因果树事故分析法教程

,*,Gases Americas Meeting - Split Rock,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,因 果 树 方 法,应 用 于,事 故,分 析,1,培 训 大 纲,内 容介 绍,培 训 目 标 及 学 习 重 点,因 果 树 法,- ?,什 么， 何 时 及 为 什 么,?, 3 W ,原 则,如 何 使 用 因 果 树 法,练 习,结 果,包 括 反 馈 及 实 施,2,培 训 目 的,:,讲 述 在 事 故 调 查 中 如 何 运 用 因 果 树 法,让 使 用 者 在 应 用 中 获 得 实 际 经 验,BOC Causal Tree training - Slide #3,3,学 习 目 标,培 训 后， 你 将,:,能 解 释 因 果 树 法 是 用 来 干 什 么 的,知 道 在,BOC,内 部 何 时 使 用 因 果 树,明 白 因 果 树 是 许 多 可 行 的 调 查 方 法 之 一,在 事 故 调 查 时 运 用 因 果 树 时， 能 列 出 程 序 的 主 要 步 骤， 并 叙 述 出 与 这 些 步 骤 相 关 联 的 要 点,能 将 因 果 树 法 应 用 于 一 个 简 单 的 事 故 模 型,在,BOC,事 故 调 查 时,能 使 用 因 果 树,4,为 什 么 我 们 要 进 行 事 故 调 查,?,叙 述 发 生 了 什 么,终 止 事 件,确 认 风 险,加 强 控 制,判 断 趋 势,陈 述 利 害,5,什 么 是 因 果 树 方 法,?,调 查 事 故 的 许 多 方 法 之 一。,与 过 失 树 分 析 法 具 有 相 同 原 理 （ 但 更 简 单,。,系 统 法 和 逻 辑 法 并 用， 来 整 理 和 恢 复 事 件 真 相。,结 果 是 一 个 树 型 图。,联 系 因 果 关 系。,有 助 于 发 现 直 接 和 基 本 起 因，,有 助 于 制 定 有 效 的 防 范 措 施。,6,?,事 故,导 致 （ 或 可 能 导 致,诸 如：,人 身伤 害,疾 病,环 境 或 财 产 损 坏,商 务 中 断,的,未 料,事 件。,BOC Causal Tree training - Slide #7,7,?,直 接 起 因,?,和,?,基 本 起 因,直 接 起 因,:,直 接 导 致 事 故 发 生 的不 达 标 的 行 为 或 条 件,.,有 时 指 不 安 全 的 行 为 或 条 件， 或 不 达 标 的 行 为,/,操 作 或 条 件,.,基 本 起 因,:,诸 如 不 合 适 的 工 程， 知 识 或 技 能 的 欠 缺 等 工 作 和 个 人 因 素 导 致 的 不 达 标 的 行 为 和 条 件 的 原 因,基 本 起 因 可 以 指 基 本 的，根 源 的 或 真 实 的 原 因，系 统 缺 陷 或 促 成 的 原 因,.,基 本 起 因 常 常 是 不 适 当 的 损 失 防 范 体 系， 不 合 适 的 系 统 标 准 和,/,或 不 适 当 的 应 用 标 准 所 造 成 的 结 果,.,。,8,何 时 使 用 因 果 树,?,适 合 于 事 故 防 范。,重 大 事 故 调 查 需 要 的 基 本 方 法。,9,?,重 大 事 故,事 故 的 结 果,:,BOC,员 工，承 包 商 或 参 观 者 的 伤 亡 或 预 计 的 伤 亡,.,BOC,员 工，承 包 商 或 参 观 者 的 永 久 或 预 计 的 全 劳 力 丧 失,.,爆 炸， 火 灾，或 事 故 造 成 的 设 备 重 大 损 坏,.,BOC,车 辆 事 故，包 括 人 员 伤 亡 或 永 久 丧 失 劳 力。,有 毒 的，可 燃 的 和 低 温 液 体 或 气 体 释 放 造 成 的 对 环 境 的 重 大 污 染。,超 过 一 百 万 英 镑 的 财 产 损 失 或 商 务 中 断。,重 大 事 故 涉 及 的,BOC,集 团，个 人 和 产 品 所 引 起 的 重 要 关 注 （ 如： 种 族 或 引 起 舆 论,。,10,?,基 本 方 法,?,基 本 方 法,?,是 指 发 现 基 本 起 因 时 使 用 的 没 有 更 好 或 更 合 适 揭 示 事 故 状 态 的 方 法,.,任 何 可 选 择 的 方 法 必 须 是 在 发 现 事 故 的 基 本 起 因 的 基 础 上 经 得 起 推 敲 的,.,使 用 可 选 择 的 方 法 需 要 得 到 运 行 高 层 的 批 准 或 得 到,BOC,集 团 损 失 控 制 行 政 部 门 的 认 可,.,11,事 故 率,1,10,30,600,严 重 或,重 大 工 伤,轻 伤,财 产 损 坏 事 故,无 明 显 工 伤 或 损 坏 的 意 外,12,为 什 么 使 用 因 果 树,?,发 现 事 故 基 本 起 因 的 验 证 方 法。,帮 助 确 定 有 效 的， 正 确 的 和 防 范 的 措 施。,通 过 在,BOC,的 运 用 有 助 于 确 定 事 故 调 查 的 相 关 质 量。,13,开 始 前 考 虑 的 问 题,.,事 故 的 结 果 是 不 平 常 的 事 件,/,环 境， 或 通 常 的 事 在 错 误 的 地 方,/,时 间,/,程 序 的 结 合。,调 查 过 程 是 找 出 真 相， 而 非 寻 找 错 误。,使 用 因 果 树 程 序 整 理 事 实， 找 出 缺 口， 联 系 因 果。,最 有 效 的 防 止 事 故 再 发 生 的 办 法 是 减 少 基 本 原 因。,在 应 用 因 果 树 程 序 的 许 多 步 骤 中 可 能 需 要 重 新 回 顾 来 填 补 调 查 程 序 中 的 缺 失 部 分。,14,损 失 因 果 模 型,(1),损 失,人 员,财 产,流 程,行 为,事 故,接 触,能 量,或,物 质,直 接 起 因,不 达 标 的,行 为,和,条 件,基 本 起 因,个 人 因 素,工 作 因 素,缺 乏 控 制,不 合 适 的 程 序,不 合 适 的 标 准,不 合 适 的 应 用,15,损 失 因 果 模 型,(2),缺 乏 控 制,不 合 适 的 程 序,不 合 适 的 标 准,不 合 适 的 应 用,基 本,起 因,个 人 因 素,工 作 因 素,直 接 起 因,不 达 标 的,行 为,或,条 件,事 故,或,意 外,接 触,能 量,或,物 质,损 失,人 员,财 产,流 程,行 为,16,步 骤,1 -,开 展 调 查,准 备,结果,推 广 和 实 施,画 出 因 果 树 图,使 用 因 果 树 法 的 步 骤,步 骤,2 -,收 集 信 息,步 骤,3 -,事 故 回 顾,步 骤,4 -,系 统 地 陈 述,事 实,步 骤,5 -,建 立 因 果 树 模 型 及 确 定 基 本 起 因,步 骤,6 -,提 出 预 防 措 施,步 骤,7 -,制 定 合 适 的 计 划,步 骤,8 -,跟 踪,17,步 骤,1 -,开 展 调 查,关 键 点,对 重 大 事 故 的 调 查 得 到 高 级 管 理 层 同 意。,知 道 调 查 何 时 及 何 物。,在 合 理 的 实 际 的 时 候 立 即 开 始 调 查。,成 立 一 支 专 门 的 队 伍 进 行 调 查。,得 到 过 培 训 并 有 使 用 因 果 树 经 验 熟 知 程 序 的 人 参 与。,1,18,步 骤,2 -,收 集 信 息,(1),收 集 信 息， 通 过,:,与 涉 及 事 故 和 目 击 的 人 会 谈。,参 观 事 故 现 场 （ 当 符 合 安 全 时,检 查 涉 及 事 故 的 机 器， 部 件 和 设 备。,拍 照， 取 样 和 取 证。,医 疗 诊 断,相 关 文 件， 例 如,:,草 图， 计 划， 图 表， 方 案 等,.,标 准 和 规 程。,记 录 和 报 告。,19,步 骤,2 -,收 集 信 息,(2),关 键 点,发 现 真 相,询 问,?,什 么 不 正 常 或 异 常,?,在 事 故 中 其 它 事 件 或 情 况 起 的 作 用 是 什 么,?,采 用 会 谈， 拜 访， 检 查 证 据， 审 核 文 件 等 方 法 收 集 信 息,.,程 序 反 复,回 顾 和 增 加 信 息 可 得 到,更 多 的 真 相,有 助 于 得 出,更 好 的 结 论,.,2,20,步 骤,3 -,事 故 回 顾,关 键 点,记 录 发 生 了 什 么,-,在 该 阶 段 不 要 考 虑,?,为 什 么,?,。,得 到 时 间 和 情 形 一 致 的 答 案。,如 果 必 要 的 话 返 回 并 收 集 更 多 的 信 息。,和 目 击 者 一 起 回 顾 事 件 的 经 过。,每 件 事 件 有 其 自 身 的 答 案,-,一 些 事 故 可 能 具 有,?,共 同 起 因 敗,3,21,步 骤,4 -,系 统 地 陈 述 事 实,(1),事 实 应 该 真 实 和 充 实，如,:,?,电 源 问 题 敗,?,泵 停 了 敗,?,储 槽 液 位 升 高 敗,避 免 解 释 或 评 判，如,:,?,操 作 工 太 懒 没 有 检 查 保 险 丝 敗,?,泵 维 护 不 充 分 敗,?,高 位 开 关 响 应 不 够 快 敗,22,步 骤,4 -,系 统 地 陈 述 事 实,(2),关 键 点,明 白 地 列 出 事 实。,目 的 要 典 型,-,准 确,-,肯 定。,避 免 评 判 和 解 释。,4,23,步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (1),建 立 因 果 树 的 准 则,:,#1.,开 始 至 结 束 保 持 明 确 和 简 单 的 状 态。,#2.,提 问,:,是 什 么 必 然 导 致 这 样,?,这 些 够 充 分 吗 ？,或 另 外 会 发 生 什 么 事 吗,?,如 果 是， 会 发 生 什 么,?,#3.,用 现 象 清 单 回 答 这 些 问 题。,#4.,继 续 对 这 些 问 题 提 问 建 立 树 的 分 枝。,24,步 骤 5 - 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (2),?,必 然,?,和,?,充 分,?:,某 些 事 情 是 必 然 原 因， 假 如 没 有 它 就 不 会 发 生 结 果,.,某 些 事 情 是 充 分 原 因， 假 如 有 它 也 不 一 定 会 发 生 什 么 结 果,.,25,一 个 结 果 可 能 只 有 一 个 起 因,:,两 个 或 更 多 结 果 可 能 只 有 一 个 起 因,:,一 个 结 果 可 能 有 两 个 或 多 个 起 因,:,升 高 液 位,升 高 液 位,不 按 规 程,主 管 不 力,培 训 不 够,电 缆 导 管 不 密 封,电 缆 布 线 穿 墙,没 有 安 装,标 准,步 骤,5 -,建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因,(3),26,步 骤,5 -,建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因,(4),河 里 鱼 类 死 亡,污 染 物 进 入 河 流,次 品 处 理,不 当,储 槽 溢 流,斜 坡 冲 着 河 流,地 面 可 渗 透,?,?,?,?,27,污 染 物 进 入 河 流,可 渗 性 地 面,斜 坡 冲 着 河 流,缺 乏,进 一 部 控 制,储 槽 溢 流,没 有,建 立 设 计,标 准,检 查 导 线,不 通,电 缆 布 线,穿 墙,液 位 升 高,不 按 规 程,泵 停 车,主 管 不 力,培 训 不 够,电 气 短 路,没 有 风 险 评 估 结 果,无 安 装 标 准,起 因,?,起 因,?,起 因,?,起 因,?,起 因,?,继 续 发 展 树 直 致 建 立 起 所 有 部 分 的 基 本 起 因,电 缆 导 管,不 密 封,更 换,电 缆,计 划 维 护,电 缆,起 因,?,起 因,?,墙 上 开 空 不 允 许,河 里,鱼 类,死 亡,28,泵,停 车,螺 钉,断 裂,水,进 入,电 气,短 路,泵,振 动,设 计,不 当,螺 钉,过 紧,培 训 不 够,没 有,检 查 泵,不 按,规 程,没 有 工 程,标 准,主 管 不 当,没 有 规 程,基,本 起 因 就 是 黑 块 中 显 示 的 白 字,.,注 意， 当 确 定 基 本 起 因 后,进 一 部 提 问 确 认， 在 确 切 的 地 方 放 上 答 案。 例 如 提 问， 为 什 么 没 有 工 程 标 准？ 为 什 么 培 训 不 够？ 等 等,.,对 这 些 问 题 的 回 答 可 以 采 用 突 出 的 形 式 广 而 告 之， 来 改 进 管 理 系 统 和 防 止 其 他 事 故 的 发 生,.,维 护,不 彻 底,监 督 不 力,技 能 缺 乏,步 骤,5 -,建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因,(5),29,步 骤,5 -,建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因,(6),关 键 点,使 用 现 象 清 单 联 系 因 果 关 系。,回 答 每 个 现 象 的 关 键 问 题,-,导 致 结 果 的,必 要 原 因,是 什 么,?,是,充 分 的,吗,?,如 果 不 是,还 有 其 它 必 要 的 原 因 吗,?,建 立 因 果 树 找 出 基 本 起 因。,如 果 有 必 要， 收 集 更 多 的 信 息。,5,30,步 骤,6 -,提 出 预 防 措 施,(1),通 过,提 问 评 估,选 择,和,优 先 确 定,:,措 施 针 对 基 本 起 因 吗,?,措 施 符 合 现 行 的 方 针 和 政 策 吗,?,这 是 一 个 长 期 的 方 案 还 是 短 期 措 施,?,措 施 能 被 有 效 地 应 用 而 不 至 于 对 商 务， 管 理 人 员 及 雇 员 产 生 难 以 接 收 的 负 担 吗,?,措 施 能 保 证 该 风 险 不 会 在 其 他 地 方 简 单 地 重 复 吗,?,措 施 能 被 普 遍 地 应 用 吗,(,例 如， 在,BOC,的 其 它 地 方 和 其 它 商 务 方 面,)?,BOC Causal Tree training - Slide #31,31,步 骤,6 -,提 出 预 防 措 施,(2),关 键 点,考 虑 尽 可 能 多 的 防 范 措 施。,确 认 基 本 起 因 被 确 定。,选 择,成 本,和,优 先 考 虑,。,6,BOC Causal Tree training - Slide #32,32,步 骤,7 -,制 定 合 适 的 计 划,关 键 点,合 适 的 管 理 层 应 审 核 得 出 的 结 论 和 建 议。,建 立 实 施 计 划。,7,BOC Causal Tree training - Slide #33,33,步 骤,8 -,跟 踪,(1),实 际,目 标,责 任 人,预 计完 成 日 期,最 终 完 成 日 期,防 范,措 施,使 用 跟 踪 和 关 门 的 方 法,BOC Causal Tree training - Slide #34,34,步 骤,8 -,跟 踪,(2),关 键 点,在 措 施 完 成 的 过 程 中 进 行 跟 踪 是 必 要 的。,8,BOC Causal Tree training - Slide #35,35,因 果 树 练 习,(1),规 则,:,公 平 练 习,-,事 先 不 要 看 答 案,!,试 着 尽 最 大 努 力 完 成 练 习,-,下 次 你 也 许 用 因 果 树 法 处 理 一 件 严 重 的 实 际 事 故,.,注 意 把 不 可 辩 驳 的 事 实 用 文 字 或 图 表 表 述 出 来,.,不 要 解 释 或 评 判,.,BOC Causal Tree training - Slide #36,36,因 果 书 练 习,(2),浏 览 记 录 内 容。,你 已 是 事 故 调 查 小 组 成 员 了,-,你 已 经 在 因 果 树 程 序 中 开 展 了 四 步,(,系 统 地 陈 述 事 实,),。,记 下 你 认 为 在 事 件 中 起 部 分 作 用 的 一 系 列 真 实 的 情 况 和 现 象。,BOC Causal Tree training - Slide #37,37,下 午 两 点 天 正 下 雨,在 厂 区 的 道 路 上,威 尔 森 先 生 正 开 着 一 辆 后 面 拖 着 装 满 用 过 金 属 部 件 拖 车 的,叉 车,.,有 一 个 斜 坡 顺 着 道 路 向 着 大 门 的 方 向,.,而 叉 车 需 要 向 右 拐 到 仓 库 卸 下 拖 车。,38,下 坡 情 形,叉 车 及 拖 车,速 度 加 快,威 尔 森 制 动,但 旧 刹 车 无 法 使 车 速 降 低,39,车 速 达 到,15,码,这 时 一 些 东 西,从 拖 车 上 落 下,大 部 分 箱 子 落 下 部 分 破 裂,金 属 部 件,散 落 地 上,约 翰 刚 巧 过 来,骑 着 一 辆 自 行 车,40,见 到 此 景 急 刹,自 行 车 在 湿 地 上 打 滑,约 翰 失 去 平 衡 摔 倒,肘 部,膝 盖,41,因 果 树 练 习,(3),叉 车 在 路 上 拖 东 西,重 载,装 载 不 稳 定,斜 坡,叉 车 速 度,15,码,满 载,叉 车 旧 刹 车,载 物 坠 落,箱 子 部 件 散 落,约 翰 上 班,约 翰 进 入 工 厂,约 翰 见 到 此 景,刹 车 过 猛,湿 地,自 行 车 打 滑,约 翰 摔 倒,约 翰 受 伤,现 象 清 单,:,BOC Causal Tree training - Slide #42,42,因 果 树 练 习,(4),在 事 故 发 生 后 写 一 份 简 短 的 报 告。,使 用 现 象 清 单 画 出 因 果 树。 提 问,:,怎 么 知 道 必 然 会 导 致 这 样 的 结 果,?,该 现 象 是 充 分 的 吗， 或 会 导 致 其 它 现 象 发 生 及 在 特 定 条 件 下 会 导 致 同 样 结 果 吗,?,如 果 是， 会 发 生 什 么,?,继 续 对 其 它 现 象 使 用 同 样 的 方 法。,BOC Causal Tree training - Slide #43,43,因 果 树 练 习,(5),BOC Causal Tree training - Slide #44,44,因 果 树 练 习,(6),BOC Causal Tree training - Slide #45,45,Worn out fork lift,brakes,Sloping road,Speed of 15,mph,Heavy load,Tight bend,Unsecured load,Load falling,Coming to work,Boxes and metal,parts on the,ground,Entering the plant,The scooter,skidding,Braking hard,Falling to the,ground,The injury,Seeing blocked,road,Wet ground,因 果 树 练 习,(7),BOC Causal Tree training - Slide #46,46,因 果 树 练 习,(8),写 下 你 所 认 为 的 可 能 导 致 事 故 的 基 本 起 因。,考 虑 措 施 防 止 再 次 发 生。,BOC Causal Tree training - Slide #47,47,因 果 树 练 习,(9),旧 损 的 叉 车 刹 车,维 修 规 程 缺 乏 或 不 完 善,没 有 维 修 标 准,斜 坡 和 装 载 过 多,对 载 重 叉 车 路 线 不 适 当,没 有 风 险 评 估,重 载 及 固 定 不 好,对 拖 车 安 全 装 载 规 定 缺 乏 或 不 完 善,没 有 风 险 评 估 及 控 制,上 班,这 是 不 可 避 免 正 常 的 （ 合 理 的,行 为,.,然 而， 是 否 有 关 于 安 全 使 用 个 人 交 通 工 具 的 规 定,?,湿 地,天 气 条 件 是 经 常 变 化 的,.,然 而，司 机 和 骑 车 人 根 据 实 际 情 况 控 制 安 全 速 度 了 吗,?,路 面 状 况 较 好 并 适 合 气 候 的 经 常 变 化 吗,?,BOC Causal Tree training - Slide #48,48,学 习 目 标,培 训 后， 你 将,:,能 解 释 因 果 树 法 是 用 来 干 什 么 的。,知 道 在,BOC,内 部 何 时 使 用 因 果 树。,明 白 因 果 树 是 许 多 可 行 的 调 查 方 法 之 一。,在 事 故 调 查 运 用 因 果 树 时 能 列 出 程 序 的 主 要 步 骤，并 叙 述 出 与 这 些 步 骤 相 关 联 的 要 点。,能 将 因 果 树 法 应 用 于 一 简 单 事 故 模 型。,BOC,事 故 调 查 中 能 应 用 因 果 树 方 法 。,BOC Causal Tree training - Slide #49,49,案 例 学 习 的 重 点,应 用 因 果 树 方 法 于 重 大 事 故。,为 获 得 与 事 故 相 关 的 一 些 结 果， 要 注 重,:,收 集 真 实 情 况。,把 事 件 和 环 境 联 系 起 来。,找 出 基 本 起 因。,采 取 适 当 的 防 范 措 施。,在 你 的 工 作 中 能 够 应 用 因 果 树 分 析 事 故,BOC Causal Tree training - Slide #50,50,案 例 学 习,#1 -,钢 瓶 事 故 导 致 员 工 死 亡,某 公 司 员 工 在 氧 气 瓶 充 装 事 故 中 死 亡。,该 事 故 发 生 在,1996,年,12,月,26,日,.,氧 气 充 装 工 用 一 移 动 液 罐 通 过 汇 流 排 充 装 钢 瓶。 当 他 关 闭 钢 瓶 阀 门 时 发 生 爆 炸， 该 人 当 场 身 亡。,BOC Causal Tree training - Slide #51,51,案 例 学 习,#1 -,钢 瓶 事 故 导 致 员 工 死 亡,(2),钢 瓶 灌 充 汇 流 排,(,灌 充 压 力 ,150 bar ),通 大,气,通 大 气,氧 气 从 移 动 装 置 来,安 全 阀,BOC Causal Tree training - Slide #52,52,案 例 学 习,#2 -,卡 车 事 故 导 致 司 机 死 亡,(1),某 钢 瓶 送 货 司 机 由 于 他 所 驾 驶 的 车 辆 冲 撞 路 基 ， 导 致 翻 车 挤 坏 驾 驶 室 受 伤 致 死,.,助 手 受 伤 已 康 复。 车 辆 损 坏 无 法 修 复。,该 事 故 发 生 在,1995,年,9,月,4,日,.,一 装 载 钢 瓶 的 卡 车 在 一 陡 坡 底 部 的,T,型 交 叉 路 口 无 法 停 下 来,.,卡 车 通 过 路 口 时 冲 出 路 面 并 越 过 路 基,.,卡 车 腾 空 而 起 后 撞 击 一 棵 树,并 在 树 后 留 下 一 条,40,米 长 直 至 停 下 来 的 拖 痕,.,驾 驶 室 被 挤 烂,.,司 机 和 他 的 助 手 被 送 进 医 院， 在 院 中 司 机 因 伤 致 死,.,助 手 以 后 康 复,.,BOC Causal Tree training - Slide #53,53,案 例 学 习,#2 -,卡 车 事 故 导 致 司 机 死 亡,(2),路 况 图,-,业 主 的 复 印 件,54,案 例 学 习,#3 -,污 染 河 流 被 起 诉,某 公 司 由 于 污 染 物 流 入 紧 挨 工 厂 的 河 流，导 致 鱼 类 死 亡 而 被 起 诉,.,该 事 件 发 生 在,1996,年,1,月,.,一 个 输 水 泵 的 弹 性 接 头 坏 了,水 流 入 了 现 场 的 排 水 沟,.,该 水 是 用 来 冲 洗 某 流 程 熔 炼 炉 中 废 气 的,.,该 污 染 物 含 有 氰 化 物,.,现 场 排 水 与 流 程 水 管 相 连 排 入 河 中,.,大 约,35,条 鱼 被 毒 死,.,结 果 该 公 司 及 一 公 司 职 员 受 到 重 罚。,BOC Causal Tree training - Slide #55,55,案 例 学 习,#3 -,污 染 河 流 被 起 诉,(2),BOC Causal Tree training - Slide #56,56,