心脏骤停的抢救策略

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏骤停的抢救策略,广西壮族自治区人民医院心内科,覃绍明,成人,CPR,简化流程要点,CPR,新的用药方案,大多数心脏骤停患者,院外,未得到任何旁观者的急救,-,心肺复苏,救？,怎么救？,无人施救的原因,多方面,其中,A-B-C,程序可能是较大障碍,中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任于学忠教授说,：“,如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏,”。,10,月,27 10,版,CPR,摘要中国研讨会,2010,达拉斯共识,国际复苏联合会,(ILCOR),和美国心脏学会（,AHA,）共同举办：,2010,年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会,（,2010,年,2,月,1,日,6,日）,对,2005,年到,2010,年,5,年间,研究实践作一科学总结,2010,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,从,“,A-B-C,”,到,“,C-A-B,”,2010 CPR,指南的最新进展,是对成人和儿科患者（除外新生儿）基础生命支持（,BLS,）的顺序从,“,A-B-C”,到,“,C-A-B”,A-,开放气道,B-,人工通气,C-,胸外按压,原 因,CA,患者存活率最高的是：,a.,有目击者,b.,初始心律是,VF,或无脉性,VT,CPR,关键的初始是,胸外按压和早期除颤,。,在,A-B-C,顺序中，由于开放气道人工呼吸、寻找防护设备过程中，会延迟胸外按压,改为,C-A-B,顺序对那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。,成人基本生命支持简化流程,基础生命支持,(BLS,）,BLS,是挽救,CA,患者生命的基础。,成人,BLS,包括,:,快速识别突发的,CA,激活急救反应系统,早期高质量,CPR,尽早电除颤,2010,年指南的,关键变化,简化了,BLS,流程，,删除了“看、听和感觉”程序,。强调对无意识、无呼吸或异常呼吸（如喘息样呼吸）的成人患者快速启动急救反应系统，即刻胸外按压。,鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的,CPR,，并接受调度员的电话指导。,给予人工呼吸前，,先进行胸外按压,(C-A-B,而不是,A-B-C),立即,30,次胸外按压，而不是,2,次通气。,确保实施高质量,CPR,。正确胸外按压频率和深度（至少,5cm,），保证胸廓每次按压后完全回弹，尽可能减少按压中断、避免过度通气。,按压幅度的变动,对于成人,CA,按压深度欧洲复苏协会（,ERC,）,/AHA,推荐,4-5cm/1.5-2,英寸（,2005,年,），增加按压深度,与增加除颤成功率是相一致的,CT,研究表明按压深度,5cm/2,英寸几乎等于胸廓前后径的,20%,，在儿童按压深度,4cm/1.5,英寸（胸腔前后径,1/3,）,按压幅度的变动,对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。,新指南在成人推荐按压幅度至少为,5cm/2,英寸，,在小儿为,4cm/1.5,英寸。,按压幅度和除颤成功率,Shock Success, Percent,Compression Depth, Inches,n=10,n=5,n=14,n,=13,P=0.02,Edelson et. al,关于按压的频率,增加胸部按压频率可提高生存率，因此新指南推荐胸部按压,速率至少,100,次,/,分,，要极少中断。,实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复、神经完好的决定因素,2010,指南继续强调的重点,早期识别成人,CA,关键是,评估病人的反应及异常的呼吸。,CA,患者开始可能有喘息样呼吸和癫痫样发作,有效的胸外按压尽量不中断，直至,ROSC,检查脉搏不再重要,时间不应超过,10,秒,电 除 颤,早期除颤是提高,CA,存活率的关键,提高,CA,患者的存活率，,至关重要的是：激活,EMS,系统，实施,CPR,和电除颤,对,VF,给予,1,次电除颤的方案没有改变。,证据表明即使是非常短暂的,CPR,中断也是有害的,-,给予电除颤后必须立即重新开始,CPR.,先给予电击与先进行心肺复苏,没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。,如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。,进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤成功率。,从心室颤动到给予电击的时间不应超过,3,分钟,1,次电击方案与,3,次电击程序,动物研究数据及人体研究证明,1,次电击的心肺复苏技术能够提高存活率,建议：,单次电击之后立即进行心肺复苏而不是连续电击除颤,高级生命支持流程,2010,年,CPR,指南新的用药方案,1,）,阿托品,不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停止,时常规性地使用,并已将其从高级 生命支持的心脏骤停流程 中去掉。,2010,年,CPR,指南新的用药方案,2,）,腺苷,在未分化的稳定型、规则的、单型性、,宽,QRS,波群心动过速的早期处理中，建议使用，因为它对于治疗和诊断都有帮助。,必须注意：,腺苷不得用于非规则宽,QRS,波群,心动过速，因为它会导致心律变成室颤,2010,年,CPR,指南新的用药方案,3,）,钙剂,如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复 苏常规性地给予钙剂。,对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。,高级心肺复苏,对药物应用的定位,在心脏骤停中，基础心肺复苏（,CPR,）和早除颤是,第一位重要的,用药是,第二位重要,的，要尽量减少对,CPR,的干扰,药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持,CPR,和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管,心肺复苏中药物应用时机,没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次,CPR,循环和除颤,目前流程中的建议是专家共识,:,经过,1-2,次除颤和,CPR,后，,VF/VT,持续存在可考虑肾上腺素及,/,或加压素,经过,2-3,次除颤和,CPR,以及血管活性药后仍为,VF/,无脉,VT,应考虑抗心律失常药物应用,抗心律失常药物使用方法的变化,药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用,药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。,采用,CPR,核实心律,CPR (,用药，除颤器充电）,放电的顺序,(,需要时可重复,),其,目的,是尽量减少胸外按压中断,抗心律失常药,-,在心脏骤停的应用,没有证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加存活出院,胺碘酮与安慰剂、利多卡因比较可增加短期入院存活,有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果,复苏时,VT/VF,的药物选择,首选胺碘酮,利多卡因也可使用（未确定类）,若为扭转性室速，考虑使用镁剂,对于胺碘酮对,VF,复苏的中,-,应用方法的新见解,地位：,2010,国际,CPR,指南抗心律失常一线用药。,副作用,：,低血压和心动过缓。,指南对其应用未作明确规定，但在室颤这样危急的情况下，常规稀释或缓慢静推以减少血压降低的副作用显然是极为不适合。,利多卡因在心肺复苏中应用,研究显示：对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速，利多卡因较其他抗心律失常药疗效相对,不好,在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，,易出现心脏停搏,关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用,但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,利多卡因应该作为次选药,(,未确定类,).,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,诊断流程,第一步,：评价血流动力学状态,不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律,第二步,：血流动力学稳定,12,导联心电图,室性心动过速,室上性心动过速伴差传,旁路参予的心动过速,第三步,：心动过速是否规则,规则：室速，室上速伴差传,不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷,有症状的单形宽,QRS,心动过速，可以考虑同步电复律,也可用,抗心律失常药,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（,IIa),首剂,150mg,，,10,分钟,需要时可以重复,每日最大,2.2g,也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应,鉴别,有无,QT,延长,伴,QT,延长者为扭转性室速,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室速,QT=400ms,Tdp,持续发作,多形性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮（,b,）、利多卡因（,b,）等,注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,多形性室速,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性,QT,延长：,有诱发因素,部分也与基因表达有关：,hERG,基因表达的抑制,获得性长,QT,综合征的原因,心源性,心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温,代谢性,电解质紊乱（ 低钾血症,低镁血症,低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,药源性长,QT,：,可引起长,QT,的药物,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔,l,多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔,l Israpidine,尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,药源性长,QT,：,可引起长,QT,的药物,利尿药,吲达帕胺 莫西普利,l/HCTZ,激素,善得定,Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静,/,催眠药,水合氯醛,获得性长,QT,引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起,QT,药物：病史，医嘱,穷追不舍,静脉补镁：,2,克,/100-250ml,液体静注，以后可持续静滴,静脉补钾,，最好补到,心动过缓者可用临时起搏器,(,起搏频率超过,90,次,/,分）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等药物属于禁忌,必要时电复律,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg/,次,速度,快速,缓慢（,10,分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,总 结,一,、,心血管急救成人链环节,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早进行心肺复苏，着重胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,二、,基础生命支持程序从,A-B-C,更改为,C-A-B,三、,强调高质量心肺复苏,（足够的速率和幅度进行按压，保证每次,按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）,四、胺碘酮在心肺复苏及室性心律失常中为一线首选抗心律失常药,（扭转性室速除外）；利多卡因在心肺复苏中作为次选药（未确定类）,