心肌梗死患者护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,meiliman,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,教学查房,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,meiliman,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,教学查房,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,meiliman,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,meiliman,*,心肌梗死患者的护理查房,ICU,汪海涛,总纲,相关知识,病史汇报,护理诊断,概述,病因,发病机制,临床表现,治疗要点,入院情况,病情演变,检查化验,患者现状,护理问题,预期目标,护理措施,评价,总结,心肌梗死,心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断， 使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,病因,冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧支循环又未能充分建立。,心梗,Killip,分级,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭,一级：无明显的心力衰竭,二级：有左心衰竭，肺部啰音小于,50%,肺野,三级：急性肺水肿,四级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化,诱因,1 工作过累、重体力劳动等。,2 精神紧张、情绪激动时。,3 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质,4 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞,5 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。,临床表现,先兆/前驱症状：,约1/3病人突然发病，吴先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重,主要表现,1. 疼痛 是最先出现的症状，特通部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者有濒死之感,2. 全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少有人超过39，持续一周左右。,3. 心律失常 见于75%-95%的病人,4. 低血压和休克 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg ,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。,5. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭,心电图改变,ST,段抬高性心梗：,一，,ST,段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；,二，宽而深的,Q,波（病理性,Q,波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；,三，,T,波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,非,ST,段抬高心梗有两种，一，无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低。无病理性,Q,波，也无,ST,变化，仅,T,波倒置,治疗原则,保护和维持心脏功能,防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围,处理严重心律失常，心衰及各种并发症,治疗方法,一般治疗,解除疼痛,抗凝,溶栓和介入治疗,病史汇报,病 史 简 介,主诉：神志模糊,1,天,。,病史介绍：,患者毕某，女性，,66,岁，近,1,月来精神差，睡眠时间明显增加，有少许咳嗽，痰不多，于日早晨家属发现患者出现神志模糊，呼之不应，送入我院，测血氧饱和度,56%,，在急诊予气管插管、呼吸机辅助呼吸，于,12:20,入急诊内科。因病情加重，于,2017.11.21 10:40,转入,ICU,，来时患者呈镇静状态，经口气管插管在位，立即接呼吸机辅助呼吸，予心电监护，带入胃管一根，右侧股静脉置管一根，双上肢予保护性约束。,入院体格检查：,T 35.,，,P95,次,/,分，,R25,次,/,分, BP 181/102mmHg,。,神志模糊，气管插管，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，口角无歪斜，伸舌不合作。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，心前区无异常隆起，两肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿啰音。心率,95,次,/,分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。,病 史 简 介,辅助检查：,1.,急诊血标本：,肌钙蛋白：,生化：，,CK-MB 64U/L,，,CK 176U/L,，,LDH 345U/L,，,2.,急诊心电图：,短,P-R,间期，左束支传导阻滞，,ST,段改变，,T,波变化,3.,血气分析：,4.,胸部,CT,：,两肺炎症，两侧胸腔积液,头颅,CT,：,未见出血及新发梗死,病 史 简 介,入院诊断：,1,、肺炎,2,、,1,型呼吸衰竭,3,、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死？心功能不全,4,、,2,型糖尿病,5,、原发性高血压,3,级（很高危险组）,入,ICU,诊断：,1,、冠状动脉粥样硬化性心脏病,非,ST,段抬高性心肌梗死,KILLIP II-III,级,2,、肺炎,3,、,1,型呼吸衰竭,4,、,2,型糖尿病,5,、原发性高血压,3,级（很高危险组）,治 疗 经 过,多参数监护仪监测生命体征，,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,予吗啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、,营养心肌、降血糖、补液等对症支持治疗,动态监测,CVP,、动脉血气分析、心肌,酶谱、肌钙蛋白，维持内环境稳定,治 疗 措 施,治疗经过,于日晨试脱呼吸机患者血氧饱和度下降，患者感胸闷呼吸困难，继续予呼吸机辅助通气，于,16:33,在局麻下行经皮气管切开术。,于日晨停止镇静药物的使用，患者神志转清醒,肌钙蛋白为，心肌酶谱五项正常,.全胸片示：,双肺高密度影，胸腔,积液，建议进一步,检查。,影像学检查：,治 疗 经 过,患者现状,精神,较差,呼衰得到控制,患者目前状况,脱机,困难,心肌梗死范围没有扩大,护理诊断？护理措施？,？,？,护理,护理诊断,气体交换,受损,潜在,并发症,疼痛,有感染,的危险,皮肤受损,的危险,有出血,的危险,营养失调,活动,无耐力,焦虑,血糖,不稳定,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者住院期间呼吸循环稳定,气道通畅,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,气管切开,及时清除痰液,气体交换受损,与呼吸衰竭有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,病人主诉疼痛程度减轻、消失,嘱患者严格卧床休息,遵医嘱使用吗啡止痛，,注意观察有无呼吸抑制,持续心电监护，观察患者心率变化,观察患者面色、呼吸，询问患者疼痛是否减轻,监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射,指导患者放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松,疼痛,与心肌缺血缺氧有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未发生继发感染,有感染的危险,与呼吸机使用、深静脉置管、留置尿管、长期卧床等有关,监测体温，白细胞的变化,.,做好呼吸机的使用管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生,严格无菌操作，做好各导管的护理,.,按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效,.,鼓励病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰,预防肺部感染,.,加强基础护理，加强口腔和尿道口的护理,.,预防口腔及,泌尿系统感染,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,出血现象及时发现并及时处理,严格遵医嘱用药，按时按量,各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间,严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，,注意有无牙龈及消化道出血情况,有出血的危险,与抗凝剂的使用有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者营养状况改善,能维持机体需要量,.,遵医嘱留置胃管,及早使用肠内营养,预防腹泻,控制营养液滴入量和速度及温度,.,定期评估患者的营养状况,.,监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养失调,:,低于机体需要量,与疾病应激高代谢状态，不能经口进食有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围,定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素,泵入的速度；,遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和,低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；,严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；,遵医嘱使用抗生素，控制感染,使用肠内营养泵控制肠内营养的速度,血糖不稳定,与基础疾病糖尿病有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；,使用气垫床，按时翻身、拍背，保持床单位清洁,加强静脉营养，提高机体抵抗力；,出现腹泻时，及时告知医生，遵医嘱使用药物,及时清理大便，保持肛周干燥,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床及肠内营养导致的腹泻有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者主动运动较差,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。,协助病人生活护理,病情稳定无并发症，逐步增加活动量,活动无耐力,与疼痛不适，氧的供需失调，失常，焦虑有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入科后未发生心力衰竭,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况,观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。,观察生命体征情况。,备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。,避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等,潜在并发症,:,心力衰竭,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者情绪较为低落，精神较差,做好患者和家属的解释和安慰工作,稳定患者情绪,.,加强与病人的沟通,耐心解答病人的问题,.,在条件允许的情况下适当延长家属探视时间,给予亲,情支持,.,观察患者情绪反应,了解其对本病的恐惧焦虑程度,给,予同情关心理解,积极地影响患者的心理活动,.,焦虑,:,与本身疾病及此次病程长,担心预后等因素有关,总结,患者目前心肌梗死及呼吸衰竭症状控制较好，但是呼吸机较难脱离，需要呼吸训练，及早脱机。,患者情绪较为低落，四肢主动运动较差，最好心理护理，知道床上主动运动。,BNP,持续升高，提示心功能差，外院痰培养结果回归白假丝酵母,2+,，需警惕真菌感染,感谢聆听！,