（一）症状和体征,左心衰竭：呼吸困难（活动后发作，气促，端坐呼吸，阵发性夜间发作）、肺水肿、粉红色泡沫痰、心脏扩大、肺部湿罗音、心动过速、心尖区舒张早期奔马律,右心衰竭：上行性水肿、颈静脉怒张、肝颈征、右心扩大、三尖瓣区反流性杂音,全心衰竭：常由左心衰发展而来，同时出现大、小循环淤血，但呼吸困难可稍减轻,54,（二）NYHA心功能分级,I级：有心脏病，仅剧烈活动时出现心衰症状,II级：一般活动时可有呼吸困难、心悸等症状，重体力活动症状加重,III级：明显水肿，一般活动时症状明显,IV级：休息状态下出现明显症状,近年提出分阶段：A阶段-有高危因素，无结构改变；B阶段-结构已改变，但无心衰；C阶段-结构改变+心衰；D阶段-严重结构改变+难控制的心衰(机械循环/心脏移植),55,（三）心功能失调性质分类,心衰可因收缩性或舒张性心功能失调引起，两者的治疗方法是不一样的,唯一能准确区分收缩性或舒张性心功能失调的指标为左室射血分数（LVEF），二维超声心动图配合多普勒超声心动图是测量EF的常用方法,收缩性心功能障碍时LVEF40%,舒张性心功能障碍时LVEF基本正常,56,他的心衰存在哪些易患因素？,年龄和血压：58岁，高血压病史,药物因素：,长期用普萘洛尔非选择性，抑制心脏。具有类似作用的还有：维拉帕米、多种抗心律失常药、蒽环类抗肿瘤药(阿霉素等),布洛芬：NSAIDs可介导钠潴留和血容量增高。具有类似作用的还有：胍乙啶、甲基多巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮质激素、性激素、甘草等,57,四、治疗原则,（一）一般治疗原则,限水钠摄入：食盐量 15g / d,劳逸结合：休息、好转后适度运动,心理调适：乐观、配合医生治疗,饮食：少食多餐、高蛋白、高维生素，戒烟酒,58,（二）药物治疗原则,针对不同病情，分别选用下列治疗,增强心肌收缩力：强心苷,减低前负荷：舒张静脉、排钠利尿,减低后负荷：舒张阻力血管,注意事项,利尿药可引起血脂、血糖、尿酸增高,晚期病人不宜用钙拮抗药,低血压时不宜用扩血管药,注意强心苷的毒性反应,59,CHF治疗目标,不能以治愈作为药物治疗目标,传统目标：限于缓解症状，改善血流动力学变化(水肿、心率、血压、心脏体积、颈静脉充盈度、射血分数等是否改善),现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后(日常活动耐受力、复发率、副作用、生存时间),60,(三) CHF 药物治疗的基本原则,尽管90年代起已广泛应用利尿剂、洋地黄、ACEI三联疗法，但 CHF 病人的死亡率仍很高，随人口老龄化，其发病率逐年增高,1999年美国 ACTIONHF组织150名专家根据大型临床试验结果及最新研究成果制订了一个内容新颖而详尽的建议,即前三种药加阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制,61,1. 一般原则,(1) 心衰合并无症状性心律失常者：不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少/有害无益,(2)瓣膜性心脏病合并心衰者：应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地药物治疗,(3) 避免并用NSAIDs：削弱抗心衰药物的疗效,(4)严格掌握静脉输液指征：能量合剂、白蛋白制剂一般不宜用于心衰病人,62,2.利尿剂使用原则,（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须及ACEI及（或）-阻滞剂合用,（2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症及电解质紊乱,（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5-1.0）,（4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加-B治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应,（5）利尿剂抵抗的对策有：静脉用药；联合用药；短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；停用NSAIDs,63,对于本病例，利尿药物中以哪些药物为好？,已用较大剂量氢氯噻嗪，效不佳，且有糖尿病家族史，需用更强效、不影响血糖的利尿药物，例如呋塞米,呋塞米口服吸收不稳定、不完全，首选静注，首剂20mg/d，如效果不佳，可根据病情增至28倍,全日用量可在早晨一次给完，也可考虑早上给2/3量，下午给1/3量,要注意防止低血钾的发生，可预防性补钾,注意同时使用其他药物治疗,64,3.ACEI使用原则,左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益,应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受,部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命,ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心衰的长期治疗,可见本病例适合选用！,65,为达延寿之目的，应用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50 mg，tid；依那普利20 mgd），对SBP3 mg/dl、血钾5.5 mmol/L者，使用ACEI应十分谨慎,用法：开始剂量要小，增量要慢，临床观察要严，用药1-2w后复查血钾、肾功能。血钠70y)或肾功不全者要减量，但少数房颤者可能需0.375-0.50 mg/d才能满意控制心室率,67,5.肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位,适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者,两药应联合使用，单一用药无效,68,6. ARB及醛固醇拮抗剂的应用,目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能耐受且有效者，不需换用ARB,ACEI用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB,螺内酯(安体舒通)可降低级心功能患者死亡率，且无严重肾功不全的心衰病人耐受良好(25mg/d)，故推荐使用,69,7.-阻滞剂治疗心力衰竭,(1)所有病情稳定的级心功不全者如无禁忌症均应给予-B，并推荐及利尿剂、ACEI合用,(2)应使病人了解：,开始用时可有副作用，但大部分病人（约90）可耐受长期用药,要治疗23个月才可出现临床好转,即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展,(3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰时严禁使用,(4)应从很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效,70,(5)注意三种副反应：,低血压 体液滞留心衰恶化,心动过缓和心脏阻滞,无症状性低血压一般不需停药,有时将ACEI、-阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应,适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应,心动过缓50bpm或出现度以上房室阻滞则应减量或停用-阻滞剂,(6)宜选用亲脂性-阻滞剂，因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用,71,使用-阻滞剂的“5个W”,(1)哪种病人合适使用？,任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF90bpm d.心衰症状24个月,(3)哪种病人不大可能受益？,a.肺毛细血管楔压 (pcwp)，低血压，CI24个月,c.严重全心衰、SBP100mmHg、HR75岁） b.心功能级,c.有合并病（症）糖尿病、肾功能衰竭等,d.无症状左室功能不全,e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰,(5)什么是禁忌证？,a. 严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞（P-R间期0.28”）或度房室传导阻滞,b. HR50bpm,c. SBP100：硝酸甘油含服至收缩压90,高血压：硝普钠静滴至收缩压100以下,强心苷,伴房颤、心室扩大，用快速制剂反复静注,急性心梗24 h内禁用强心苷,二尖瓣狭窄致肺水肿，仅用于伴房颤者,氨茶碱：强心、利尿、平喘，有辅助治疗作用,止血药：咯血时用，但忌用垂体后叶素,74,（五）急性右心衰竭的选药,利尿药：中/高效利尿药+补钾/保钾利尿,强心药,轻症：地高辛维持量或洋地黄化后维持,重症：快速制剂反复静注用和/或多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农,血管扩张药,硝酸甘油+肼屈嗪/ACEI,扩张型心肌病或冠心病试加用小剂量-B,75,（六）顽固性心力衰竭的选药,以强心苷、利尿药和ACEI为基础，适当选用扩血管药,以多巴酚丁胺或米力农短期取代强心苷,顽固水肿可用高效利尿、超滤、透析,ACEI不耐受可换ARB,快速心律又不耐受-B可用小剂量胺碘酮,心室扩张致房室反流可用A-T间期较短的房室顺序双腔起搏,76,（七）舒张性心力衰竭的选药,禁用正性肌力药物,-B：改善舒张、逆转肥厚,CCB：改善舒张、逆转肥厚,ACEI：伴冠心病或高血压,硝酸甘油和利尿药：严重肺淤血，小剂量,尽量维持窦性节律、保持房室顺序传导,77,思考题,1心衰如何分类？各有何临床表现？,2心衰的治疗目的是什么？,3心衰的治疗原则是什么？,4. 各种心衰应如何选药？,78,