抗生素的分类及耐药机制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,抗生素的相关概念,抗生素的分类,不规范的给药方式所导致的后果,-,菌株耐药,急诊科常见抗生素的合理应用,概念,抗生素（,antibiotic,）：,微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或抑制其它微生物的产物。有天然和人工半合成两类。,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（,MIC,）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。,时间相关性抗菌药物：,时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物,浓度依赖型抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效应（,PAE,），而与作用时间关系不密切，,即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。,依据,PK/PD,抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,两性霉素,B,、甲硝唑,多数,-,内酰胺类、,天然大环内酯类,糖肽类、阿奇霉素、,利奈唑胺,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,和,AUC,MIC,主要参数,T,MIC, PAE,，,T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,时间依赖杀菌,浓度依赖杀菌,抗生素后效应,细菌数量,死亡率,症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和,MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解,吸收,分布,代谢,排泄,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1,克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：,610,小时,平均,8,小时,时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用 。,不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线,-,内酰胺类抗生素,如何优化？,1,、,浓度依赖性,-,抗菌后效应：如,氨基糖苷类,-,合并一日用量单次给药,喹诺酮类,-,适当增加用量（但特殊人群或病种除外）,2,、时间依赖性抗菌药物,目标：,%T,MIC,的最大化：,增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。,3,、时间相关性抗菌药物,：,适当增加单次剂量,。,青霉素,400,万,u,bid,青霉素,200,万,u,q6h,头孢呋辛,1.5g, Bid/3.0g, qd,头孢呋辛,0.75g, q8h,头孢孟多,1.0g, Bid/2.0 qd,头孢孟多,0.5g, q4/6h,左氧氟沙星,0.2g,Bid,左氧氟沙星,0.4g, qd,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物,-,方便，有效，经济,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例(%),-内酰胺类 50.9,头孢菌素类 31.9,青霉素类 19.0,喹诺酮类 19.6,氨基糖甙类 8.4,大环内脂类 4.0,其他 17.1,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌,MIC,值,细菌不能彻底清除,可能有助于耐药细菌的产生,细菌学治愈,:,97%,临床治愈,临床感染的症状与体症迅速消退,防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着,足够的抗生素治疗,规范的给药方式,-,足量抗生素治疗的结果,敏感菌,耐药菌,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：,63%,临床治愈,临床的症状与体症消退缓慢,临床治疗失败的危险性,增加临床并发症的危险,耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌,耐药菌,不规范的给药方式意味着,不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,-,不足量抗生素治疗的结果,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC30h,阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期,41h,（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞,）,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）,具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用,阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染,最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,9,、,肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种,G+,球菌及杆菌强大抗菌作用，,MRSA,、,MRSE,及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。,治疗严重,G+,球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，,艰难梭菌引起的假膜性肠炎,耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎,肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。,替考拉宁,(,壁霉素,),（,teicoplanin,）,对大多数金葡菌,(,包括,MRSA),、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。,1,次,/,日，耳、肾毒性少见。,斯沃,(,利奈唑胺,),10.,抗真菌药物,二性霉素,B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准,传统用法：试验性小剂量（,1mg,）开始，逐渐增加剂量（,2.5mg/d,）至,0.50.7mg/kg/d,。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（,46h,以上）,现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于,12h,，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,总结：急诊抗菌药物使用的“,3R,原则”,1.,恰当的时机,(Right time),急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。尽早给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段。,2.,合适的患者（,Right patients,）,老年患者,选药：,尽量选用杀菌剂如,-,内酰胺类、磷霉素等。使用剂量宜偏小，大剂量青霉素易致青霉素脑病。氨基糖苷类易致耳聋、肾功能损伤,应谨慎使用,新生患儿：,-,内酰胺类抗生素；青霉素过敏者可选用大环内酯类；慎用氨基糖苷类、不用氯霉素、磺胺药。,3.,正确使用抗菌药物,(Right antibiotic),按照病原菌、感染部位、感染严重程度、当地细菌培养和药敏结果、药物的抗菌谱及抗菌药物,PK/PD,特点选择用药，,优化抗菌药物使用方法,。,（,谭辉,.,中国急救医学,. 2012,32(9),：,769-773,）,治疗新方法,1,、序贯疗法：,内酰胺类、氟喹诺酮类,2,、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素,3,、替代疗法：（马斯平、特治星）,ATS,：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。,处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率,4,、降阶梯法：碳青霉烯类,5,、,起始充分治疗,(Initial Adequate Therapy),The One That Fits Is The Best!,最强未必最好 适宜才是真好！,谢 谢,Thank You,