儿科雾化吸入疗法的专家共识

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,儿童常见呼吸道疾病雾化吸入,治疗专家共识,内 容,2.,临床常用雾化吸入药物,1.,前言,4.,雾化吸入方式,3.,常用雾化吸入方案及剂量推荐,5.,雾化吸入治疗的注意事项,6.,药物配伍注意事项,一、前言,目前关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍的信息非常有限。近期美国发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式，为临床提供了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种参考信息。,在该指南基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，国内儿科呼吸专业的专家们制定了儿童雾化吸入治疗共识，根据不同疾病提出了雾化治疗推荐方案，供临床医师参考。,二、临床常用雾化吸入药物,目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为,2-,受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂及其他,。,（一）糖皮质激素,吸入型糖皮质激素,(ICS),是强效的气道局部抗炎药物,目前布地奈德混悬液是唯一,FDA,批准的可用于,4,岁以下儿童的雾化吸入激素。,由于输送装置的特点、药物颗粒的大小、形态等的不同，吸入药物可产生不同的临床效应,颗粒大小：直径,1,5,m,的药物颗粒最为适宜，称之为可吸入颗粒，大于,5,m,的颗粒则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而小于,0.5,m,的颗粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时,90,药雾微粒又随呼气排出体外。,吸入布地奈德悬液时，呈不规则形状的药物颗粒更易进入下呼吸道。,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12,years,2,years,20,months,crying,sobbing,Flow (l/min),哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量,中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出,1,：,强调,ICS,是哮喘长期控制的一线药物,2009GINA,指出,2,：,吸入疗法是,5,岁及以下儿童哮喘治疗的基石,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,.,2008,46(10):745,53.,2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and,Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,吸入型糖皮质激素的,抗炎作用机制(基因途径）,抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡,1,.,Song IH, Buttgereit F.,Nongenomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.,Mol Cell Endocrinol. 2006;,246(12):1426,2,.,Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of,inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.,2003;,21(6):98993,吸入型糖皮质激素的,抗炎作用机制(非基因途径）,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效,1,。,膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径,2-3,。,刘晓鸣，卢思广,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,.2004,；,31,（,4,）：,221-223,Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:,current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能,启动非经典途径，快速起效,胞内受体,膜受体,定位,细胞浆,细胞膜,数量,1,75-90%,10-25%,解离常数,1,19.5nM,239nM,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效,雾化吸入糖皮质激素可有效,1,：,控制哮喘症状,改善肺功能,减轻气道炎症和气道高反应性,减少哮喘发作,降低哮喘死亡率,改善生命质量,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,布地奈德混悬液雾,化吸入的不良反应很少,相对于全身糖皮质激素,的应用量而言小而安全,个别患者可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等,吸药后漱口、停药即可缓解或消失,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏,1,吸药后立即清洗脸部,1,如使用面罩,宜选用,密闭式面罩,最好在安静状态下吸入,1.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206,16,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,毛细支气管炎,支原体肺炎,（有喘息症状者）,急性喉气管支气管炎,支气管肺发育不良,其他,表,1,布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（,5,岁及以下儿童）（,g,）,低剂量 中等剂量 高剂量,布地奈德混悬液,250-500 500-1000 1000,丙酸氟替卡松混悬液,125-250 250-500 500,地塞米松,一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，在气道内滞留时间短，因此，地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。,（二）支气管舒张剂,雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。,速效,2-,受体激动剂（,SABA,）：常用药物有沙丁胺醇（,salbutamol,）和特布他林（,terbutaline,）。,1.,沙丁胺醇,松弛气道平滑肌作用强，通常在,5 min,内起效，疗效可维持,4 6 h,，是哮喘,/,喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。,有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（,chronic lung disease,，,CLD,），可降低呼吸系统阻力，改善,BPD,症状。,2.,特布他林：起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱。,3.,非选择性肾上腺素能受体激动剂：常用肾上腺素。,Cochrane,数据分析显示，肾上腺素（加或不加,3%,高渗盐水）有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状，但不常规用于哮喘,/,喘息的治疗。,常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比,2-,受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与,2-,受体激动剂联合使用。,4.,短效抗胆碱能药物（,SAMA,）,（三） 黏液溶解剂,黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出。,1.,盐酸氨溴索（,ambroxol hydrochloride,）：目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型。,2.-,糜蛋白酶（,chymotrypsin,）：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用报道，但有效性尚须进一步证实。,3.,乙酰半胱氨酸（,acetylcysteine,）：国内已有专用吸入剂型，但儿科临床应用经验有限，尚须进一步验证。,（四）抗病毒药物,抗病毒药物的使用是毛细支气管炎常用治疗措施之一。,-,干扰素：抗病毒治疗常用药物，已有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需进一步证实。,利巴韦林：以,200 g/L,气雾浓度（雾化液浓度,20 mg/mL,）吸入,11 h,，共用,4 d,。由于应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应证是明确的病毒感染。,（五） 其他,1.,中成药注射液：,雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足，疗效的可靠性及安全性均有待验证，不常规推荐。,2. 3%,高渗盐水,国内外循证医学证据表明，,3%,高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿住院时间，有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度。,使用方案,毛细支气管炎轻症患儿每日使用,3,4,次，直至出院；重症患儿可采取连续,8,次,3%,高渗盐水雾化后，改为每日,3,4,次，直至出院。,如果使用,3%,高渗盐水,48,72 h,患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。,支气管哮喘患儿禁用。,三 常用雾化吸入方案及剂量推荐,阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是哮喘急性发作。,常规推荐见表,2,表,2,儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案,推荐方案 备注,哮喘急性发作,SABA,吸入性糖皮质激素症状,严重或不能缓解时添加,SAMA,急性毛细支气管炎,3%,高渗盐水（哮喘患儿禁用）目前尚无循证依据支持使用,SABA SAMA,治疗毛细支气管炎，但,症状严重或不能缓解时添加肾上腺素 我国有较多的临床应用经验,或吸入性糖皮质激素 ，因此必要时可酌情添加,表,2,儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案,推荐方案 备注,伴喘息的急性支气管炎,/,肺炎,SABA,伴咳痰的急性支气管炎,/,肺炎,黏液溶解剂,SABA,急性喉气管支气管炎,吸入性糖皮质激素 重症患者适时全身使用,肾上腺素 糖皮质激素,支气管肺发育不良,SABA,添加糖皮质激素,(,一,),哮喘的吸入治疗,哮喘急性发作时应规律给予,SABA,吸入治疗。,与单药治疗相比，重度哮喘急性发作时，联合,SABA,和,SAMA,治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。,但在轻、中度哮喘发作时，联合,SABA,与,SAMA,是否可以获得优于,SABA,单药治疗的临床疗效，尚存在争议，联合应用可能只是导致过度治疗和经济上的浪费。尤其在住院患者中，联合,SABA,与,SAMA,治疗并未表现出比,SABA,单药治疗更加显著的临床疗效。,哮喘急性发作时，仅在,SABA,单药治疗效果不佳时，再考虑联合雾化吸入治疗。,联合雾化吸入糖皮质激素治疗,哮喘急性发作时，在雾化吸入支气管舒张剂的同时，可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。,有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度急性发作患者。,雾化吸入布地奈德混悬液应用于哮喘急性发作和恶化的治疗,全球哮喘防治建议,-GINA2006,及以后的改版、中国儿童哮喘防治指南,2008,版均建议在哮喘急性发作或恶化发生时，应及时予以吸氧、吸入,2,激动剂和应用全身激素。,如果反复经常使用全身激素，不可避免会带来很多不良反应，可以取之以代的应该是雾化吸入高剂量的布地奈德混悬液联合应用,2,激动剂。,雾化吸入布地奈德混悬液应用于哮喘稳定期的维持治疗,以气动雾化方式吸入布地奈德混悬液因其无需特殊吸入技巧、无需配合、输入的分子直径为,2.93.2,m,，可直接进入细支气管等靶部位，故特别适用于婴幼儿、体弱而不善于配合的儿童的长期应用。,（二）毛细支气管炎,美国儿科学会（,AAP,）毛细支气管炎诊治委员会在,2006,年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床操作指南，推荐毛细支气管炎患儿无需常规吸入支气管舒张剂；,澳大利亚皇家全科医师学会（,RACGP,）,2008,年推出的毛细支气管炎管理循证指南指出，有反复喘息症状的患儿，可以考虑使用,SABA,吸入治疗。,鉴于对全球多项研究结果的分析，无论是否为病毒性毛细支气管炎，均不推荐常规使用,SAMA,，但鉴于我国有较多的临床实践报道，医生可酌情使用。,最新的,Cochrane,数据分析显示，雾化吸入肾上腺素治疗婴幼儿急性毛细支气管炎具有良好的短期疗效，尤其在患病后,24 h,内。一项大型,RCT,研究结果显示，肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率,。,Cochrane,数据分析还显示，与雾化吸入,0.9%,生理盐水相比，雾化吸入,3%,高渗盐水治疗可以显著缩短非重度的急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间，显著改善住院或非住院治疗患儿的临床症状严重度评分。,2011,年中国一项,Meta,分析显示，高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间，并能降低患儿临床病情严重度评分，可显著缩短喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿啰音消失时间，且未见严重不良反应。,糖皮质激素使用方法,普米克令舒,0.5,1mg,，气泵吸入,(,用空气或者氧气作为动力的喷射雾化器。超声雾化器因会破坏,BIS,的混悬结构不应采用,),。,（三）儿童肺炎,研究显示，治疗伴有哮鸣音或痰鸣音的肺炎患儿，,SABA,联合盐酸氨溴索在咳嗽持续时间、咳嗽难易程度、哮鸣音或痰鸣音持续时间方面均显著优于盐酸氨溴索单药治疗。,另一项,SABA,联合盐酸氨溴索治疗伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支气管炎患儿的研究显示，,SABA,联合盐酸氨溴索在药效学上具有协同互补作用，其缓解咳嗽、平喘、缓解排痰困难的效果明显优于盐酸氨溴索单用。,虽然上述研究对象为口服,SABA,，但从药理学角度而言，有理由相信吸入,SABA,起效更快，全身副反应更低,。,（四）急性喉气管支气管炎,（,Acute laryngotracheobronchitis,，,Croup,，哮吼 ）,Cochrane,数据分析显示，糖皮质激素可有效减轻急性喉气管支气管炎患者的临床症状。一项地塞米松治疗儿童急性喉气管支气管炎的,Meta,资料分析证实，糖皮质激素可有效作用于住院及门诊患者，使,ICU,转入率由,12%,下降至,3%,。,Bjornson,等对,8,项相关研究进行了荟萃分析，结果显示肾上腺素雾化吸入治疗,30 min,后，可显著减轻患儿急性喉气管支气管炎评分，且与安慰剂相比，明显缩短住院时间。,此外，布地奈德混悬液也可用于急性喉气管支气管炎的临床治疗。,糖皮质激素雾化治疗,近十年来，布地奈德雾化吸入治疗被认为对治疗,Croup,具有明显效果。,（,1,）剂量：,多数有关布地奈德雾化吸入治疗,Croup,的临床研究使用的剂量为,2mg,单剂吸入；而多剂的治疗剂量多用,1mg/,次。,（,2,）疗程：,众多的临床研究均显示单次的布地奈德雾化吸入即能明显改善,Croup,症状和预后。目前住院和门诊病人多采用雾化,2,3,次,/,日，疗程约,3,5,天。,（五）早产儿,支气管舒张剂可用于治疗早产儿,CLD,喘息症状。吸入支气管舒张剂治疗婴儿喘息症状的研究显示，通过储雾罐、面罩、,MDI,或面罩、射流雾化器雾化吸入治疗药物肺部沉积量占给药剂量的,0.3% 1.5%,。,一项随机双盲交叉研究显示，雾化吸入沙丁胺醇可明显降低患儿呼吸系统阻力。,另一项研究显示，早在,25,周胎龄时，胎儿即对支气管舒张剂存在反应，建议早产,BPD,患儿在给予机械通气治疗之前，在出生后第,2,周及早使用支气管舒张剂，以降低通气治疗的气道阻力，从而改善肺功能。,表,3,儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量,推荐剂量,布地奈德混悬液,0.5-1.0mg/,次，每日,2,次,氟替卡松混悬液,4-16,岁：,1 mg/,次，每日,2,次,硫酸沙丁胺醇,2.5 - 5 mg/,次，每日,3 -4,次,硫酸特布他林,初始治疗可按需用药，不必定,时用药，体重, 20 kg,：,5.0,mg/,次；体重,20 kg,：,2.5,mg/,次,表,3,儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量,推荐剂量,异丙托溴铵,6 -12,岁：,250 g/,次，重症可增加至,500 g/,次, 6,岁：,250 g/,次,肾上腺素（,1,：,1000,）, 2,岁：,1.5 mg/,次，每日,2-3,次,高渗盐水（浓度为,3%,）,20ml),用药量大，浓度低,有些药物可被超声波或加热破坏,(,糖皮质激素，蛋白质类,),药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀,气雾密度高，增加气道阻力,部件不能彻底清洗和消毒,病人耐受性差,气管插管患者,常选用,SVN,，将,SVN,安置于呼吸机的,Y,型管或管路的复式接头上，位于呼吸机和,Y,型管之间。雾化器的驱动力可使用压缩空气或连续氧气气流。,研究显示，机械通气患者应用,SVN,时，仅有,3%,的气溶胶沉降于肺。但如果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放，则可显著增加患者吸入的气溶胶量。,支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，可能在短时间内出现一过性动脉血氧分压下降，对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益,。,五雾化吸入治疗的注意事项,（,1,）定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染。,（,2,）定期更换雾化器，保证有效输出量。,（,3,）支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用,-,受体激动剂，以防严重心律失常的发生。,（,4,）少数患者雾化吸入后，不仅未出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓,“,治疗矛盾现象,”,，其原因可能是药液低渗、防腐剂诱发、气雾温度过低或对药液过敏，应寻找原因，注意避免。,（,5,）对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。,（,6,）使用氧气驱动雾化时，应注意用氧安全，禁止在有氧附近吸烟或燃明火；雾化前半小时尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激引起呕吐。,六药物配伍注意事项,沙丁胺醇,异丙托溴铵,肾上腺素,布地奈德,盐酸氨溴索,-,糜蛋白酶,3%,高渗盐水,乙酰半胱氨酸,沙丁胺醇,C,NI,C,NI,NI,NI,C,异丙托溴铵,C,NI,C,NI,NI,NI,C,肾上腺素,NI,NI,NI,NI,NI,NI,C,六药物配伍注意事项,沙丁胺醇,异丙托溴铵,肾上腺素,布地奈德,盐酸氨溴索,-,糜蛋白酶,3%,高渗盐水,乙酰半胱氨酸,布地奈德,C,C,NI,NI,NI,NI,C,盐酸氨溴索,NI,NI,NI,NI,NI,NI,NI,-,糜蛋白酶,NI,NI,NI,NI,NI,NI,NI,六药物配伍注意事项,沙丁胺醇,异丙托溴铵,肾上腺素,布地奈德,盐酸氨溴索,-,糜蛋白酶,3%,高渗盐水,乙酰半胱氨酸,3%,高渗盐水,NI,NI,NI,NI,NI,NI,NI,乙酰半胱氨酸,C,C,C,C,NI,NI,NI,注：,1,）异丙托溴铵和沙丁胺醇有用于雾化吸入的复方溶液（,Combivent,，勃林格殷格翰），其药品说明书中指出，不要把本品与其他任何药品混在同一雾化器中使用；,2,）盐酸氨溴索（,Mucosolvan,，勃林格殷格翰）产品说明书未推荐雾化吸入使用，临床上常用，但目前尚无配伍的药理学研究以及明确的疗效证据；,字母,C,绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实此种配伍的稳定性和相容性，但需注意尽量即刻使用；字母,NI,黄色阴影表示没有足够的证据评价相容性，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用此种配伍,七,.,其他,（一）气管插管术中和术后,（,1,）治疗原则,气管插管术中、尤其是术后面临喉部水肿引起的声嘶、呼吸困难等症状，临床研究显示气管插管术前、拔管后给予吸入型糖皮质激素，能有效缓解插管引起喉部水肿，其中：吸入布地奈德雾化溶液疗效明显优于吸入地塞米松。,（,2,）激素雾化吸入的给药剂量,根据患儿年龄，分别于插管前,30,分钟、拔管后每,30,分钟雾化吸入布地奈德雾化溶液,0.5,1mg,。,（,3,）激素雾化吸入的疗程,依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用吸入型糖皮质激素,3,5,天。,（二）上气道咳嗽综合征（,UACS,）及呼吸道感染引起鼻阻,（,1,）治疗原则,上气道咳嗽综合征（,UACS,）包括过敏性鼻炎、鼻,-,鼻窦炎等。婴幼儿呼吸道感染时由于鼻甲肥厚、粘膜水肿，鼻塞症状明显，使用糖皮质激素雾化吸入能有效减轻鼻甲肥大，缓解鼻阻症状。,（,2,）激素雾化吸入的给药剂量,根据患儿年龄，治疗采用鼻喷糖皮质激素如氟替卡松、布地奈德等，或布地奈德雾化溶液雾化吸入,0.5,1mg/,次，每日,2,3,次。,（,3,）激素雾化吸入的疗程,过敏性鼻炎、鼻,-,鼻窦炎鼻喷糖皮质激素疗程,2,3,月；婴幼儿由于呼吸道感染引起的鼻甲肥厚、粘膜水肿一般布地奈德雾化溶液雾化吸入,1,2,周。,Thank You!,