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,此处编辑母版标题单击样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处编辑母版标题单击样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included,China ranked No. 1 in stroke incidence rate among the Asia-Pacific region countries.,According to the 3,rd,National Survey, the cerebrovascular diseases have been the leading cause of death in China.,阵发性房颤,持续性房颤,年中风率,(%),房颤与中风,房颤增加中风危险,4-5,倍,中风是非常最常见和灾难性的后果,房颤是中风的独立危险因素,美国大约,15%,的中风由房颤引起,中风危险随年龄增长,无症状房颤患者中风危险同样存在,即使是节律控制的患者中风风险同样存在,(AFFIRM, RACE,研究,),RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.,Fuster V, et al.,J Am Coll Cardiol,. 2006;48(4):e149-e246.,Kannel WB, et al.,Med Clin North Am,. 2008;92(1):17-42.,Page RL, et al.,Circulation,. 2003;107(8):1141-1145.,Hart RG, et al.,J Am Coll Cardiol,. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al,. Neuroepidemiology,. 2003;22(2):118-123.,低危,中危,高危,10,8,6,4,2,0,我国房颤患者的实际人数可能远超,1000,万,根据单次,ECG,检查发现的房颤,无症状房颤患者的人数是症状性房颤患者的数倍！,无症状房颤的危害与症状性房颤相同！,Wolf et al. 1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P,0.001,卒中发生率（）,疾病,风险率,(,与无疾病个体相比,),房颤,4.8,心衰,4.3,高血压,3.4,冠心病,2.4,房颤,-,中风危险分层,CHADS,2,CHA,2,DS,2,-VASc,危险因素,积分,C,ardiac failure,心力衰竭,1,H,TN,高血压,1,A,ge 75 y,年龄,1,D,iabetes,糖尿病,1,S,troke,中风,2,危险因素,积分,C,ardiac failure,心力衰竭,1,H,TN,高血压,1,A,ge 75 y,年龄,2,D,iabetes,糖尿病,1,S,troke,中风,2,V,asc dz,(MI, PAD, aortic ath),血管病变,1,A,ge 65-74 y,年龄,1,S,ex,c,ategory (female),女性,1,Lip GY, Halperin JL.,Am J Med,. 2010;123(6):484-488.,0,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,20,中风率,%,0,1.3,2.2,3.2,4.0,6.7,9.8,CHA,2,DS,2,-VASc,积分,7,8,9,9.6,15.2,6.7,CHA,2,DS,2,-VASc,积分与年中风率,积分 年中风率,(%),01.9,12.8,24.0,35.9,48.5,512.5,618.2,推荐,CHA2DS2-VASc,评分系统,CHADS2,评分系统（,ACC/AHA/ESC,，,2006,）,：,C,ongestive heart failure/LV dysfunction 1,H,ypertension 1,A,ge 75 1,D,iabetes mellitus 1,S,troke/TIA/thrombo-embolism 2,Vascular disease 1,Age 6574 1,Female Sex 1,2,CHA2DS2-VASc评分系统,（ESC，2010）,推荐,CHA2DS2-VASc,评分系统,在,CHADS2,评分,=0,的患者，,1,年的事件发生率为,1.57%,CHA2DS2-VASc,评分系统可以准确识别真正的卒中低危者：,0.84,%,(,CHA2DS2,-VASc,评分,=0),1.75%(CHA2DS2-VASc,评分,=1),2.69%(CHA2DS2-VASc,评分,=2),3.20%(CHA2DS2-VASc,评分,=3),真正低危患者：,65,岁且为孤立性,AF,（包括女性患者）,ESC 2012,房颤指南,：,除低危者或禁忌者外，,所有患者均需抗凝治疗,推荐,推荐级别,证据水平,所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危,(,如年龄,65,岁及孤立性房颤,),或伴有禁忌症,(,包括男性和女性患者,),I,A,应基于患者的卒中,/,血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策,I,A,非瓣膜性房颤患者推荐采用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分评估卒中风险,I,A,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,ESC AF Guidelines EHJ 2010,新指南中抗栓治疗贯穿房颤治疗的全过程,ESC2012,：,抗血小板药物地位进一步降低,2012,年推荐意见,推荐等级,证据水平,当患者拒绝接受,OAC,治疗时,(,无论是,VKAs,还是,NOACs),，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用,75,100 mg,阿司匹林和,75 mg,氯吡格雷，或仅服用,75,325 mg,阿司匹林,(,疗效较差,),IIa,B,2010,年推荐意见,推荐等级,证据水平,具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：,A/B,OAC,治疗,(,例如,VKA),，或,I,A,阿司匹林,75325mg,，一次,/,日,I,B,European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,ESC 2012,房颤指南,:,阿司匹林应用支持证据有限,有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越多，而抗血小板药物则恰恰相反。,阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱，并且有潜在的危害，其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异，尤其在老年患者。,尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管事件的总体死亡率。,引自,2011,年,8,月欧洲心脏病大会的发言,中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况,3,组患者华法林使用情况：均在,10%,左右,RELY AF Registry,，,China subgroup analysis,中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查,有效统计病例数,9297,例中,8625,例提供了完整的抗血栓治疗记录。,调查显示,有,64.5 %,患者进行了抗血栓治疗,其中普遍采用的是抗血小板方法,占总人群的,57.9 % ,所用药物以,阿司匹林,为主,(90%,以上,),；,长期抗凝治疗者仅,6.6 % ,均用,华法林,治疗；,35.5 %,患者未做任何正规的抗血栓治疗。,戚文航,中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查,中华心血管病杂志，,2003,31(12),913-916,全球不同地区房颤患者,1,年卒中发生率,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,非校正卒中发生率,校正卒中发生率（以年龄，既往卒中,/TIA,，心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正,非校正,全球平均,引自,2012,年,8,月欧洲心脏病大会,RE-LY,房颤,REGISTRY,的结果发布,ESC2012 RELY AF Registry report,2/3,由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如,VKA,进行预防,(INR 2-3),1,对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用,VKA,抗凝治疗,2,一项汇总,29,项试验，,28,044,名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率,1,卒中,死亡,67%,26%,1. Hart RG et al.,Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906,华法林,16,Note,：,其中许多接受,VKA,治疗患者,在卒中事件发生时未治疗或抗凝治疗不足时,华法林有效预防与房颤相关的卒中发生,Odds Ratio,0,5.0,6.0,8.0,INR,1.0,2.0,3.0,4.0,7.0,5.0,15.0,10.0,中风,颅内出血,1.0,Fuster et al.,J Am Coll Cardiol,. 2001;38:1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,-,治疗窗口窄,校正的,OR,与抗凝强度的关系,华法林的优、缺点,有效（当,INR,最佳时）,口服,无肝素诱导血小板减少症风险,给药初始阶段一过性高凝倾向，需合用其他速效抗凝药,需进行抗凝功能监测,起效缓慢,药代学不明确，治疗窗狭窄,与食物和药物相互作用多,个体差异大（基因）,出血并发症,优点,不足,饮食对华法林的影响,土豆,西红柿,胡萝卜,猪肝,豌豆,西兰花,大白菜,菠菜,降低华法林作用的食物,饮食对华法林的影响,芒果,橙子,增加华法林的作用的食物,药物对华法林的影响,使华法林作用增强的药物,抗生素：磺胺类,、甲硝唑、二代或三代头孢、阿奇霉素、环丙沙星、诺氟沙星,解热镇痛抗炎药：对乙酰氨基酚、阿司匹林、水杨酸类、保泰松,抗心律失常药：胺碘酮、普萘洛尔、奎尼丁,其他：奥美拉唑、西咪替丁、别嘌呤醇、左旋甲状腺素、苯乙双胍、氯丙嗪,药物对华法林的影响,使华法林作用减弱药物,维生素,K,、口服避孕药、雌激素、到泻药、卡马西平、利福平、巴比妥类,抗凝治疗的风险,出血的危害及临床表现,出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中,致死性出血的发生率：,0.3-0.6%,严重出血的发生率：,3%,轻微出血的发生率：,9.5%,ACTIVE = AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events.,ACTIVE Investigators.,Lancet.,2006;367:1903-1912. ACTIVE Investigators.,N Engl J Med.,2009;360(20):2066-2078.,房颤,-,抗血小板治疗,-,卒中预防效果,ACTIVE-W:,6706 randomized patients;,trial stopped,6,4,0,2,Outcome/Year (%),Stroke,VascularEvent,MajorBleeding,5,3,1,P,= .0003,P,= .001,P,= .53,Warfarin,Clopidogrel + ASA,ACTIVE-A:,7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years,8,6,4,0,2,Outcome/Year (%),Stroke,VascularEvent,MajorBleeding,7,5,3,1,P,= .01,P,.001,P,.001,ASA,Clopidogrel + ASA,74%,54%,34%,卒中率下降,54%,ACTIVE = AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events.,ACTIVE Investigators.,Lancet.,2006;367:1903-1912. ACTIVE Investigators.,N Engl J Med.,2009;360(20):2066-2078.,房颤,-,抗血小板治疗,-,出血问题,ACTIVE-W:,6706 randomized patients;,trial stopped,6,4,0,2,Outcome/Year (%),Stroke,VascularEvent,MajorBleeding,5,3,1,P,= .0003,P,= .001,P,= .53,Warfarin,Clopidogrel + ASA,ACTIVE-A:,7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years,8,6,4,0,2,Outcome/Year (%),Stroke,VascularEvent,MajorBleeding,7,5,3,1,P,= .01,P,.001,P,.001,ASA,Clopidogrel + ASA,1.3%,2.1%,主要出血增加,38%,消化道出血,不同抗栓药上消化道出血风险,平均年龄=72 岁,HAS-BLED,出血危险积分,ESC AF Guidelines EHJ 2010,字母,临床特征,分值,H,Hypertension,高血压,1,A,Abnormal renal and liver function,肝肾功能异常,1,或,2,S,Stroke,中风,1,B,Bleeding,出血,1,L,Labile INR INR,易变,1,E,Elderly,老年,1,D,Drugs or alcohol,药物或酗酒,1,或,2,(,抗血小板药物、非甾体类抗炎药,),9,ESC 2012,房颤指南对出血风险的推荐意见,推荐,推荐级别,证据水平,抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险,I,A,HAS-BLED3,分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险,IIa,A,HAS-BLED,评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR不稳定等) 以及合并用药(如NSAIDs, ASA等),IIa,B,HAS-BLED,评分并不是抗凝治疗的禁忌症,IIa,B,抗血小板治疗,(,包括阿司匹林单药治疗,),和口服抗凝药的出血风险接近,IIa,B,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,房颤抗凝治疗的困惑?,房颤合并卒中的危险,-,后果严重,（致死、致残）,房颤抗凝治疗的获益,-,获益明显,（死亡率、卒中率）,阿司匹林治疗,-,效果不理想，并不安全,房颤抗凝治疗出血的风险,-,有限,（双抗），,监测,（难度）,中国房颤卒中高危，抗凝率最低？,医生的观念！,-,认识问题、医疗环境,病人的选择！,-,传统文化、医生诱导,推荐意见,推荐类别,证据级别,在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACs,I,B,根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择,NOAC,而非华法林,IIa,A,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,ESC 2012,房颤指南,:,所有新型抗凝药均优先于华法林,Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011,New antithrombotic therapies compared to warfarin,Stroke or systemic embolism,Dabigatran 150 mg b.i.d.,Dabigatran 110 mg b.i.d.,Rivaroxaban 20 mg o.d.,Abixaban 5 mg b.i.d.,0.5,1,2,Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011,New antithrombotic therapies compared to warfarin,All-cause mortality,Dabigatran 150 mg b.i.d.,Dabigatran 110 mg b.i.d.,Rivaroxaban 20 mg o.d.,Abixaban 5 mg b.i.d.,0.5,1,2,New antithrombotic therapies compared to warfarin,Intracranial hemorrhage,Dabigatran 150 mg b.i.d.,Dabigatran 110 mg b.i.d.,Rivaroxaban 20 mg o.d.,Abixaban 5 mg b.i.d.,0.1,Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011,1,2,新型抗凝药物的荟萃分析与华法林相比，,NOAC,降低,CV,死亡风险,11%,Dentali F, et al. Circulation2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410.,纳入,12,项华法林与其他抗凝药物预防卒中的,2,期和,3,期临床研究，包括,3,项达比加群，,4,项利伐沙班，,2,项阿哌沙班和,3,项依度沙班的研究，共计纳入,54875,例患者。新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率,(3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95%CI, 0.82-0.98),，且具有减少大出血的趋势，显著降低颅内出血风险。,房颤抗栓治疗随机试验减少中风风险的比较,Circulation,. 2012;125:159-164,新型抗凝剂存在的问题,新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂，使之缺乏在紧急情况明确有效的措施来逆转其抗凝活性,合并肾功能不全的患者时，需要调整剂量,大部分经肝脏的细胞,色素P450 3A4代谢，或是经P糖蛋白代谢，对有些药物,也会出现相互影响,在房颤的真实世界中，,合并瓣膜病、冠心病,的房颤患者不在少数，对于这些患者，目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据来说明其预防房颤中风和血栓栓塞的有效性和安全性,目前在美国接受新型抗凝剂治疗一年的,费用,据估计大约是,3000,美元，而华法林仅为,50,美元，新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临床应用,华法林,-,廉颇老矣？,1939,年,Karl Paul Link,从变质的草木犀中分离出了一种使牛发生出血性疾病的化合物：双香豆素，,上世纪,50,年代,，苄丙酮香豆素即华法林问世。,半个多世纪以来，华法林已经成为预防心房颤动或人工心脏瓣膜患者发生血栓栓塞的,主要,治疗,药物,。,作为一个具有超过,70,年使用历史的药物，华法林的各种优点和缺点已为人们所,熟悉,。,华法林确实,有效,地减少心房颤动患者发生中风与血栓栓塞等致残、致死并发症。,N Engl J Med 2002;347:969-74.,华法林（,INR2-2.5,）,阿司匹林,75mg,vs,华法林（,INR2.8-4.0),vs,阿司匹林,160mg,华法林与冠心病二级预防,抗凝门诊,(ACC),常规医疗,(RMC),抗凝门诊,(ACC),（药剂师管理）,常规医疗,(RMC),抗凝门诊,(ACC) (,护士管理,),优于,在安全、疗效、抗凝控制方面,优于,在抗凝控制、减少急诊和住院次数、费用方面,房颤患者管理模式,-,旨在优化华法林药效、减少并发症,患者自我测试（PST）,患者在家中采用护理点INR设备自行检测 INR，然后把检测结果提供给医疗专业人员，征求他们对如何调整华法林剂量的特别指导。,患者自我管理（PSM）,除进行INR测试外，患者还要求根据预先确定的INR剂量算法，来调整其华法林用量和测试频率。,已有多项研究评估并证实了相比常规医疗保健或抗凝门诊管理抗凝治疗，PST和PSM护理模式所具备的优点。,患者自我监测、自我管理模式,便携式检测设备,毛细血管全血血样,患者在抗凝治疗中获得主动性,提供了增加检测频率的可能,家中检测,与常规检验科检测相比，,自我监测,/,自我管理,减少血栓栓塞事件、降低死亡率、没有出现大出血增加,把自我监测,/,自我管理纳入临床实践仍然有限，尤其是风险高、经济条件差的人群,优 点,问题,罗氏康固全凝血检测仪,患者自我监测,(PST),或自我管理,(PSM),阿司匹林怎么办？,我国是脑卒中大国,高血压是房颤最主要的病因,房颤患者中近一半合并有高血压,高血压患者预防脑卒中阿司匹林是肯定的,在我国有不少患者不愿意或条件不合适接受华发林,预防房颤患者的脑卒中阿司匹林真的没有地位？,房颤治疗中最大问题：房颤患者的管理,房颤根治技术,等待住院的房颤患者,即便我国医院再增加，亦无法满足目前房颤患者需求。,合理管理房颤，至少需要,.,临床电生理医师,门诊心内科医生,专业训练护士,社区医师,患者及家属,慢病管理团队,房颤抗凝治疗的曙光,新指南，新指证,-,新认识,新的口服抗凝药物,-,更多的选择、更加的方便、更好的效果,华法林的监测,-,更方便、更快捷、易接受,认识和观念的改变,-,行动的改变！结果的改变 ！,小 结,抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一,应根据我国的具体情况推行简单易行风险评估,加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务,华法林仍然为抗凝治疗的主要药物,新型抗凝药使用和加强房颤患者抗凝管理对改善抗凝治疗有着重要意义,谢谢！,
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