VTE诊断治疗及预防

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,VTE诊断治疗及预防,名词与定义,肺栓塞（,pulmonary embolism,，,PE,）,肺血栓栓塞症,（,pumonary thromboembolism,，,PTE,）,肺梗死（,pulmonary infarction,，,PI,）,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,静脉血栓栓塞症,（,venous thromboembolism,，,VTE,）,肺栓塞流行病学特点,高发病率,高病死率,“,多发而少见,”,根源 高漏诊率 高误诊率,后果严重,及时准确诊断 规范治疗至关重要,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素,（,1,）血液淤滞,（,2,）血液高凝,（,3,）血管内皮损伤,病理与病理生理,PTE,的栓子来源,下腔静脉径路,86%,源于腘静脉至髂静脉,DVT,最常见（,50-90%,）,上腔静脉径路,2.79%,右心室,3.15%,多径路,8%,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状,非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （,84%,90%,）,劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等,以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别,胸痛（,40%-70%,）,胸膜炎性胸痛,心绞痛样胸痛,晕厥（,11%-20%,）,可为首发症状。,急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。,咯血（,11%-30%,）,休克,-,肘静脉压监测的重要性,烦躁不安、惊恐,其他，,深静脉血栓表现等,症状,体征,呼吸,/,肺部体征,呼吸频率增加,紫绀,细湿罗音， 哮鸣音,胸膜炎,/,胸水的体征,胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间,血性胸水时提示肺梗塞,肺野血管杂音,肺实变,/,肺不张征,DVT,是,PTE,的提示标志,(marker),1/2,到,2/3,的,DVT,无症状,水肿,双下肢非对称性水肿,DVT,堵塞部位,腘静脉：小腿肿胀,髂外或髂总静脉：全下肢肿胀,急性期患肢疼痛或压痛,慢性期皮肤色素沉着、溃烂,50%,以上的下肢,DVT,患者物理检查正常,DVT的症状与体征,PTE,的临床分型,大面积,PTE,：临床表现休克或低血压,标准：,ABPS90mmHg,或下降幅度40,mmHg,，,持续15,min,以上,除外其它引起血压下降的因素,非大面积,PTE,次大面积,PTE,：,有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,PTE,的常规筛查方法,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,血浆,D -,二聚体（,D-dimer,）,临床基本检查手段,短时间内完成并得到结果,初步疑诊,PTE,或排除其他疾病,心电图,S,Q,T,征,V,1-2,T,波改变和,ST,段异常,肺型,P,波,完全或不完全性右束支传导阻滞,注意动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与病情相结合进行分析,肺栓塞的,S,Q,T,征,急性,PTE,患者的心电图,RBBB,胸前导联,T,波倒置,血浆,D-,二聚体,定义：,交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物,检测意义：纤溶成分激活的分子标志物,临床评价：,对诊断,DVT,和,PE,非常敏感但不特异,浓度升高不能区别血栓来源,诊断价值取决于所用检测方法,D-,二聚体,血浆,D-,二聚体的应用,D-Dimer,的排除诊断价值,DD,在临床应用中的注意事项,DD,阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段,注意除外引起,DD,升高的情况,生理性因素：妊娠、口服避孕药物,疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病,DD,检测方法的选择：,原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法,急诊：快速简便，定性,治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量,每一家医院都应该提供本医院,D-,二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。,对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达,80,90%,。,主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。,栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低,右心室和（或）右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣反流速度增快,下腔静脉扩张,螺旋,CT,、电子束,CT,敏感性,70-100%,，特异性,76-100%,可显示肺血管和栓子,对段以下,PE,检出率低,（,1,）,直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；,“,轨道征,”,即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。,（,2,）间接征象：,“,马赛克,”,征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,DVT,的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端,DVT,，敏感性,95%,，特异性,98%,下肢静脉造影：,DVT,诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。,CTV MRI,核素静脉造影,影像学诊断策略,下肢超声检查可以作为确诊,DVT,的手段,CTPA,可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段,大面积,PTE:1,小时之内完成,非大面积,PTE:24,小时之内完成,CTPA,或,UCG,能准确诊断大面积次大面积,PTE,高质量,CTPA,检查阴性不需要进一步检查或治疗,肺核素显像正常，能可靠排除,PTE,根据临床情况疑诊,PTE,存在危险因素，特别是并存多个危险因素,有临床症状、体征,不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛,行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查,尽快常规行,D,二聚体检测（,ELISA,法）,超声心动图检查,+,下肢静脉超声检查,迅速得到结果并可在床旁进行,提示诊断和排除其他疾病,寻找,PTE,的成因和危险因素,成因,超声检查、核素或,X,线静脉造影、,CTV,、,MRV,等,积极明确是否并存,DVT,VTE,危险因素,进行临床评估并安排相关检查,尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施,危险因素包括原发性和继发性两类,关于,PTE,诊断的“灰区”,何为,PTE,诊断的“灰区”,(gray zone),-,临床高度怀疑,-,缺乏确诊依据,处理原则,-,“,宁信其有，勿信其无”,-,没有禁忌证，就是抗凝的适应证,急性,PTE,的治疗,一般处理,呼吸循环支持治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,介入治疗,手术治疗,治疗方法选择的主要决定因素,血流动力学状态,基础疾病,原心肺功能状态,年龄,并发症和合并症,每种疗法本身的适应证和禁忌证等,治疗方案高度个体化,急性,PTE,的,治疗,一般处理,监测，,绝对卧床,，通便，,对症，抗感染,呼吸循环支持治疗,吸氧,呼吸支持,无创；,勿做气管切开,血管活性药物：,多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺,液体负荷疗法,抗栓药物的作用机制,抗凝剂,:,防止血栓形成和延伸,抗血小板药物,:,干扰血小板的活化,溶栓药物,:,溶解已形成的血栓,抗凝治疗的目的,阻止已形成血栓的延伸,阻止新血栓的形成,通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解,抗凝治疗的意义,改善消除,PTE,症状,降低急性,PTE,病死率,降低,PTE,复发率,减少严重出血并发症,降低医疗费用,临床常用抗凝药,普通肝素,低分子肝素,维生素,K,拮抗剂,新型抗凝剂,水蛭素,Xa,因子拮抗剂,直接凝血酶抑制剂,抗凝治疗适应证,不伴血流动力学障碍的非大面积急性,PTE,非危重型,DVT,临床高度怀疑,PTE,肺栓塞溶栓后的序贯治疗,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血,凝血机制障碍,血小板减少症（,24h),达到治疗范围，停用肝素,* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day,华法林：剂量和监测,开始,起始每日,5 mg,*,对病人进行宣教,稳定期,滴定到适当的,INR,经常监测,INR (,每日，然后每周,),必要时调节华法林剂量,定期监测,INR (,每,14,周,),并调节剂量,华法林治疗的相对禁忌症,妊娠,治疗的出血风险高于临床受益的情况,不能控制的饮酒或药物滥用,无人监督的痴呆或精神病,华法林过量的征象,任何不正常的出血,:,便或尿中带血,经血过多,皮肤瘀斑或血肿,过度的鼻出血,/,牙龈出血,从浅表的损伤处持续渗血,从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血,高,INR,值病人的管理,/,出血少或无出血,临床情况,INR ,治疗范围，但,5.0,但,，无临床出血征象,高,INR,值病人的管理,/,严重出血,临床情况,，无临床出血征象,威胁生命的出血或严重的华法林超量,在大剂量,vitaminK,1,使用后需要继续使用华法林治疗,指导,Vit K,1,(35 mg,口服,),；密切监测,INR,；如果,INR,在,2424 h,还没有明显降低，重复使用,vit,K,1,，剂量如前,严重出血或华法林明显过量,(,如,INR 20.0),，需要非常迅速逆转抗凝作用：,Vita K,1,(10 mg,缓慢静脉注射,),依据情况的紧急程度，,输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射,vitK,1,q12h,凝血酶原复合体浓缩物，及,vitK,1,(10 mg,缓慢静脉注射,),；依据,INR,结果，必要时重复使用,肝素，直到,vitaminK,1,的作用解除,INR,与疗效,/,安全性之间的关系,低强度治疗,:,INR,低于,2.0*,时疗效明显降低,INR,低于,时无效,高强度治疗,:,INR,超过,4,时安全性无保障,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致,PTE,，,VKA,抗凝治疗,3,个月,特发性,PTE,，,VKA,治疗至少,3,个月，,3,个月后，评估所有患者长期治疗的风险,-,受益比,无明确危险因素的初发,PTE,，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗,复发的没有明确危险因素的,VTE,患者，推荐长期抗凝治疗,抗凝治疗的疗程,合并恶性肿瘤的,PTE,患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予,36,月,LMWH,治疗,特发性,PTE,，如不希望频繁监测,INR,，在最初,3m,常规强度抗凝治疗（）后，低强度抗凝治疗（,INR1.51.9),同时减少监测，但不能停止抗凝治疗,影响抗凝治疗的因素,许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查,INR,广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素,K,的吸收，从而影响到凝血功能,影响华法林作用的药物,加强作用,乙胺碘呋酮 奎尼丁,广谱抗生素 苯妥英钠,洛法他汀 水杨酸,流感疫苗 保泰松,别嘌呤醇 氯贝特,水合氯醛 甲硝唑,奥美拉唑 甲状腺素,扑热息痛 西咪替丁,抑制作用,巴比妥类 利福平,口服避孕药 曲唑酮,萘夫西林 消胆胺,硫糖铝 利眠宁,肾上腺皮质激素,影响华法林作用的疾病,加强作用,甲状腺功能亢进,老年,充血性心力衰竭 肝病,维生素,K,缺乏 发热,胆道疾病 吸收不良,恶性肿瘤 营养不良,抑制作用,维生素,K,摄入过多,遗传性华法林耐药,甲状腺功能减低,肾病综合征,PTE,的溶栓治疗,溶栓治疗目的,度过危急期，减少病死率,迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,改善体循环血流动力学,改善机体氧合,溶栓治疗的适应证,大面积,PTE,次大面积,PTE,，无禁忌证可以进行溶栓,血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗宜高度个体化,溶栓的时间窗一般定为,14,天以内,鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定,溶栓应尽可能在,PTE,确诊的前提下慎重进行,对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓治疗的原则,溶栓治疗的绝对禁忌症,活动性内出血,近期,(2,个月内,),自发性颅内出血,对于危及生命的,PTE,，,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗的相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检,不能以压迫止血部位的血管穿刺,二个月内的缺血性中风,10,天内的胃肠道出血,15,天内的严重创伤,1,个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗的相对禁忌证,难于控制的重度高血压,（,S180mmHg,，,D110mmHg,）,近期曾行心肺复苏,血小板计数低于,10010,9,/L,妊娠,细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,糖尿病出血性视网膜病变等,常用溶栓药物,尿激酶（,UK,）,链激酶（,SK,）,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）,其他,我国,指南,(,草案,),溶栓方案,UK,1,2hr,溶栓方案：负荷量,4400 IU/kg,，静注,10,分钟，后以,2200 IU/kg/h,持续静滴,12h,2hr,溶栓方案：,20000 IU/kg,量持续静滴,2h,SK,负荷量,250000 IU,，静注,30,分钟，随后以,100000 IU/h,持续静滴,24,小时。,rtPA 50-l00mg,持续静脉滴注,2,小时,ESC,指南中推荐的溶栓治疗方案,链激酶,25,万,IU,静推,30min,，,10,万,IU/h,静点,12,24h,150,万,IU,静点,2h,尿激酶,4400IU/kg,静推,10min,，,4400IU/kg/h,静点,12,24h,300,万,IU,静点,2h,rt-PA,100mg,静点,2h,ESC Guidelines 2008,指南中推荐的溶栓治疗指征,对所有,PTE,患者，应进行快速的危险分层,明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗,由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施,某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓,溶栓治疗取决于,PTE,严重程度、预后及出血风险评估,大部分患者，不推荐溶栓治疗,主要指标,临床指标：,休克、低血压,右心功能不全指标：,超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、,PAPS,升高；,CT,提示：右室扩大（右室内径,:,左室内径）,血液学指标：,BNP,增高,心肌损伤指标：,肌钙蛋白水平增高,Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582,Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513,Giannitsis E, Circulation 2005; 112:15201521,cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305,Becattini C, Circulation 2007; 116:427433,如何进行危险分层,Circulation.,2011;123,AHA,肺栓塞危险分层,持续低血压,SBP90mmHg,，至少,15,分钟或需要缩血管药物维持,无脉,持续心动过缓,心率,40bpm,伴休克症状和体征,大面积肺栓塞,无体循环低血压,(SBP90mmHg),右心室功能障碍或心肌坏死,次大面积肺栓塞,不符合大面积或次大面积的诊断标准,低危肺栓塞,溶栓注意事项,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素,对以,rtPA,溶栓时是否需停用肝素无特殊要求,注意监测,PT,和,/,或,APTT,动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效,溶栓治疗后的抗凝治疗,溶栓完成后应测,APTT,值，如,对照值倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）,如仍大于倍，则每,2,4,小时测一次,APTT,， 达到治疗范围再开始使用肝素,使,APTT,维持在对照值的倍,判断溶栓疗效的主要指标,症状（呼吸困难）好转,血流动力学（心率，血压，脉压）好转,机体氧合（动脉血气分析）改善,溶栓治疗并发症,出血：平均为,5%,7%,致死性出血约为,1%,颅内出血，为,1.2%,，约半数死亡,腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克,肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿,发热、过敏反应,复栓,DVT,脱落,特殊情况的溶栓治疗,深静脉血栓形成,(DVT),PTE,二次溶栓问题,咯血患者的溶栓治疗,症状性,PTE,溶栓问题,妊娠并发急性,PTE,的溶栓治疗,介入治疗适应证,肺动脉主干或主要分支大面积,PTE,并存在：,溶栓和抗凝治疗禁忌,经溶栓或积极的内科治疗无效,缺乏手术条件,介入治疗方法,导管吸栓碎栓术,抽吸式取栓导管,手动搅拌式碎栓导管,机械旋转式碎栓导管,肺动脉内激光碎栓术,肺动脉内支架安置术,腔静脉滤网安置术,腔静脉滤网安置术,目的：阻止脱落的血栓上行，防止,PE,发生。,指征,待做进一步评价,近端,DVT,而抗凝禁忌或有出血并发症,充分抗凝后仍反复发生,PTE,近端高危血栓溶栓治疗前,伴有肺动脉高压的慢性反复性,PTE,行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,注意：放置滤器预防,PE,的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续,DVT,倾向，不是放置滤网的适应症。,