心脏病合并肺动脉高压

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先心病,&,肺动脉高压,1,肺高压临床诊断标准,肺动脉压力,SPAP30mmHg,DPAP20mmHg,不足,2,周新生儿除外,正常肺血管阻力,1.5,全肺阻力,SVR,。,肾上腺素,，,激动剂,引起体循环血管收缩，在肺循环方面资料很少特别是在未成熟的器官。可能有较弱的收缩肺血管作用，在预先收缩的肺血管有可能表现为扩血管作用。,去甲肾上腺素,，,激动剂,同肾上腺素,18,血管活性物质及,PH,药物肺血管活性作用：,某种程度上及静息状态血管张力,内源性血管活性物质正常、病理调节,PVR,机制不清楚,肺血流：,肺血管,SVR/PVR,血管活性药物：,低氧和,pH,反应：体、肺血管平滑肌不同,大部分无选择性肺血管扩张作用,一氧化氮：唯一、确切的选择性肺血管扩张作用,19,内皮细胞及,PH,血管活性物质：前列环素、内皮素、,NO,NO,是一种强力的肺血管扩张物质,及新生儿肺血管平滑肌的松弛有关,调节肺循环对低氧和其他缩血管物质缩血管反应,LR,分流,CHD,、,CPB24h,内患者：内皮依赖性肺血管扩张能力减弱,抑制血管平滑肌增生、总蛋白和结缔组织合成,20,神经系统及,PH,交感和副交感双重支配：肺血管肾上腺素能受体和,M,受体,自主神经系统：静息下对,PVR,无作用，气管内吸引等刺激肺血管收缩,肺静脉高压,肺静脉高压可引起反应性肺血管收缩,肺静脉和肺动脉中层肥厚,肺实质疾病,PVR,升高：肺炎、呼吸窘迫综合症、急、慢性肺实质病变,多因素：肺泡低氧、局部缩血管物质、功能残气量减少,21,体外循环及,PH,微血栓学说：,聚集蛋白、血小板、损伤的白细胞、纤维蛋白或脂肪阻塞肺血管,血液滤器：减轻微血管栓塞程度，滤过越彻底肺脏损伤越轻,血液稀释：肺内渗透压改变，血管外水分明显增加，对肺脏造成损伤,肺静脉高压：左心系统未充分引流，肺血管床液体过多引起肺损伤,补体激活：,急性炎症反应：肺内致痉物质如血栓素,A2,、内皮素等释放增加,白细胞活性加强、白细胞脱颗粒和氧自由基释放，白细胞粘附和聚集，血管表面白细胞血栓形成,氧自由基、蛋白水解酶释放，损伤肺血管内皮细胞，肺血管通透性增加和血液漏出,肺缺氧：,正常肺脏由肺动脉和支气管动脉双重供血,CPB,肺动脉供血停止，支气管血液是肺内供血的唯一来源,支气管动脉血流是非持续性、肺内血流分布不均,CPB,肺组织处于高温缺氧状态,鱼精蛋白反应,22,心脏术后,PVR,风险高患者,1-2,天新生儿：生后早期,PVR,不稳定,合并肺静脉高压：合并梗阻,TAPVD,术后,PVR,升高风险,合并,PVR,增高：,合并肺实质疾病：,无明显原因,PVR,：,2,月,VSD,、,PVR=SVR,23,降低,PVR,措施,镇痛和镇静：芬太尼,5-10g/kg/h,机械通气：吸氧，,FiO2,0.6,肺损伤,FRC,正常时,PVR,最小,气管内刺激神经反射,PVR,急剧升高,主肺交通：纯氧膨肺,PVR,剧降致全身灌注不足,设置气管内吸引间隔时间，减少危险,2-4cmHO2 PEEP,PH,：，过度通气、输碱性液体,合适的血球压积：,Hct,由,33%55%,，,PVR36%,足够的冠脉灌注：,冠脉灌注压对右室压急剧升高非常敏感,右室压力高患者，低血压引起右室功能和心排血量降低,ECMO,和心、肺移植,24,静脉用药及,PH,缺点：缺乏选择性，全身低血压,钙通道阻滞剂,急性、可逆性肺血管收缩为主要特征的疾病，大剂量钙通道阻滞剂效果非常好,使用大计量钙通道阻滞剂会导致右心衰竭和死亡,NO,试验筛选适宜大剂量钙通道阻滞剂患者？,前列腺素,抗炎作用：前炎性介质升高和巨嗜细胞激活,改善,PPH,患者存活率、活动量和血流动力学,吸入前列腺素类药物选择性扩张通气良好区域肺血管,25,吸入,NO,控制,PVR,优点：,松弛处于收缩状态的肺血管平滑肌,经肺吸入，,Hb,结合失活，表现出选择性,无全身低血压、改善肺内通气,/,血流比,NO,改善氧合及降低,PVR,间量效关系,PAP,降低,10mmHg,，,PVR,至少降低,20%,缺点：,外源性,NO,有潜在的细胞损伤,二氧化氮和高铁血红蛋白,停吸,NO,后肺动脉压会反弹,长期吸入的毒性问题,较高的无反应性,26,PH,临床重点,诊断：,安全、可靠、敏感、创伤小或无创,及病理相关性好,治疗：,选择性肺血管扩张,无体循环作用,毒副作用小,停药不反弹,27,PVR,过低,问题：,大量,LR,，重要脏器灌注不足,导管依赖型心脏缺损新生儿（左心梗阻性缺损）、,PGE,治疗,舒张期血流进入肺循环，冠脉血流灌注压降低,治疗：,无肺实质疾病,FiO,2,维持在,0.21,pH,维持在左右,增加,PEEP,？,FiO,2,降到肺血管剧烈收缩 ，监测,SaO,2,和,FiO,2,肺血多全身高血压，如硝普钠降低血压，,PVR,较低，,SVR,高,28,