心脏瓣膜病内科学

,中文 Master title style,中文 edit Master text styles,中文nd Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,心脏瓣膜病,Valvular Heart Disease,内科学专科教材: 心脏病学部分,Center of West China Medical Sciences,Sichuan University,四川大学 华西医学中心 临床医学院 内科学教研组 心脏血管疾病专科,【病变性质】,因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。,青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。,近二十年来随着UCG 逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。,回总表,Valvular Heart Disease,MS,MR,AR,AS,内科学教材,心脏病学部分,search,心脏瓣膜病总目录,Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co., LTD.,第一节 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狭 窄,（Mitral StenosisMS）,以下演示中缩写为MS,Mitral Stenosis,MS,search,治疗,临床表现,分步总结,左支气管受压,症状,预后,UCG,代偿期,失代偿期,心导管,总论,病理,MS总目录,全面检查,病生,症状,文字描述,Xray,ECG,实验检查,体征,并发症,鉴别诊断,诊断,病因,闭式分离,直视修补,人工,瓣膜,球,囊,成,形,理想适应,相对适应,禁忌,术前后对比,手术,疗 效,回四种瓣膜病表,MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW AND LEFT.,二尖瓣狭窄，从左前下方观察,此图为漏斗型狭窄,另有隔膜型狭窄,二狭的病解前面观,回总表,THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND ENLARGEMENT OF L. ATRIUM,二尖瓣口,L. A.,左房大,回总表,正常二尖瓣口面积 46 cm 2,根据狭窄程度代偿状态 分三期。,一、瓣口面积 2 cm 2 （轻度狭窄）,二、瓣口面积 1.5 cm 2 （中度狭窄）,三、瓣口面积 1cm 2 （重度狭窄）,代偿期,左房失代偿期,右心室衰竭期,记忆法,2.0,1.5,1,【病理生理】,回总表,病生分步总结,回总表,呼吸困难,Dyspnoea,劳力性气促,Dyspnoea on exertion,阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力 ),Paroxysmal nocturnal dyspnoea,肺水肿,Pulmonary oedema,。,一、症状,Symptoms,【临床表现】,回总表,心房纤颤致心悸或栓塞,Palpitations or emboli from atrial fibrillation,咯血,Haemoptysis,反覆发生支气管炎 咳嗽,Recurrent bronchitis and chogh,压迫症状,crackdown symptom,【临床表现】,一、症状 Symptoms,回总表,AORTA,L. PULMONARY,ARTERY,L. MAIN,BRONCHUS,L. UPPER,PULMONARY,VEIN,L. ATRIUM,左支气管受压综合征,左支气管受压综合征,回总表,压迫症状,回总表,二、体 征,Signs,收缩期前增强,左房收缩减弱时收缩期前 上升性杂音消失,杂音的长度与狭窄的程度成正比,可伴有舒张期震颤,Diastolic thrill,。,心尖区舒张期雷鸣最重要,回总表,轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音,敲ESC键则停止声音播放,回总表,收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音,DM（晚期增强）,敲ESC键则停止声音播放,回总表,二、体征 Signs,心尖区听诊,心尖区听诊,二尖瓣狭窄时的,舒张中晚期雷鸣式杂音,听取这种杂音时应注意哪几点？,敲ESC键则停止声音播放,回总表,心尖区S,1,亢进及二尖瓣OS，,说明瓣膜的弹性及活 动性好,随着左房压的升高，OS 移近 S,2,肺动脉瓣区S,2,亢进、宽分裂为肺动脉 高压征,肺动脉扩张出现收缩期杂音,重度扩张 肺动脉瓣相对关闭不全,出现舒张早期,Graham - Steell,杂音,。,二、体征,Signs (,续 ),回总表,在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音,OS,OS,敲ESC键则停止声音播放,回总表,二、体,征,Signs,Graham -Steell murmur,肺动脉瓣区听诊,肺动脉重度扩 张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期,Graham - Steell,杂音,敲ESC键则停止声音播放,回总表,中重度狭窄者呈二尖瓣面容,Mitral face (malar flush),二、体征,Signs,(,续 ),回总表,右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图,如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，因右室长大，可见心前区隆起,【实验室和其他检查】,左心房扩大,心影如梨状，称为“二尖瓣型心”,二尖瓣钙化,Mitral valve calcified,中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺,下部血管影减少而上部增多，,Kerley B,线,含铁血黄素沉积点状影,Haemosiderosis,一、胸部线检查,Chest X-ray,回总表,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的,X,线表现,左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏呈梨形。 肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿 （如Kerley B线）,Frontal view. The enlargement of the right portion of the cardiac silhouette. The left atrial appendage is dilated and forms a localized bulge (arrow) on the left cardiac border.,左房,正面观察,心影右缘扩大,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,回总表,二 尖 瓣 狭 窄 时 的 心 电 图,ECG,回总表,二尖瓣型波,P mitrale,或房颤,Af (Atrial fibrillation),右心室肥厚,RV hypertrophy,二、心电图,E C G,【实验室和其他检查】,回总表,型,正常二尖 瓣前叶活 动曲线 EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动,【实验室和其他检查】,三、超声心动图,Echocardiogram,回总表,型,二尖瓣前 叶活动曲 线因EF 斜率减慢 双峰消失 呈城垛样,前后瓣叶 同向运动,前叶增厚 开放受限,左房增大,前叶,后叶,【实验室和其他检查】,三、超声心动图,Echocardiogram,回总表,二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变,正常二尖瓣超声心动图,Echocardiogram of Normal MV,【实验室和其他检查】,回总表,二维长轴切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室舒张,回总表,二维长轴切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室收缩,回总表,横切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室收缩,回总表,横切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室舒张,回总表,【诊断与鉴别诊断】,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大,超声心动图可进一步明确诊断,但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病，应鉴别,。,回总表,严重主动脉瓣关闭不全时的,Austin-Flint,杂音,心房粘液瘤,二尖瓣钙化,。,【鉴别诊断】,回总表,Austin-Flint,杂音,严重,AI患者,心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,击此键演动画,Austin-Flint,杂音,严重,AI患者,心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,击此键演动画,心房粘液瘤,ATRIAL MYXOMA,较罕见，可出现MS的症状，体栓 塞、全身不适及发热等，可类似 细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房，可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。,【鉴别诊断】,回总表,Myxoma 心室收缩,ATRIAL MYXOMA,带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动,击此键心室舒张,回总表,Myxoma 心室舒张,ATRIAL MYXOMA,带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动,击此键心室收缩,回总表,【并发症】,房颤,Atrial fibrillation,(50%以上),左室心搏量可下降,20%,，诱发或加重心衰,体循环栓塞,Systemic embolism,(20%),肺部感染,回总表,THROMBUS ATTACHED TO POSTERIOR WALL OF L. ATRIUM AND THROMBUS AT POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF MITRAL VALVE,左房血栓脱落,回总表,【治疗】,本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。,患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科,手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理,房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律,。,回总表,【代偿期治疗】,防治咽部链球菌,防治风湿活动复发,预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物,。,回总表,【失代偿期治疗】,适当休息，限钠盐 利尿可改善症状,急性肺水肿的治疗,大咯血的处理,栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防,动脉切开取栓术,回总表,l,，,理想,适应证,单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功能 级,(NYHA),；,超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积,1.5cm,2,。,心导管检查左房平均压,1.46,kPa,即,11,mmHg,，二尖瓣舒张期跨瓣压差,1.06,kPa,即,3 mmHg,。,【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,回总表,2,，,相对,适应证,以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很大者；或因不能长期抗凝治疗或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMV对象。,【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,回总表,3,，,禁忌症,Abstinence,风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者；,二尖瓣叶明显变形及钙化，瓣下结构严重异常；中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；,超声心动图证实左房内有附壁血栓者；,房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，房间隔修补术后者)均不宜施行,PBMV,。,【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,回总表,【 球囊扩张术的疗效 】,平均瓣口面积可增加 1Cm,2,。术后 93 100 % 患者的症状和 心功能可改善。,优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快,并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和 房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位 血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。,术后1年有 8% 再狭窄。,Effect of P M B V,回总表,动画,二尖瓣球囊成形术示意图,回总表,二尖瓣球囊成形术,球囊到位充盈时,球囊中部被狭窄的,二尖瓣压迫成“腰征”,球囊完全膨胀,“腰征”消失,回总表,二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比,术 前,术后九个月,回总表,【手术治疗】,指征：,基本与球囊成形术同,闭式分离术,回总表,闭式分离术,（33）,回总表,对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术,。,【手术治疗2】,直视下修补术,回总表,指征,:,心功能在 34 级且合并有明显主动脉瓣 疾病或及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜替 换术,。,【手术治疗3】,人工瓣膜替换术,回总表,机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化,缺点,：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术,。,【手术治疗】,机械瓣替换术,回总表,生物瓣,优点：术后不需长期抗凝，极少排异；,缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效,。,【手术治疗】,生物瓣替换术,回总表,（Mitral Regurgitation）,内科学教材: 心脏病学部分,四川大学 华西医院 临床医学院,内科教研室,West China Medical Center of,sichuan University,二尖瓣关闭不全,回四种瓣膜病表,【病 因】,二尖瓣脱垂,(Mitral prolapse),缺血性乳头肌功能不良,Ischaemic papillary muscle dysfunction,心肌病,Cardiomyopathy,先天性发育异常（马凡氏综合征,Marfans syndrome,感染性心内膜炎及,腱,索断裂,症状总结表,早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少,【临床表现 体征】,体征 Signs,杂音：,收缩期杂音,舒张期杂音 (在严重,MR,时可出现),二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱,收缩期杂音,在心尖区听收缩期杂音,敲ESC键则停止声音播放,收缩期杂音,心尖区收缩期杂音伴第三心音,敲ESC键则停止声音播放,第三心音,二、体征,Signs,中晚期病人可有左室增大,左心室长大,心尖搏动,【实验室和其他检查】,线,慢性晚期左房左室大,左房可极大,心电图,中晚期可见左房增大及,左室肥厚、劳损。,超声心动图,有助区分不同病因,评价左室功能,X-Ray chest,L. and R.,Ventricular,Enlargement,ECG,Electrocardiographic Evidence of L. Ventricular Hypertrophy (Large S in V,1, Large R in V,4,) and,Minor Atrial Abnormality (Broad P),【诊断与鉴别诊断】,心尖区典型收缩期杂音,病程中晚期有左房左室增大。,与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别,一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）,二、二尖瓣脱垂,收缩期杂音,在心尖区听收缩期喀喇音和杂音,敲ESC键则停止声音播放,【诊断与鉴别诊断】,二尖瓣脱垂的超声心动图表现,二尖瓣前叶,二尖瓣脱垂 呈吊床样改变,二尖瓣后叶,二尖瓣脱垂,Mitral,Valve,prolapse,可引起收缩晚期喀喇音及杂音,临床可见于两种情况,中、老年人因瓣叶磨损,心肌梗塞后腱索及乳头肌异常,年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女,（UCG 30岁以下,15%,）,可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛,暂时性缺血发作及感染性心内膜炎,【并发症】,慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚,感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见,栓塞较少见,【 慢性二尖瓣回流的治疗 】,内科治疗,基本与二尖瓣狭窄相同,第一节,回四种瓣膜病表,【 慢性二尖瓣回流的治疗 】,外科治疗,人工瓣膜置换术：早期手术,第二节,回四种瓣膜病表,主 动 脉 瓣 疾 病,主 动 脉 瓣 狭 窄,（Aortic StenosisAS）,回四种瓣膜病表,病解 AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP, RESULTING IN A BICUSPID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT,主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣,【病 因】,60 岁以下为风湿性或先天性,6075岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多,Calcified congenital bicuspid valve,75岁以上多为退化性钙化，女性多,Degenerative calcification,。,【临床表现】,心绞痛,Angina,出现率约,50%,2/3,合并冠心病,晕厥或黑蒙,Syncope,可为首发症状，体力活动诱发,猝死常见,Sudden death,。,症状,心绞痛发生机理,正 常,异 常,体 征,心尖 杂音,左室肥大（持久的心尖搏动抬举）,Sustained and heaving apex beat,主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴收缩期震颤,如伴AR则杂音增强,如有心力衰竭或伴 MR 则杂音减弱。,杂音强度与狭窄程度不完全一致，主要取决,心搏量大小,。,喷射性杂音,在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音,敲ESC键则停止声音播放,心音,S,1,多正常，其后如有喷射音，,为钙化不重，活动度尚好的二叶式瓣,A,2,减弱(瓣膜活动严重受限),S,2,反常分裂,(左室排空延迟),体 征 心音,【诊断和鉴别诊断】,根据主动脉瓣区3级以上收缩期杂音及,收缩期震颤，可作出AS的诊断,经UCG可证实并鉴别病因,应与,肥厚型梗阻性心肌病相鉴别,【治 疗】,经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果,风湿性者,不仅常伴主动脉瓣关闭不全,而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。,对暂无手术适应证的无症状病人,应根据狭窄程度适当限制体力活动。,每半年或一年复查，以便及时手术治疗。,特别注意预防感染性心内膜炎,。,慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂,内 科,主动脉瓣狭窄 球囊成形术,（一）,球囊瓣膜成形导管,狭窄主动脉瓣,导引钢丝,主动脉瓣狭窄 球囊成形术,（二）,瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广,估计难以分离或合并显著关闭不全时,均应作,瓣膜替换术,术前,均应作心导管术及心血管造影术,对,老年人,及,有心绞痛史,者应加作冠状动脉造影,以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况,风湿性者,常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同,其症状究系由二尖瓣病变抑或AS引起，应全面分析考虑,对,心绞痛,，硝酸甘油舌下含化亦有效,。,【治 疗】,外科,第 三节 主 动 脉 瓣 疾 病,主动脉瓣关闭不,全,（Aortic Valvular Incompetence）,（Aortic Regurgitation-AR）,回四种瓣膜病表,病解 AORTIC INSUFFICIENCY: VALVE VIEWED FROM ABOVE, THICKENED, SHORT CUSPS WITH TRIANGULR DEFICIENCY,【症状】,胸痛,Chest Pain,心悸,Palpitation,其他,强烈动脉搏动感,脑缺血症状,symptoms,心绞痛发生机理,正 常,异 常,主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音,心尖部,Austin Flint,杂音,其他心脏体征,A,2,减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者,主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大,相对性主动脉瓣狭窄。,左室增大时有抬举样心尖搏动,心界呈靴形增大,【心脏检查】,体征,sign,听诊主动脉瓣关闭不全杂音,颈动脉搏动增强,Carotid pulsation marked,水冲脉,Water-hammer,或塌陷脉,Collapsing,枪击声,Pistol shot sounds,毛细血管搏动,Capillary pulsations,Duroziez,征,头部随心搏频率作上下摆动（,De-Musset,征）,下肢动脉收缩压较肱动脉高出 5.3KPa以上,而正常人只高出1.3 - 2.7KPa,【周围血管征】,体征,sign,【诊 断 和 鉴 别 诊 断】,胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音,超声心动图尤其是二维图及多普勒可证实。,偶尔，多普勒是唯一的诊断依据。,本病杂音应和,Graham-Steell,杂音相鉴别。,风湿性慢性AR,因病情发展缓慢，由相当长的无症状期,（无心衰）到心肌衰竭期（下降）,最后发展到充血性心力衰竭期。,【治 疗】,对,无症状病人,应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损 心电图或左室腔内径增大有发展，应采用放射性核素心血管造影术，心阻抗图，超声心动图等测定左室功能。,如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。,如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高 手术效果不理想。,在,无症状期,，还应适当限制体力活动,控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病,预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。,回四种瓣膜病表,