PCI术后运动康复治疗

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N Engl J Med. 2007;356:1503-16,CVD disease mortality trends for males and females,(,United States: 1979-2006).,S,ource: NCHS and NHLBI.,心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超,30%,残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战,血运重建后运动耐量普遍下降,40%,(,中国人群数据,),北医三院进行的研究，,N=326,，急性心梗行,PCI,治疗患者，单支血管病变患者,118,例，多支血管病变完全血运重建患者,112,例，多支血管病变不完全血运重建患者,96,例，心梗后,7-30,天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响,Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:50,5 314,例老年人（,65-92,岁）,随访,20,年（,1986-2008,）,运动耐量是死亡率强预测因子,每升高,1MET,死亡风险下降,12%,运动耐量下降对患者生活的影响,更广泛、更深远,18%,的患者,步行,100,米受限,28%,的患者,爬一层楼受限,38%,的患者,步行,1,千米受限,39,个国家，,15486,位稳定性冠心病患者。通过问卷评估患者的体力活动时间、强度，体力活动受限的原因等,Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 32863293,41%,的患者,活动时感觉肌肉无力,61%,的患者,活动时有疲劳感,PCI,后患者管理，被忽视的,IA,类,PCI,指南推荐,:,运动康复,心脏康复：推荐,I,类,术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者,对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要原因,Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16,韩慧缘,.,中国药物与临床,. 2011;11(3):311-312,运动？,万一心绞痛,怎么办？,万一心梗了呢？,万一支架掉了呢？,近,60%,PCI,术后患者严重缺乏运动,1,约,84%,PCI,术后患者伴焦虑症状，,67%,伴抑郁症状,2,心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环,运动耐量降低,运动减少,心绞痛,症状加重,目 录,本研究统计了美国一个郡的,PCI,患者参加心脏康复比例的变化,1994,到,2008.,Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352,PCI,术后运动康复已经越来越成为趋势,Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352,PCI,术后运动康复患者预后显著优于未康复患者,45 %,总死亡率,31 %,心血管病死亡率,27 %,死亡或心肌梗死,Mayo Clinic : 2 395,患者, 40 %,心脏康复,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Non-CR,CR,运动训练显著改善心绞痛症状,因心绞痛恶化入院治疗患者比例,(%),时间,(,月,),28.8%,17.6%,39%,P0.0001,Yoshimitsu Soga, et al.,Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选,3672,例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组,(n=1592),和对照组,(2080),，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,N=1312,，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，,370,例伴糖尿病，,942,例不伴糖尿病。参加,36,期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,运动耐量,(METs),运动康复训练期数,不合并糖尿病患者,(N=942),合并糖尿病患者,(N=370),支架管腔丢失,PCI,术后,9,个月运动康复改善支架管腔丢失,本研究为随机对照临床试验, 78,名,PCI,急性心梗患者，随机分入,9,个月运动康复和无康复对照组。,运动康复的获益机制,运动搭桥,-,代偿性侧支循环建立,心脏支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在,20,到,350m,之间，长度可以达到,5cm,。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死,长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如,VEGF,、,FGF,等的表达明显增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成,运动康复改善内皮功能,血小板抑制作用,剪切应力,氧气,+L-,精氨酸,单核细胞粘附的抑制作用,一氧化氮,+L-,瓜氨酸,鸟苷酸环化酶,GTP-cGMP,病例报道：支架植入后内皮功能障碍,Maekawa Circulation 2006;113:e850-1,A,：,LAD,植入,3,个药物支架,6,个月后，血管造影显示：血管通畅,B,：冠状动脉内输注乙酰胆碱后造影，显示：支架远端区域完全阻塞,C,：硝酸甘油很快缓解了冠状动脉阻塞,PCI,术后高强度运动,6,月：减轻炎症、改善内皮功能,CRP,FMD,Munk P, Am Heart J,2009;158: 734-41,目 录,什么时候开始心脏康复,?,一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：,开始越早、时间越久,的运动训练对心室重塑的意义越大。,收缩末期容积（,ESV,）,舒张末期容积（,EDV,）,运动,强度,最大摄氧量的50%-80%,或低于无氧阈值,最大心率的60%-80%,或,目标心率,法（不受,受体阻滞剂影响）：,(,Hrmax,-,静息心率,),*,0.60.8 +,静息心率,自我感觉劳累程度,Borg,计分表,如何确定运动强度,I,期：针对住院患者的早期运动，包括,CCU,和普通病房,II,期：,出院后早期,（,2,周,-,数月内）医院内监护下运动，,每次活动持续,小时,III,期,-,终生：居家或社区康复，无人监督或远程监护下进行,PCI,术后康复分期,时间窗：,依病情个体化，一旦脱离危险期即开始,稳定患者：术后,24h,内,不稳定患者：卧床时间宜延长，可,37,天待病情稳定后进行,I,期康复,PCI术后,患者康复程序,过去,8h,内没有新发或再发胸痛,无明显心力衰竭失代偿征兆,过去,8h,内没有新发心律失常或心电图改变,心肌损伤标志物水平没有进一步升高,运动指导适应证：,PCI术后,患者康复程序,I,期康复运动,时间窗,：出院后,1-6,个月,运动训练内容：,每周,3-5,次心电血压监护下的,中等强度,运动,包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等,每次持续,3090min,，共,3,个月左右,推荐运动康复次数为,36,次，不低于,25,次,II,期康复,PCI术后,患者康复程序,冠状动脉植入支架后进行运动康复,是安全的,3132,患者, 5016,支架,患者,6,患者,-,运动小时,),Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27-34,小结,PCI,术后患者中，仍有多数运动耐量下降，有心绞痛症状，残余较高的心血管死亡危险,PCI,术后，运动康复训练可能减少支架内再狭窄、促进内皮化、改善左心室重构、提高患者运动耐量、改善心绞痛症状、降低死亡率,PCI,术后的运动康复训练开始越早、持续越久，获益越大,PCI,术后进行运动康复训练是安全的,谢 谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,