危重患者血流动力学监测技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者血流动力学监测技术,2024/9/20,2,有创血流动力学监测,中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,2024/9/20,3,中心静脉压（,CVP）,的测定,中心静脉压（,central venous pressure，CVP）,是指血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压力。,CVP,是衡量右心室对排出,回心血量能力的指标,正常值为6,cmH,2,O12cmH,2,O。,2024/9/20,4,临床意义,危重病人，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。,抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。,当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,2024/9/20,5,2024/9/20,6,2024/9/20,7,中心静脉压的组成,右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力压,2024/9/20,8,CVP,监测的方法,标尺测量法（手工测量法）,开放式测量法,密闭式测量法（传感器测量法）,2024/9/20,9,测压装置,2024/9/20,10,影响中心静脉压的因素,导管末端位置,回心血量,血管张力,右心室的顺应性,三尖瓣,胸腔的压力,呼吸机,2024/9/20,11,中心静脉压过高,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,急性或慢性肺动脉高血压,机械通气和高呼气末正压,2024/9/20,12,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水,血管扩张,血管收缩扩张功能失常：败血症,2024/9/20,13,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。,使用呼吸机正压通气，,PEEP,治疗、吸气压大于,25cmH2O,时胸内压增加，影响,CVP,值，测压时可暂时脱开呼吸机。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在安静后1015分钟测,。,2024/9/20,14,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。,中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。,中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。,中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,2024/9/20,15,补液试验,：,取等渗盐水250,ml,于510分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高35,cmH,2,O，,提示心功能不全。,2024/9/20,16,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,2024/9/20,17,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测的参数及意义,2024/9/20,18,SwanGanz,漂浮导管,2024/9/20,19,导管结构和功能,Swan-Gans,漂浮导管是尖端带气囊的三枪导管，有3个腔和1个热敏电阻接头组成，球囊被固定在距导管尖端1-2,mm,处,直接指标有右心房压（,RAP)，,肺动脉压（,PAP)，,肺毛细血管楔压（,PCWP），,心排血量（,CO）,和中心静脉压（,CVP),通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（,PVR）、,体循环阻力（,SVR）、,每搏功（,SW）、,左室每搏功（,LVSW）、,右室每搏功（,RVSW）、,心脏指数（,CI）。,必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（,PvO。）,间接了解换气功能。,2024/9/20,20,锁骨下静脉穿刺,SwanGanz,导管置入,2024/9/20,21,正常的置入压力及波形,2024/9/20,22,监测的参数及意义,-,肺动脉压,肺动脉压(,PAP)：,PAPs,为1528(平均25),mmHg，,PAPd,为815(平均10),mmHg，,PAPm,为1020(平均12),mmHg。,2024/9/20,23,监测的参数及意义,-,肺动脉嵌压(,PCWP),指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的,PCWP,正常值为5-16,mmHg，,均值为9,mmHg,PCWP,可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标,2024/9/20,24,4,监测的参数及意义,-,心排血量和心脏指数(,CO/CI),CO,是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用,Swan-Ganz,漂浮导管，以温度稀释法测定。,CO,在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。,CI= CO/,体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数,CO,为5-6,L/min，CI,的正常值为2.5-4,L/min/m,2,2024/9/20,25,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,2024/9/20,26,有创动脉压（,IBP,）监测,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8,mmHg,危重病人可高10-30,mmHg。）,穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉,2024/9/20,27,有创动脉压（,IBP,）监测,-,禁忌症,Allens,试验阳性者,局部皮肤感染应选用其他部位,2024/9/20,28,Allens,试验,步骤,1,压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次,2,继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌,3,观察手掌部颜色由白转红的时间,标准：,6,秒,Allens,试验阴性 尺动脉血供良好,7-15,秒,Allens,试验可疑 尺动脉血供延迟,15,秒,Allens,试验阳性 尺动脉血供障碍,2024/9/20,29,优点,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。,可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。,患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。,反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,2024/9/20,30,有创动脉压（,IBP,）监测,-,并发症及防治,血栓形成：,留管时间,20h,；,材料：聚乙烯导管，而,非聚四氟乙烯导管；,冲洗：间歇冲洗，而非,持续冲洗；,管径,：细管径导管；,多次反复穿刺；,Allen,试验异常,感染：,-,置管,3,天,出血或血肿形成：,-,加压止血,2024/9/20,31,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,2024/9/20,32,PiCCO,技术的原理是什么？,脉波指示剂连续心排血量监测（,Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO),PiCCO,技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力监测，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：,a.,经肺热稀释技术,b.,动脉脉搏轮廓分析技术,2024/9/20,33,中心静脉导管,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,动脉热稀释导管,股动脉导管,腋动脉导管,桡动脉导管,大部分血流动力学不稳定的病人都置入了,一根中心静脉导管,-(,血管活性药物通路,),一条动脉通路,-(,监测血压、采血标本,),2024/9/20,34,a.,经肺热稀释,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（,8C,）或室温（,24C,）生理盐水,肺,左心,中心静脉注射,右心,PiCCO,导管,如插在股动脉内,2024/9/20,35,PiCCO,容量参数,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容积,ITBV,血管外肺水,EVLW,通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些,容参数。,ln c (I),注射,At,再循环,MTt,t,e,-1,DSt,c (I),2024/9/20,36,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（,GEDV,）是心脏,4,个腔室内的血容量,2024/9/20,37,胸腔内血容积,胸腔内血容积（,ITBV,）是心脏,4,个腔室的容积,+,肺血管内的血液容量。,2024/9/20,38,血管外肺水,血管外肺水（,EVLW,）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,2024/9/20,39,动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。,通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（,SV,）。,2024/9/20,40,PiCCO,参数测定,PiCCO,可连续监测下列参数：,-,每次心脏搏动的心输出量,(PCCO),及指数,(PCCI),-,动脉压,(ABP),-,心率,(HR),-,每搏量,(SV),及指数,(SVI),-,每搏量变化,(SVV),-,外周血管阻力,(SVR),及指数,(SVRI),PiCCO,可利用热稀释法测定以下参数：,-,心输出量,(CO),及指数,(CI),-,胸腔内血容量,(ITBV),及指数,(ITBI),-,全心舒张末期容量,(GEDV),及指数,(GEDI),-,血管外肺水,(EVLW),及指数,(ELWI),-,心功能指数,(CFI),-,全心射血分数,(GEF),-,肺血管通透性指数,(PVPI),2024/9/20,41,PiCCO,技术的优势,使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立一中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如,CCO,、,SV,、,SVV,、,CO,、,ITBV,、,EVLW,等同时精确反映肺水肿的情况和病人循环功能情况,将单次心排血量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，方便临床对血流动力学的判断,ITBV,比,CVP,、,PAWP,、,RVEDP,更接近心脏前负荷，并显示出更好的准确性；,EVLE,比,PAWP,在监测肺水肿的发生和程度方面更为准确合理,成人和小儿均可采用，使用方便，持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了病人的住院时间与花费,PiCCO,操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤和危险,2024/9/20,42,谢谢聆听,