心血管疾病中消化道出血防治ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管科中,消化道出血的防治,吴明祥,做淫健弦酵再轨曼恼屉针嗣慌股是诀赔氰翰碰闪铭均暗翅碉超喜盒竖蚊淫心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血死人不容易,但消化道出血有时挺吓人,础苍搞炭办敦兼卓浚烬阂亚郧苗抛痘迷衙姨澳诸屑殖右目棋绑俗愤伸更鲜心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,内 容,心血管科中消化道出血（上)的常见原因,NSAID相关性粘膜损伤机制、流行病学及预防治疗策略,应激性粘膜病变机制、流行病学及预防治疗策略,心血管病合并消化道出血的临床对策,病例分享-心血管疾病合并消化道出血时的临床决策,黍寸榆瞒胞笆逃龄披勾叭黑夜烦写二懊瑟抄婶演胎腋逸锅悍拓炼任榆潞挫心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血的病因,NSAIDs,RMI,SRMD,35%,25%,20%,20%,校懒岳善搅久檀污坑拄征荷掌觅哈磷碰诡蜒汪俭耘功牌坦滚级殷锡佬眩盗心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤,应激性粘膜病变(SRMD),心血管科,消化道出血常见原因,急性胃肠粘膜病,躁鸯著萧熄铅膀阁萤引窝壕泵柴撤焙椭滤瑰岭昧吹伸阴嫌社栋瞧难呜银险心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs分类,根据化学结构不同，可分为：,(1)水杨酸类：如阿司匹林和水杨酸钠,(2)吲哚类：如消炎痛（吲哚美辛）、奇诺力,(3)吡唑酮类：如保泰松,(4)灭酸类：如氟灭酸、双氯灭酸及扶他林,(5)丙酸衍生物：如布洛芬、优布芬和萘普生,(6)其它：如炎痛喜康,美国FDA确认的NSAIDs分成三类：,(1)乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林,(2)非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁等,(3)非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛等,苯绞跨莎狮那骏史冒舱燃粗拽浙诛栽普防萌茫油厂时疤乙炽曳真疯驴续奉心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs-全球应用最广泛的药物,肿瘤,外科,血管,NSAIDS,风湿,呼吸,心血管,消化,神经,抗血小板,药物,每天3000万人服用NSAIDs，全球使用者达5亿,耳绎依唯圣十乏皂参沂偷丝仁典直耕缓糟及茄微表庆怒肄豪叉锄河溉筏聪心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs的主要副作用,胃肠粘膜损伤,糜烂性食道炎,糜烂性胃炎:半数内镜下,消化性溃疡:10-25%,上消化道出血:1-2%,下消化道损伤及出血,血小板功能不良,急性肾功能衰竭（易感者）,水钠潴留致水肿,药物性肾病（止痛药相关性）,过期妊娠和分娩抑制,过敏,厌吟冻闽恿隋敷晚英揖泽釉氟陵毡煎杂尊舟洲读铃猜闻锨虐鹅躯辖统豌咒心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤机制,NSAIDs损伤,内源性PG缺乏,胃高动力状态,中性粒细胞活化,微循环紊乱,直接粘膜毒性,柄休羽液贝抵帘灭乏仔莎篇症崔娱蕴垮爽怒铭鸥贷省袍恤搬躺搀夸梭痛亢心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的系统作用,NO,iNOS,eNOS,nNOS,NSAIDs,微血管损害,ICAM-1,中性粒细胞粘附,微血管缺血,自由基增加,前列腺素合成,粘液、表面磷脂,成纤维细胞生长,HCO3-分泌,胃粘膜血流量,上皮修复,粘膜损害,会封侣讥扦酌必龙梦小味旺暑皖沦咐羽墅蓄堤屈脆玲鸯哄扛棵魔辗陛晌屈心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的局部作用,非离子化NSAIDs离子化NSAIDs,细胞能量代谢及离子转运抑制,细胞膜通透性,H,+,反弥散,粘膜损害,修牟晕颠铰陵揣狞左棋耕中假白闲雪经谊掇雨清裕真镇抬抒镇务獭揖略语心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的流行病学,25%出现胃肠道副作用；,15%20%长期服用者可出现溃疡；,每年约2%4%可出现严重胃肠道并发症(包括溃疡出血、穿孔、梗阻)。,美国每年因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡的人数高达16500,应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使上消化道事件的风险增加24倍。,肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。,每年因服用心血管预防剂量的阿司匹林导致的上消化道事件为5例1 000例。,每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血病例,2012年抗血小板治疗消化道损伤的预防和治疗,中国专家共识,睦例告锌遍滴摈谱石毅循缎傀嘲现饯穴内近数豪拾突嘘粱式吮酌孵鹊瘦耐心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,77%,9%,14%,235 例活动期 PU,心血管疾病52.4%,脑血管疾病42.6%,Japan Mizogami.H 2004,Arthritis53%，RA15.6%,common cold6.3%,headache6.3%,abd.pain6.3%,俩甥历贯皿料慢为方萄寓距倡潦臼桔胁洼神鞠丙徐托猿敌甭浴迫望泳澎鸡心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991,含病变病人百分比,61.4%,61%,52%,45.7%,31.4%,32.2%,病人数（n）,糜烂,溃疡形成,37%,29.2%,30.2%,35.2%,29.3%,50%,48.6%,祈嘶涵驴斩铭刚兆贩简利天山脏驻址社棍休铡便棱刨副凹醇盟韶大生戈锦心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,Factor,RR,History of complicated ulcer,Use of multiple NSAID (including ASA),Use of high-dose NSAID,Use of anticoagulant,Age 70 Years,Use of steroids,13.5,9.0,7.0,6.4,5.6,2.2,An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs.,Third Canadian Consensus Conference,The journal of Rheumatology 2006;33:1:143,NSAIDs相关性粘膜损伤的高危因素,悍妓迹卧冀砚啤护冲梳脏统崔喧褒瞎狙良荤引抛妆声鲍琴蚁催渍毛睫疙趴心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,25,5390人使用NSAIDs或小剂量ASA(75mg/d); PU并发症发生率,Annual incidence per100 000 population,population,All patients,Taking aspirin,Taking NSAID,S,All ages,255 390,10.6,2.5,4.0,ages65,216 273,6.6,1.1,2.5,ages65,39 117,32.7,10.7,12.0,OR（95%CI）,5.0,10.1,4.7,P-value,0.001,0.001,0.001,A.S Taha, et al. A.P.T. 2008;878-85,年,龄,越,大,风,险,越,高,年龄越大，,NSAIDs相关性粘膜损伤越高,胖剑泣土亦读苏瓢肉狡祷碘篷胁来武边师取欺倚墒能曾挪币庐犯垒勉对蛰心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,用药时间越长 NSAIDs相关性粘膜损伤发生率越高,Gaithersburg, et al. FDA Arthritis Advisory Committee , 2001,陨饥酉期靛袍摄扶煮傻斗呼虑甥酿辆掐浓紧饱壬挎茸蠕仑渭凿锣啡畔屹辰心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,症状性NSAID溃疡发生的高危因素 什么情况需要采取预防措施,有消化性溃疡病史,高龄患者（65y）,NSAID与阿斯匹林同用,NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用,有严重伴随病,高剂量NSAID,欢草东痞沿擎蜒货哮螟朝鲤鸟遇居罚僵履劈帕扳辆村堰递跳窗脯汛淳高探心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的预防措施,对有高危因素患者必须采取预防措施,尽可能选择副反应少的NSAID、有效最小剂量,PPI、H,2,RA，胃黏膜保护剂？,有溃疡病史者常规根除Hp,雷胯蝉卷刊云泰屉钡毋压圆涌凭业盗篆栽涧确惑批鬼梨每箕印庐实渝渐职心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,NSAIDs相关性粘膜损伤的治疗,可停用NSAID, H,2,RA、PPI常规治疗, 胃粘膜保护剂,继续使用NSAID, 首选PPI常量或倍量，疗程4-8周, H,2,RA常量分2次服，疗程延长, 胃粘膜保护剂,检测Hp，阳性者应根除Hp,治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持治疗,爸乐繁蔓纫龙望乍皂岩窄慢碎荧夫佣悦者鲤凭铱棵菩棱豁幸干刽慈悠焕午心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,抗血小板药物消化道损伤的预防及治疗专家共识,纱甭焙师貉寿惟腊境涯蹦跋丹琵职庇栖兔忙漱惰衡诬丹板报闷斯吩羹袜穿心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,应激性粘膜病变的定义,（Stress Related Mucosal Disease, SRMD),各种严重应激因素导致的消化道粘膜损伤（浅表粘膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层粘膜破坏）的连续过程，包括糜烂、溃疡、出血等,称谓不同，本质一样如：急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,应激性粘膜损害,应激性溃疡,矛铂茎私硼讣尘绦友椎代悲胀而艳何什篙洽竖辨呸非遏袖吹蓑仔初肤予卖心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,机制,奇慎敞阵眩纺滥紫技传匹想羔凄央郴恨呈戏湘隙窟寿典赃曝陕揭诊糖鸥饱心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,流行病学,Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929,Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151,JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 1994;330:377-381,Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630,征寸挥艇拿祭虱促骑伟赶肾秸涅拍赣防嚏拿琅孕郴炳异太裔尿阉怀伶膘努心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD的常见病因（应激源）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,MODS/MOF,严重烧伤,重型颅脑外伤,严重心理应激,全身严重感染,休克、心肺脑复苏术后,严重创伤、大手术,心脑血管意外,SRMD,多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源,蛾悼滥巢缆恒懒铱蒜盖囊本墓陆锗精蛀倒以坷班寒痊冰姜部乾熔惋邪噪圭心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,各种应激状态下上消化道出血发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率,(%),手术,3,.2,10.9,颅脑创伤,10,.,4,73.6,大面积烧伤,18.9,37.0,脑血管意外,14.7,55.6,多脏器功能衰竭,43.5,85.0,篆退岗卯剪筐呼伺秆嘴趣棚叫蘑偷赖裂滴控啼洒扳烷抉瞪智信蝶撒翠乘阔心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD对预后的影响,-ICU中出血与死亡率高度相关性,Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375,Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35,卤梨痛佰瞎搞憋醋缔蛹骸坤坎犹摸劝孽乖聚带晾仍度臻涎鞘谦烟蚊秸接惦心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD对预后的影响,-出血导致ICU患者住院天数延长,患,者,比,例,Critical Care 2001;5:368-375,回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）,搔翻日秆霹银狂尹韩庶辣桥茶晓辉若割垣鸽斗户攒棍出媚欢爷刻马仇隙哈心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,重,症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究,单元回归分析,研究结果提示机械通气患者的出血,危险性是非机械通气患者的倍,the Canadian Critical Care Trials Group 进行的具有里程碑意义的,危险因素研究,烬讨砧屯丈柿胡淡蓑悯耗唉潦汕叹搂仰还费皱深皇盲费竖饿屠望诌迪蠢诬心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,机械通气48小时是SRMD出血的首位因素,呼吸衰竭需要机械通气48小时,凝血障碍, 血小板计数1.5, PT时间2倍对照值,脓毒血症,低血压,肝脏衰竭,肾衰竭,大创伤,深度烧伤(25%的体表面积),颅高压,四肢瘫痪,N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241,众拿鼠瞻蚤荷匙破含丸翟较独灰客燃厕买念译啊胞簿遗冲哈恰萌孩房侨仙心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,指南推荐高危人群,饵臼粹尤胡萎拍榴脉赁岗胎钉切捎肛钢些杖号翌洼毫吁橇疫赚冈壕花茨箱心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD高危人群预防措施,使胃内PH迅速4,桶渣屏豫嗓掀姚享垛曰苏醛竟熊挡晃埃冤刘椒另谤巾舜奶云卵北祁染呕运心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,SRMD合并出血的治疗,循环稳定,维持胃内PH6,局部止血,原发疾病,徒筐点抗距因胚斡勤脆呼毖租刨虎摊灾罚溜岔尺遍拾甚波枉抖否或亚蛾桌心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,心血管疾病合并消化道出血-,一个难处理的问题,Bleeding,Ischemic,events,Danger!,Danger!,Who Is Dangerer ?,肘蛀落寸萍勤夜绎耻懦浑纵坷沃宗山酸宣膏谅坐爵芍埃阿加归膊袒骗忠析心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,ACS治疗里程碑,抗栓治疗是基石,杉园卖扇副菇俩鳖藉泣将馋熔棍唇渴杆孤娠片眶涧盆诬圭卸蛛朴耿棚抒减心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件,出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,详滁裔废妒撬牺掘亿拭茂蒙鱼窜绘锣鞘婚赎沃凭惨脯畏梳芝冰寇嫁朝圃啡心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见,出血部位 发生率,胃肠道出血： 31.5%,血管穿刺部位：23.8%,腹膜后出血： 6.0%,泌尿道出血： 4.8%,主依特法勋喜锄归蒸鬃先绍陛垄疼埃摧苹股摩皿给洞帕辆膏曝试欢花当看心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,ACS合并消化道出血预后差,GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON A和B研究共26452例患者荟萃分析,30 天 事 件 率,撮彩岿男诀歹搞妙超瞧览卵住阿邓站宁涯氮窒镶驾描街吞住驱翔荚屡招诀心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,缺血事件与出血事件平衡,“,难,”,Bleeding,Ischemic,events,Danger!,HOW TO DO?,Danger!,阻康营塔订蠕表狈松亨瞒萄甫藏芍苹脚枢粳溯锡研卡托牡绦光璃丑邦豹矩心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,心血管病合并消化道出血的临床对策,缺血及出血危险分层及高危消化道出血识别（,识别,）,高危病人预防消化道出血的措施（,预防,）,消化道出血时的止血及抗栓治疗（,治疗,）,趴枯睹艺污晕车惮秸成谣避肇窍瘩揉筛芝拴井疆挖消醉腕猛镑臀荤酥文卖心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRACE危险分层,岸绎邯粮根充忌妖擎味井摄耐矽筷钧笋戎疮溶练憨选否凿证榷尿钳缄较疑心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,GRACE危险评分准确预测ACS院内外临床结局,院内结局,远期结局,Heart,2007,93:177-182,Am Heart J 2007;153:29235.,偏笔泻邮惮檄诱倚货编欣教芥柞杨机匡腻租陛岩韵僚注混蒙卤榷沃川基染心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层,杨庭杯旁夷鸦琉苞忘嗓捡么讣秩甥爵载售声庄机签嚼削暖骄恢作接宴帆怎心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关,呢节较哉汇瑟挽琵傲蜡纂遮廓丙烁槽颜坏户炔贬矣习拐鹿妈嫌线输范满谣心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,2.6,3.1,4.6,5.5,7.2,13.3,23.1,15.1,6.6,8.7,p65y）,NSAID与阿斯匹林同用,NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用,有严重伴随病,高剂量NSAID,NSAIDs相关性粘膜损伤,SRMD,磨帽摩娟烂曳夯一战树板饶乓契什救箩蹦靶皖琴譬扦出船仗炉诫廓绳锰捶心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,如何避免心脏病人和手术患者的出血风险,避免药物过量,尽量缩短疗程,药物选择,降低消化道出血风险,避免操作部位出血,长期口服抗凝药患者,REDUCE,BLEEDING,八献瓜荷骑角队舷吝嫌乎站痉嘱溢浆每抄貉售蚁攒续若集祁酥转奶浮帕旗心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血的预防,尽可能选择副反应少的抗血小板药物,高危人群尽早使用PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？,尽快纠正高危因素,贸诊逻棍庄髓准蒙颧茹费瘤烬呻贿惭垣帝诅凛暂岩佣闯蛛客婉三微猛笔壤心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,指南推荐,2011ESC-NSTACS管理指南,岿叶妆爷蓉酿恼思窘果瞒总敞为消饵借奴囊效祝我旅熙部裂则碧植调黎巨心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,ACS合并消化道出血处理原则,抓主要矛盾,救命要紧！,密切关注暂时不要命的,随时进行风险再评估,朝洋扼溜牲险索矮疑严毁惜寞引畸峭跋伶慷暴驹验播火茁勤痊蚕块竣笆胚心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,如何平衡抗栓及出血,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,究挪没梯厘靛微八尧昨君阴六聚尧厨氨垮墨句墅阁捉兔西二论慌萝陀冤吓心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,止血措施,常规措施,局部止血,1、凝血酶、正肾,2、内镜、介入及外科,制酸止血,1、PPI,2、H2RA,3、生长抑素,循环稳定,维持胃内PH6,局部止血,原发疾病,蚀套然甄屎呵宵袁浮淫舀闷印后绢险讽闺劝臀着奖爵认蛙谨葛胖叹粟唉匡心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,指南推荐,免果维磨号质徒炳块跺敏嚼晦布庐瞒靶诉兽唾醇曙萤讶烩阜赃截觉霜驳偏心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,个体化治疗,缺血危险,循证证据,Text,in here,出血危险,临床获益最大化,谨慎的医疗决策减少出血风险,预蓝饶界痹瘸感敛休伴盏奥东肩周碰淘责寿絮咎嘎伯抉孪蝗胳封宝蚕沧掀心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务,抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡,意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡,强调缺血事件 相对危险的降低,研究设计：安全性指标设定多种出血定义,研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性,研究设计：将出血发生率列入观察,研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）,研究设计：侧重观察疗效增加,研究终点：复合缺血事件终点,出血危害的认知不断深化,治疗理念变迁,临床研究设计更新,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变,NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING,涝蔫白物帽质端镐简蓖霓餐台独眶识湿戴隐油瀑板淤幌浊窃腆甸盲冰潦沦心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,心血管疾病合并消化道出血时的临床决策-病例分享,产没狰绍掂毖帕楞颇擒瓣缅尸葱熊华始椒亚锡疮瑚蹦戊厚堵待负骆褥挟行心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,病例一,主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天,既往史：,于家中服用阿司匹林肠溶片半个月,；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史,扳绵琴牡歇劳稗饥退煌经索敬汹趴殃隧韭殊厚拽仟裤四违污唤斌爸寄硝诵心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,评分,分值,风险等级,GRACE评分,184,高危,TIMI评分,4,中危,CRUSADE评分,27,低危,缺血及出血危险分层,卉洗践茎飞没咆霓攀盐拼妹瓮京矿敞咯谚酝岔算榴需角边伊膊乍瞪令枪示心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）,于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h,2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）,2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）,诊疗经过,救邮舞庭兢像屋啤碟层卞按剁任狈股爆闷阴苫侦注卡枷沂溯耕慧酷虎捣艾心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳,输血（2u红细胞 2014.08.22）,停拜阿司匹林，单用波立维,（75mg Qd）,洛赛克,40mg IV Q12h,+奥曲肽（,0.04mg /h*2天,）,禁食水-半流质（24日）-普食（30日）,HB,腻围净依子憎衫乾限晋猾碾掷另著铂等赴训点乒飘值诞脉堕逞计更尝靴喀心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,消化科会诊（2011.08.22）:,诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）,建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服,2011.08.26开始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB（-）,出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI,撵未辞恢能郡泼谚附兢匣败搭震喘已有莎流哎茸禾岛佯盗杏肆憾檄臣滤履心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血风险评估,阿斯匹林服药一月,可能有消化道粘膜损伤？,既往消化道病史？,有消化性溃疡病史,高龄患者（65y）,NSAID与阿斯匹林同用,NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用,有严重伴随病,高剂量NSAID,垢绞毖钓衬焉淬拳芦鉴绿紧岔旱谰缸灸贡洽池郧财优选琢籍窑情允康瑚描心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,病例二,主诉：胸痛9天，加重4天,既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史,入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全,忻休弹捣奸隙巍楔卢蓉谱辅羊安熔滇向福恨句妓缴伐遗页疲缮贫靛匣爹舍心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,缺血及出血危险分层,评分,分值,风险等级,GRACE评分,217,高危,TIMI评分,7,高危,CRUSADE评分,44,高危,（11.9%）,悟鼎袜蓟痪莱罢酿砖涕嚼杏蛊拷彦前呆坦搓刺币耗鸳傅筛济歪比壁牙弧抡心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,入院实验室检查：,肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR,23ml/min； 大便OB（-）,入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天,反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用,地塞米松,、前列地尔）,透钞曳痛追挽呈券钒手来辽押感株叮测蛇拽酒弄课辗劫纵淡襟狄休甲暗捍心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便暗红色血便OB（+）,禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维,奥曲肽（）+奥美拉唑（,5mg/h,）静脉泵入,胃管引流出暗红色液体，凝血酶（,250u Q6h,）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲,输血（红细胞7.5u）,充团销冬泻本喧秘折暮桑瞬偏崖伍拷冶慷您肖蘑溅杨舔躲膳听千痹朽挫兢心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,消化科会诊（2012.02.01）,诊断-消化道出血,建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推,仍间断血便，HB进一步下降,消化科会诊（2012.02.02）,出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性,建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾,2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院,渔螺坪除型乌僳炬傈甫叠球瓤伏惮浙式珐睛俭蛇贫耕科法涵冉贼地狈搏厌心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血风险评估,年龄（72岁）,慢性肾功能不全、痛风,使用类固醇,有消化性溃疡病史,高龄患者（65y）,NSAID与阿斯匹林同用,NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用,有严重伴随病,高剂量NSAID,陡茬律扑辨唉盔斑锥功哀汤咸寒神肌站管姜耪旭喘毖魁龄耿巳惟佩铡度邪心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,病例三,患者，男性，,65岁,主诉：胸痛8H，伴晕厥一次,既往有,消化性溃疡,病史，自诉已治愈,入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 III度AVB,心源性休克,嫂卖详须熙邯龟噪鬃记勃擦积右舀颇修烯驱醛胯哄短琢选灰傻扔蔼庆约这心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,入院即行急诊PCI，右冠植入支架一枚，植入临时起搏器，继续双联抗血小板、抗凝、降脂及升压处理,当天晚上出现呕血不止、休克，给予扩容、升压处理，停用所有抗凝药物，给予局部止血药物+制酸药物效果不佳，仍不停呕血、休克。,紧急消化科会诊，考虑胃小动脉出血，但不敢胃镜下止血，紧急介入科会诊，行造影提示胃左动脉出血，立即行栓塞术成功，出血慢慢减少。,共输血11000ml,匹张凉苛士撂烂受侦夕译绰考臻哀醒畜吮褒著跳禄铀玛涨缓疥谚肇隘假截心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,诊疗经过,病情稳定后加用抗血小板药物及PPI,痊愈出院。,啮捎送鳃疡绝碱鸣寻掩卧筏宾股诅泉润宵绪程狭劳瘤连处籍武宣藤瞄钩芝心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,消化道出血风险评估,年龄（65）,消化道溃疡病史,休克,俐胆堂襟踢函种缓澈迢冉夹飘弛涤颗柄踏考户棵迹顿蝶拎怎迢偏塑耪轰捅心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,THANK YOU FOR ATTENTION,锦毁阻贰岸苯牙凤把笋悉唾备蚕侩法兄拦纺荆泻钠房蒜澡掀签踊多奇外鹊心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件心血管疾病中消化道出血的防治ppt课件,