感染性心内膜炎学习

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎学习,教学目标,掌握：感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗,熟悉：感染性心内膜炎病理，并发症,了解：感染性心内膜炎的发病机制和病因,解剖,心脏的心壁分三层：,外层为外膜层，即心包的脏层，紧贴于心脏表面,中层为心肌层,内层为心内膜层，由内皮细胞和薄结缔组织构成,定义：,英文名称：Infective Endocarditis （IE）感染性内膜炎，指因,细菌,、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或,心室,壁内膜的炎症，并伴,赘生物,的形成。,赘生物形成过程,病例生理,分类,微生物侵入途径,自体瓣膜,静脉药瘾者,人工瓣膜心内膜炎,分类,按病程分：,急性感染性心,内膜炎,亚急性感染性心,内膜炎,第一节 自体瓣膜心内膜炎,病因 急性：金黄色葡萄球菌居多（占50），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。,亚急性：草绿色链球菌（占65），还有D族链球菌(牛粪链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。,亚急性感染性心内膜炎（病程6周）约占感染性心内膜炎的23,发病机制（亚急性）,血流动力学,非细菌性血栓性心内膜炎,短暂性菌血症,细菌感染无菌性赘生物,血流动力学,已有病变的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流，可导致下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄口外的内膜受损，如二尖瓣返流面对的左心房壁、室缺的间隔右室侧、动脉导管未闭射流面对的肺动脉壁内皮。,非细菌性血栓性心内膜炎：,细菌定居表面,结节样无菌性,赘生物（非细菌性血栓性心内膜炎）,血小板聚集,形成微血栓和,f蛋白沉着,结缔组织胶原暴露,内膜内皮受损,湍流区,瘢痕处,心内外因素,暂时性菌血症,各种创伤过程提供感染机会，如口腔组织、皮肤、消化道和泌尿生殖系统创伤，拔牙、扁桃体摘除术、支气管镜、膀胱镜、尿道插管、前列腺手术、各种消化道及经皮导管术等手术操作，吸毒和不洁注射等使相关细菌进入血液，机体抵抗力差时在病变的心瓣膜上滞留。,细菌感染无菌性赘生物,当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时，可感染无菌性赘生物使其成为良好的细菌庇护所并发展、长大、脱落、栓塞,是否感染瓣膜取决于,1 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量,2 细菌黏附于无菌性赘生物的能力,急性 主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。,病理,、局部心内感染和扩散,1 赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样,小不足1mm，大至可阻塞瓣口，赘生物,导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂,2 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿,传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎。,病理,、赘生物碎片脱落致栓塞,1 动脉栓塞导致组织器官梗死,2 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以上均可引起细菌性动脉瘤。,病理,、血源性播种病灶,病理,、免疫系统激活所致影响，脾肿大，,肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心,包炎，微血管炎，,临床表现,发热,周围体征,动脉栓塞,心脏杂音 基础心脏病杂音 新发杂音,感染性非特异性的症状 脾大 贫血,发热,发热是心内膜炎的常见症状，亚急性,者起病隐匿，可有全身不适，乏力，食 欲不振等非特异性症状。,急性者可呈暴发性败血症过程。,周围体征,斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见,指趾甲下划线状出血,Osler,结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,Roth,斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色,Janeway,损害：为手掌和足底处直径,14mm,无痛性出血红斑,动脉栓塞,赘生物引起动脉栓塞者占20%-40%，栓塞可发生在机体的任何部位，脑 心脏 脾,肾 肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。,并发症,心脏并发症,：,心力衰竭 心肌脓肿 心梗 心 肌炎 化脓性性心包炎,细菌性动脉瘤,：,常见于亚急性者，受累动脉依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢,迁移性脓肿,:,多见于急性病人，常见于肝、脾、骨髓,肾脏并发症：,大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和梗死,神经系统并发症,：病人可有脑栓塞，脑出血、中毒性脑病等不同神经受累的表现,实验室及其他检查,血培养,：是最重要诊断方法,尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度尿蛋白，肉眼血尿提示肾梗死,血液 血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或者轻度的升高，红细胞沉降率升高,免疫学检查 病人可有高丙种球蛋白血症，出现循环中免疫复合物,超声心动图 经胸超声可诊出,50%-70%,的赘生物，经食管超声可检出,38摄氏度,血管征象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜瘀点,免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及内风湿因子阳性,血培养阳性，但不符合主要诊断标准,超声心动图发现符合IE，但不符合主要诊断标准,凡符合2项主要诊断标准或1项主要诊断标准和3项次要诊断标准或符合5项次要诊断标准均可确诊,治疗,抗微生物药物治疗 原则,早期、大剂量、长疗程，静脉,应用杀菌性抗生素，疗程至少要,68,周,药物选择,经验性用药 首选青霉素,已知微生物 根据细菌培养及药敏结果选择抗生素。,治疗,2 手术治疗,急性主动脉瓣反流所致心衰者,急性二尖瓣反流所致心衰者,经充分抗生素治疗，菌血症和发热持续8天以上,脓肿 假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂或瘘,不易治愈的微生物感染,赘生物大于10mm,预防,一、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药物应针对草绿色链球菌,二、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药物针对肠球菌,一、,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve,endocarditis),发生于人工瓣膜置换术后60天内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。,早期：葡球菌，G,-,杆菌，真菌，急性暴发,晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性,预后不佳，难于治愈,有瓣膜再置换适应证者，应早期手术,人工瓣膜和静脉药瘾者心 内 膜 炎,二、,静脉药瘾者心内膜炎,(endocarditis in intravenous,drag abusers),致病菌常来源于皮肤，金葡，链球菌，G,-,杆菌，真菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，次为主动脉瓣和二尖瓣，临床表现急性者多见，常伴转移性感染灶。,健康指导,疾病知识指导：向病人及家属讲解本病,的发病机制致病菌侵入途径，坚持足够,剂量和足够疗程抗生素治疗的重要性,生活指导：嘱病人平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。注意口腔和皮肤的清洁，少去公共场所。,病情自我监测指导 教会病人监测体温的变化，有无栓塞的表现以及定期门诊随访,