吸入性肺炎诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,科研,指南,教育,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,吸入性肺炎,Aspiration Pneumonia,内容,1,、吸入性肺炎的定义,2,、吸入性肺炎的流行病学,3,、危险因素,4,、分类,5,、吸入性肺炎的治疗要点,6,、吸入性肺炎的预防,定义,指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。,定义,指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程,老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸,正常人在睡眠中有,45,的可能发生误吸,有意识障碍的患者在睡眠中有,70,的可能发生误吸,膈肌,气管,主动脉弓,胃,食管,环咽肌,(,上食道括约肌,),下咽括约肌,气管、食道和胃,吸入性肺炎,(AP),的流行病学,15%,到,23%,的,CAP,是,AP,病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近,1/3,是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因,老年人发病率高,敬老院中,AP,比例高,值得引起老龄化社会的关注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,危险因素,吞咽困难,咳嗽反射减弱,胃食管反流,口腔定植菌的负荷量大,机体防御机制低下,气管插管拔出后,上气道塌陷,危险因素,吞咽困难,10,的,50,岁以上的人主诉吞咽困难,老年人口咽,/,食管功能紊乱,口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降,舌头对实物团块的控制作用减弱,上食管括约肌（,UOS,）压力减弱,咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加,吞咽起始的感觉阈值增加,吞咽后远端食管同步收缩显著增多,引起吞咽困难最常见的原因是中风,危险因素,咳嗽反射减弱,咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降,有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱,枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组,1,1.,Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al.,Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.,危险因素,口咽定植菌的负荷量大,唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要,抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因,口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性,严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（,G-,杆菌、金葡菌、酵母菌等）,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌,(,包括金葡菌,),微球菌属,奈瑟球菌属,卡他莫拉菌,嗜血杆菌属,乳酸杆菌属,棒状杆菌属,专性厌氧菌,念珠菌属,蝶窦,咽鼓管口,下鼻甲,扁桃体,会厌软骨,环状软骨,咽鼓管园枕,软腭,/,悬雍垂,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,危险因素,机体防御机制下降,随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和,CD3,+,T,细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降,老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难,中风后吸入性肺炎,肺纤维化的硬皮病患者,64,岁男性患者,蜂房,食管扩张,外因性类脂质肺炎,Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19,误吸,(Aspiration),和吸入性肺炎,(AP),误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道,吸入性,(,化学性,),肺炎,吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤,吸入性,(,感染性,),肺炎,吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染,其他吸入综合症,肺脓肿,外源性类脂性肺炎,慢性间质纤维化,偶发分枝杆菌,(,M.fortuitum),肺炎,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸入性肺炎当前的误区,“,不知道吸入性肺炎很常见,”,不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎,倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的,无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱,误解必须目睹误吸才能建立诊断,后,4,条引自,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,疑有吞咽困难的临床征象,Marik,PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336,分泌物控制困难,流涎或食物从口中淌下,吞咽起始延迟,吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳,吞咽后嗓音湿润,执行吞咽动作后甲状软骨,/,咽部提升水平减少或不提升,一口食物需多次吞咽,食物或液体从鼻中泄漏,口腔隐藏食物,进食频率缓慢或非常快,吃完饭的时间显著延长,吞咽时头颈部姿势异常,吞咽疼痛,口腔,/,咽喉感觉减弱,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,病原菌比例,(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,厌氧菌在,VAP,和,AP,中的作用,无作用论,1,标本保护刷,(PSB),取样,143,例,仅,1,例小韦荣氏球菌,(+),有作用论,2,标本保护刷,(PSB),取样,130,例,23%,厌氧或厌氧,+,需氧菌,77%,需氧菌,产黑色普雷沃菌,(36%),具核梭杆菌,(17%),和小韦荣氏球菌,(12%).,1. Marik PE,Careau P. Chest,1999, 178-83,2. Dore P, et al.Am J Respir Crit Care Med, 1996,153-1292-8,抗生素对,550,株临床厌氧菌的体外敏感性,克林霉素,亚胺培南,莫西沙星,甲硝唑,哌拉西林,/,他唑巴坦,放线菌属,90,100,100,40,100,吉氏拟杆菌,80,100,100,100,85,脆弱拟杆菌,84.6,95.3,96.9,100,93.8,卵形拟杆菌,80,100,93.3,100,100,多形拟杆菌,77.5,100,95,100,85,单形拟杆菌,45,95,90,100,85,普通拟杆菌,76.6,100,93.3,100,83.3,产气荚膜梭状芽孢杆菌,85.7,100,100,100,100,梭状芽胞杆菌,78.3,94.8,100,100,89.1,梭形杆菌属,70,100,80,100,90,消化链球菌属,90,100,100,100,100,普雷沃菌属,100,100,100,100,100,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素对,350,株临床兼性厌氧菌的体外敏感性,环丙沙星,莫西沙星,加替沙星,左旋氧氟沙星,哌拉西林,/,他唑巴坦,屎肠球菌,35,40,30,25,30,粪肠球菌,70,90,80,65,90,弗劳地枸橼酸杆菌,90,90,90,100,80,产气肠杆菌,90,100,100,100,80,阴沟肠杆菌,100,100,100,100,70,大肠杆菌,100,100,100,100,90,催产克雷白杆菌,100,100,100,100,90,肺炎克雷伯杆菌,100,100,100,100,90,摩根,(,氏,),菌,100,100,90,100,100,奇异变形杆菌,100,100,100,100,90,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,化学性吸入性肺炎的诊断要点,（,Aspiration Pneumonitis,）,有较明显误吸病史,如进餐时、饱餐后误吸，常有恶心、呕吐症状,咳的痰中常有胃内容,呼吸困难严重,胸片中常有气道的浸润影,BALF,有异物,抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好,吸入性,(,化学性,),肺炎的治疗,肺灌洗,:,全肺灌洗或肺段灌洗,无创呼吸机的使用,吸入性,(,化学性,),肺炎的治疗,皮质激素,可减轻肺侵润,但延长住院时间,易于并发革兰阴性菌感染,不推荐用,感染性吸入性肺炎的诊断要点,（,Aspiration Pneumonia,）,多老年人、中风病史,发热、咳嗽、咳脓痰,胸片示弥漫性小结节阴影,BALF,无异物,抗感染治疗有效,吸入性,(,感染性,),肺炎的治疗,青霉素和克林霉素不适于治疗,AP,建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西林等广谱抗生素,Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84,AP,的预防,短期管饲,口腔清洁,体位,3045,度卧位,药物治疗,增加咳嗽和吞咽的感觉：,ACEI,抑制,P,物质降解,避免镇静剂,预防接种,肺炎球菌多糖疫苗：泛福舒,灭活流感疫苗,体位引流,护理人员将患者床头摇高,30,45,，床头垫软枕，且半卧位及卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。,翻身拍背,每,2,小时翻身,1,次，每日拍背,3,4,次。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤。,拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士左扶住肩膀，右手掌届曲成杯状，手腕微屈呈,150,角，由外向内，由下向上。有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁，不用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次,35,分钟。,防呛咳护理,进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能明显改善后，逐渐改为进食普通食物和流质食物。,摄食的体位：可以坐者抬高床头至,90,，保持患者躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，抬高床尾,30,45,，防止患者进食时身体下滑。不能坐者一般采取躯体仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，餐后,2h,内患者应保持半卧位,(,头抬高,30 ).,鼻饲护理,鼻饲前：先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内潴留及导管堵塞；将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后l2小时内尽量不进行吸痰操作，以免吸痰时引起呛咳，使胃内食物反流到肺；若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。,鼻饲中：抬高床头3045,鼻饲后：保持该体位3060分钟再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流,吸痰,先吸气管内痰，再吸取口腔或鼻腔分泌物。,每次吸痰不超过,10s,，连续不超过,2,次,清洁空气,老年人长期卧床，大小便失禁。,一般自然通风,2-3,次,/,日，,20-30,分,/,次。,每天用消毒液擦地,2,次。,冬季限制人员出入。,口咽部护理,口腔是消化道和呼吸道共同口处，口咽部细菌易移行至呼吸道导致肺炎。,漱口液一般用生理盐水，也可用苏打水。,小结,老年人误吸发生率高,CAP,中吸入占,15%-23%,应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎,吸入性感染性肺炎常为混合性感染（,G+,球菌、,G-,杆菌和厌氧菌等）,吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌,肺灌洗是治疗化学性吸入性肺炎的重要手段,口腔清洁和保持一定的体位是预防,AP,的重要方法,