抗菌药物分类特点及应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例,(%),-内酰胺类 50.9,头孢菌素类 31.9,青霉素类 19.0,喹诺酮类 19.6,氨基糖苷类 8.4,大环内脂类 4.0,其他 17.1,9/20/2024,调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例,（,%） （%）,WHO 20 30 15 30,国内 50 80 25 45,医院内抗感染药物使用频率及经费比,销售额前10位药物,WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。,国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位,9/20/2024,9/20/2024,医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭.,-Noman Simmos,9/20/2024,临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药细菌变迁：,A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范围传播；C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多,肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。,阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。,9/20/2024,抗菌药物与附加损害的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(头孢吡肟),碳青霉烯类,(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,9/20/2024,图 细菌耐药机制示意图,9/20/2024,耐药机制,有关抗菌药物,产生的主要细菌,产生各种灭活酶,-,内酰胺酶,-,内酰胺类,GNR,、葡萄球菌、淋球菌,氨基糖苷钝化酶,氨基糖苷类,GNR,、葡萄球菌、肠球菌,氯霉素乙酰转移酶,氯霉素,GNR,、葡萄球菌,靶位改变,PBPs,改变,-,内酰胺类,MRSA,、,PRSP,DNA,旋转酶改变,喹诺酮类,GNRRNA,多聚酶改变,利福平,GNR,、葡萄球菌、链球菌、,奈瑟菌,合成,D,丙氨酸,D-,乳酸，阻结合,万古霉素,VRE,泵出增多,-,内酰胺类,GNR,、葡萄球菌、链球菌、,喹诺酮类 支原体,膜通透性减少,喹诺酮类,GNR,氨基糖苷类,生物膜形成,多数抗菌药 铜绿假单胞菌等,9/20/2024,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素,（一）,青霉素类,1.,青霉素G、,普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、,白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染， 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等,耐药,。,9/20/2024,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素,（一）,青霉素类,2.,耐青霉素酶青霉素类,甲氧西林、,苯唑西林,、氯唑西林、,双氯西林、氟氯西林,。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用,限用于,产青霉素酶,并对甲氧西林,敏感,的葡萄球菌感染。,3. 广谱青霉素类,氨苄西林、阿莫西林,、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。,9/20/2024,4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：,1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如,哌拉西林,(piperacillin),3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。,5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：,美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，,对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,9/20/2024,(二)头孢菌素类,（Cephalosporins）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等,第1代头孢菌素,头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。,对青霉素酶稳定，,G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。,可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，,第2代头孢菌素,头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等,抗G-杆菌 G+球菌,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,9/20/2024,第3代头孢菌素,对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、,头孢唑肟、头孢噻肟,头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰,G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，,病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药,头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染,头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，,头孢三嗪、地嗪长半衰期,对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,9/20/2024,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等,抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，,对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；,对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，,对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定,肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！,AmpC基因(1型内酰胺酶)：G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。,肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因表达,可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，,对多种-内酰胺酶类药物（包括第3代头孢菌素）的交叉耐药,。,9/20/2024,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,头孢菌素分类,抗菌活性,对-内酰胺酶的稳定性,对G,+,菌,对G,菌,金葡菌,G,杆菌,第1代,+,+,+,+,第2代,+,+,+,+,第3代,+,+,+,+ *,第4代,+,+*,+,+,*,部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,9/20/2024,头霉素类（类二代）,头孢西丁、,头孢美唑,抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差,氧头孢烯类（类三代）,拉氧头孢,抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效,不宜用于铜绿假单胞菌感染,单环类,氨曲南（君刻单）,抗铜绿假单胞菌等G,-,杆菌，窄谱，耐酶,其他内酰胺类,9/20/2024,碳青霉素烯类,亚胺培南/西司他丁 超广谱,多重耐药菌引起的严重感染,（泰能） 对酶稳定,（但对MRSA、屎肠球菌、,美罗培南（美平）,洋葱假单胞菌及嗜麦芽,帕尼培南 (克倍宁),窄食单胞菌效差）,厄他培南(怡万之),比阿培南(安信),其他内酰胺类,9/20/2024,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Imipenem Meropenem Panipene,G+菌 + + +,肠杆菌科 + + +,绿脓杆菌 + + +,厌氧菌 + + +,对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定,稳定性,中枢毒性 +,+,+,9/20/2024,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用,克拉维酸、舒巴坦对,染色体介导的,I 型内酰胺酶,的抑制作用甚差,他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用,替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸,头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦,哌拉西林+他唑巴坦,9/20/2024,链霉素、,阿米卡星、奈替米星、依替米星、,新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。,主要抗需氧和兼性厌氧的,G-杆菌及葡萄球菌,链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎,庆大霉素 G-杆菌感染,妥布霉素,抗铜绿假单胞菌,阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效,奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，,但耳、毒性较低,细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,二、氨基糖苷类临床应用,9/20/2024,第一代：萘啶酸,抗菌谱窄、不良反应多。,第二代：吡哌酸,对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗。,第三代：,诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、,氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；,第四代：莫西沙星、加替沙星,喹诺酮类,9/20/2024,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性,多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。,“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。,对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,喹诺酮类,9/20/2024,（1）明确应用指征。,（2）分离病原菌并做药敏试验，减少无根据用药。,（3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药。,（4）不将本类药物作为局部外用药。,（5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性。,（6）限制本类药物在农业、畜牧、,养殖业,等方面的应用。,喹诺酮类,9/20/2024,目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。,对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。,不宜作为治疗结核病的一线用药！,喹诺酮类,9/20/2024,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、,地红霉素、乙酰螺旋霉素等。,红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似,非典型致病菌！,罗红霉素,抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）,组织分布广泛，,胃肠道反应少,克拉霉素 抗菌活性优于红霉素,地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h,阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h,（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞,）,大环内酯类,9/20/2024,林可霉素与克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍,用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。,在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。,适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的,各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。,细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，,林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,9/20/2024,多肽类,万古霉素、去甲万古霉素：,对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。,治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎。,耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎。,肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。,9/20/2024,多肽类,替考拉宁(壁霉素),对大多数金葡菌,(,包括,MRSA),、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。,1,次/日，耳、肾毒性少见。,利奈唑胺（斯沃）：,恶唑烷酮类,适应征：由MRSA引起的复杂性皮肤感染、MRSA引起的院内获得性肺炎（HAP）、屎肠球菌感染并发的菌血症、MRSA引起社区获得性肺炎（CAP）并发的菌血症等。,第1个获准用于治疗万古霉素耐药肠球菌（VRE）、VRSA的抗生素，对厌氧菌包括部分脆弱拟杆菌、结核杆菌及其他分枝杆菌亦有良好的抗菌作用。,600mg 静脉滴注, q12h 10-14d,9/20/2024,磺胺类及甲氧苄啶,(TMP),抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。,MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染,。,9/20/2024,四环素类,四环素(Tetracylin)，,甲烯土霉素(Methacycline)，,米诺环素(Minocylin)，,金霉素(Chlortetracyline)，,强力霉素(Doxycyline)，,土霉素(Oxytetracyline),9/20/2024,甘氨环素类(替加环素),首个被批准用于静脉内给药的甘氨酰环素类抗生素。,18岁及18岁以上：复杂皮肤和,皮肤,结构感染或者复杂腹腔内感染患者的治疗。,包括：复杂阑尾炎、烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染。,新适应症社区和医院获得性肺炎，正在审批过程中。,替加环素：大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金葡菌 (甲氧西林敏感和耐药株)，无乳链球菌， 咽峡链球菌属 (包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌)，脓性链球菌和脆弱拟杆菌，费氏柠檬酸杆菌， 阴沟肠杆菌，大肠埃希氏杆菌，产酸克雷伯菌，肺炎克雷白菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金黄色葡萄球菌 (仅甲氧西林敏感株)，咽峡链球菌属 (包括咽峡链球菌，链球菌中间型和星群链球菌)，脆弱拟杆菌，多形拟杆菌,单形拟杆菌，普通拟杆菌，产气荚膜梭菌，微小消化链球菌等引起的成人腹内感染（cIAI）和复杂皮肤及其软组织感染（cSSSI）。,耐药：绿脓杆菌，变形杆菌,9/20/2024,抗菌药物的不良反应,1毒性反应：,（1） 神经系统：,脑病：青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等；,听神经损害：氨基糖苷类；,周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；,N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；,精神症状：喹诺酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。,（2）肝脏：大环内酯类、 INH、RFP、两性霉素B、四环素类等,（3）肾脏：氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道,9/20/2024,2、血液系统毒性反应,溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、,两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。,凝血功能障碍：头孢菌素/,头孢孟多、头孢哌酮,抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，,具有,甲基四氮唑侧链,的头孢菌素：干扰VitK吸收，在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑,血小板,的凝聚。,头孢孟多、头孢哌酮等,3、“醉酒样”反应：,甲基四氮唑基团的头孢菌素：抑制乙醇脱氢酶。,4、其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,抗菌药物的不良反应,9/20/2024,(1)过敏性休克：,青霉素最易发生，,氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、,氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。,(2)皮疹：,均可能发生，,青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。,(3)药物热：,用药后712天，弛张热或稽留热。,内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。,应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；,虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；,伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；,停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常。,过敏反应,9/20/2024,(4)光敏反应：,由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性。,比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。,（5）血清病样反应及血管神经性水肿：,多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。,9/20/2024,二重感染：,抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。,严重时可引起伪膜性肠炎。,肠道菌群失调,9/20/2024,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用,肾功能减退患者,肝功能减退患者,老年患者,新生儿患者,小儿患者,妊娠期，哺乳期患者,9/20/2024,Thanks,9/20/2024,