心电图基础与临床

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图诊断（三,）,心律失常概述,-,定义与分类,心肌电生理,心律失常,-,激动起源异常,窦性心律失常,过早搏动 心动过速 扑动 颤动,心律失常概述,心律失常,定义,： 心脏激动的,起源,或,/,和,传导,异常。,窦房结（激动起源）,心房,房室结,希氏束,左、右束支,普肯耶纤维,心室,（一）激动起源异常,1、窦性心律失常,:,窦性心动过速 窦性心动过缓,窦性心律不齐 窦性静止,2、异位心律失常,主动性：过早搏动 心动过速 扑动 颤动,被动性：逸搏 逸搏心律,（二）激动传导异常,1、传导阻滞： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞,房室传导阻滞 室内传导阻滞。,2、传导途径异常：预激综合征,(,三,),激动,起源、传导均有异常,心律失常分类,心肌电生理特性,（一）自律性：,指心肌在没有外来刺激的条件下能,自动地、有节律,地产生兴奋和发放冲动的特性。,1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位4位相时能自动缓慢除极。,2、心脏各部位自律性高低,窦房结：,60100次/,min,房室交界区：,4060次/,min,希氏束以下：,2,540,次/,min,正常起搏点,潜在起搏点,-,被动性异位心律,异位起搏点,-,主动性异位心律,0,+20,+40,-20,-40,-60,-80,-100,mV,0,1,2,3,4,绝对不应期,有效不应期,（二）兴奋性：,心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。,1 绝对不应期和有效不应期,2 相对不应期,-55,mV,-60,mV,-80,mV,相对不应期,相对不应期,3 易颤期,4 超常期,-90,mV,超常期,绝对不应期,：从除极相开始到复极达,-55mV,，这一期间内，无论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期。,从,-55mV,复极到,-60mV,这段时间内，给予刺激有足够强度可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能爆发动作电位。,有效不应期:,从除极开始至复极达,-60mV,不能产生动作电位的时期，称为有效不应期。,相对不应期：,有效不应期后从复极,-60mV,到,-80mV,的时期，用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。,故称为相对不应期。,超常期：,相对不应期后从复极的,-80mV,到,-90mV,的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超常期。,心室易颤期：,R on T,现象。,心房易颤期：,（三）传导性,一处心肌激动时能自动地向四周扩布,.,不同部位心肌的传导速度：,心房肌：8001000,mm/s,房室结：,20-200mm/s,蒲氏纤维：4000,mm/s,心室肌：400,mm/s,正常传导途径,窦房结,结间束,房室结,左、右束支,房室束,蒲氏纤维,传导功能异常的几种表现,传导延迟： 激动通过心肌某区域的时间延长。,完全性传导阻滞： 激动不能通过心肌某区域,隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域，但止于该区域内，不能穿出。（只能间接分析诊断）,单向阻滞： 激动在折返环内只能单方向传导。,折返激动： 激动由某处循一条路传出，又循另一条路折,回原处，使该处再一次激动。,心律失常,-,激动起源异常,（一）正常窦性心律,1、,符合窦性心律条件：,每个,QRS,波前都有相关,P,波,P,波在、,aVF、V,4,V,6,直立，,aVR,倒置,2、,同一导联,PP,间距相差,s。,3、,心率：60100次/,min。,（二）窦性心律失常,1、窦性心动过速,（1）,符合,窦性心律条件;（2）心率100次/,min,2、,窦性心动过缓,（1）符合窦性心律条件,（2）心率60次/,min,3、窦性心律不齐,（1）符合窦性心律条件,（2）同一导联中最长与最短,P-Ps,4、窦性静止,（1）符合窦性心律条件,（2）在规则的,P-P,间期中突然出现较长的,P-P,间期,（3）长,P-P,间期与基本的窦性,P-P,间期之间无倍数关系,5,、病态窦房结综合征,( sick sinus syndrome, SSS ),窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤：,ECG,表现：,持续而严重的窦性心动过缓,(HR50,次,/,分,),；,窦性停搏，窦房阻滞；,慢,-,快综合征；,双结病变。,临床症状：,重要器官供血不足。,主动性：,期前收缩,心动过速 扑动 颤动,被动性：逸搏 逸搏心律,异位心律失常,（一）,期前收缩,起源部位,:,房性 房室交界性 室性早搏,数目多少,:,偶发早搏：5次/,min(,常规心电图 或听诊,),或30次/,h(24,小时动态心电图,),频发早搏：5次/,min,或30次/,h,二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上,三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上,1,、室性早搏,(premature ventricular complex, PVC),（1）提前出现的宽大畸形,QRS,波，其前无相关,P,波,（2）,QRSs,（3）T,波与,QRS,波群主波方向相反,（4）代偿间歇完全,联律间期,代偿间歇,联律间期：,异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。,代偿间歇：,一次早搏之后，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,代偿间歇是否完全的判断,代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇,=2,个正常心动周期,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期,代偿间歇完全不完全实质是,是否引起了窦房结节律重整！,PVC,完全代偿间歇形成机理,PVC,大多不能逆传至心房,窦房结节律未重整,;,或,PVC,逆传心房,在窦房结附近与窦性激动发生干扰，减少一次窦性下传，但窦房结节律未重整,仍按原周期发放激动。,S,单源、多源性,PVC,单源性,PVC,：,起源于同一个起搏点；,形态、联律间距相同。,多源性,PVC,：,同一导联，,2,种以上形态，联律间距不等。,PVC,二联律（,bigeminy,）,二联律,ECG,：,PVC,与窦性,搏动交替出现。,PVC,也可形成：,三联律（,trigeminy ),插入性,PVC,：,插入两个相邻的正常窦性搏动之间的,PVC,。,trigeminy,2,、房性早搏,(premature atrial complex, PAC),（1）提前出现,P,波,其形态与窦性,P,波不同;,（2）,P-Rs;,（3）P,波后,QRS,波群呈室上型;,（4）代偿间歇不完全,0.68s,0.48s,0.80s,1.28s,PAC,不完全代偿间歇产生机制,PAC,逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，节律重整,然后按原周期发放激动,3,、房室交界性早搏,(premature junctional complex, PJC),提前出现的,QRS,波群呈室上型；,逆行,P,波（,I、II、aVF,倒置，,aVR,直立）可出现在,QRS,波 之前（,P-R0.12s）,也可出现在,QRS,波之后 (,R-P0.20s)，,或埋藏于,QRS,波之中；,代偿间歇多数完全。,早搏的鉴别诊断,房性早搏,交界早搏,室性早搏,P,波,P，,形态异于窦,P,P，,可前可后,多倒置,其前多无相关,P,波,PR,间期,正常，,延长（干扰）,P-R0.12s,R-P0.20s,QRS,波群,室上性,室上性,宽大畸形,T,波,正常,正常,与,QRS,主波相反,代偿间歇,不完全,完全,完全,（二）阵发性心动过速,是一种阵发性、快速的异位心律失常,.,根据异位冲动起源部位不同可分为：,房性 房室交界性 室性心动过速，,前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速,。,1、阵发性室上性心动过速（,PSVT）,临床特点：突发、突止，,节律规整，,QRS,一般正常，也可增宽变形,常无器质性心脏病。,（1）,连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；,（2）,QRS,呈室上型,心律绝对整齐,(,同导联,RR,间距相差秒,),；,（3）,频率1602,20,次/,min,。,男性，,19,岁，发作性心悸,9,年，诊断为,“,心律失常，阵发性室上型心动过速（,PSVT,）,”,。,常规体检、生化、胸片、超声心动图均无异常。,阵发性室上性心动过速常见类型,常见两种类型,：,房室折返性心动过速（,AVRT,），源于预激旁路。,房室结折返性心动过速（,AVNRT,），源于房室结双径路。,房性心动过速： 包括房性自律性和房内折返性。,常见伴发于器质性心脏病。,房室结折返性心动过速,( AVNRT ),快径路,慢径路,发生机制：,房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。,折返环,房室折返性心动过速,( AVRT ),发生机制：,由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生,AVRT,。,心房 传导系统,房室旁路 心室,顺向型,AVRT,逆向型,AVRT,2、室性心动过速（,VT）,（1）,连续3个或3个以上的室性早搏；,（2）频率1,50200,次/,min；,（3）,心律可略有不齐；,（4）房室分离，,P,波频率慢于,QRS,频率，可有心室夺获或室性融合波。,尖端扭转型室性心动过速,(torsade de pointes, TDP),心电图特点：,一系列增宽畸形的,QRS,波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向,发作持续数秒到数十秒，可自行终止,极易复发，或转为室颤,2.,常见病因：,先天性长,Q-T,综合症,高度房室传导阻滞,低钾、低镁,药物所致，如奎尼丁等,（三）扑动与颤动,是较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为,:,心房扑动 心房颤动,心室扑动 心室颤动,电生理基础：心肌兴奋性增高，不应期 缩短，传导障碍，行成环形激动及多发微折返,心房扑动与心房颤动的发生基础,心房扑动的房内大折返激动,心房颤动的多个微折返环激动,1、心房扑动（,AFL）,1).P,波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（,F,波）；,2).,心房率250350次/,min；,3).QRS,波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐；,4).T,波在多数导联不能明视。,心房颤动,一 、形成机理,二、房颤时，心房失去协调收缩，,易形成附壁血栓,2、心房颤动（,AF）,P,波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（,f,波）,心房率为350600次/,min,QRS,波群多呈室上性,心室律绝对不整齐,T,波在多数导联不能明视,心室扑动,一、形成机理：,心室肌产生环形激动,二、条件：,心肌明显受损，缺氧或代谢失常,异位激动落在易颤期,3、心室扑动,(ventricular flutter),是心室肌内形成环行激动所致,P-QRS-T,波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 大振幅波；,室性频率为200250次/,min。,4、,心室颤动,(ventricular fibrillation),是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤,P-QRS-T,波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；,频率为2,00500,次/,min。,本课重点,掌握下列三种类型心律失常的心电图特点,期前收缩,阵发性室上速，室性心动过速,心房颤动 心室颤动,下次内容预告,心律失常,-,激动传导异常,电解质紊乱与药物对,ECG,影响,