围生期窒息、脑病和脑瘫-陈自励

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围生期窒息、脑病与脑瘫,陈自励,前 言,围生期窒息,HIE,脑瘫,儿科神经学中的百慕大三角,（Bermuda triangle),脑瘫是一群复杂的神经学症状体征,病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血,围生期窒息可以引起脑瘫,脑瘫的病因不一定是窒息,判断脑瘫由围生期窒息引起,须先确证曾有围生期窒息和HIE,对围生期窒息、HIE的概念混乱,诊断标准不一致使问题复杂化,以下重点叙述近年国内外对,围生期窒息和HIE的认识、诊断标准,及其与脑瘫关系研究的最新进展,一、围生期窒息,1.围生期窒息的现代概念,特指,各种病因（高危因素）使母儿,子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍,导致儿体严重缺氧、酸中毒,出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制,出生后不能建立和维持正常呼吸,可发生在产前、产程中、出生时,国际上统称“围生期窒息”,既不包括其他原因引起的类似表现,或慢性缺氧所致的IUGR,也不包括出生后其他原因,（呛入、蒙被、溺水等等）,导致的意外窒息,（Accidental suffocation),2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准,产前和产程中窒息,尚乏早期确诊手段：,窘迫征象（胎动、胎心率、羊水粪染异常胎心监护图等）,声震刺激试验、胎儿生物物理相评分,脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图,胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高,难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿,近年高新技术探索：,电子计算机胎心监护图形分析,光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测,近红外波谱胎儿脑代谢分析,均未获决定性突破,除非胎儿窘迫征象十分明显,当娩出后才能确证是否存在窒息,新生儿窒息,是胎儿窒息在出生后的表现和继续,Apgar评分:产房评价新生儿的方法,后被误用为新生儿窒息的诊断标准,半个世纪的实践证明,其敏感性高、特异性低,单用其诊断窒息的误诊率约5080%,中华儿科杂志 2006，44(3):167-72,中华儿科杂志 2010，48(9):668-673,Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26:695-709,Apgar评分能识别有无抑制表现,但不能识别抑制的病因,除窒息外许多其他病因也可出现低评分,极低胎龄儿、出生时一过性缺氧,先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病,神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血,胎儿水肿、母产程中用药的影响等等,美,国ACOG和AAP明确指出：,“低Apgar评分并非窒息的同义语,单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息,则是对Apgar评分的误解和滥用！”,Pediatrics 1996,98(1):141-142,Pediatrics 2007,117(4):1444-7,发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息,窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒,Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-2,Clin Perinatol 2007,34(2):451-9,其诊断不能没有血气和脏器损伤指标,窒息的病理生理程序：,缺氧酸中毒代偿失代偿脏损,生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒,失代偿产生了后果才能诊断窒息,“缺氧、酸中毒”和“窒息”,因果关系、发展程序、临床意义有别,缺氧、酸中毒窒息,概念不可混淆！,Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2006,91(3):F234,以上程序可见：,1个脏器受损就是失代偿,不需严重到MOD、HIE才能诊断窒息,中国小儿急救杂志 2008，15(1)：1-4,目前国外新生儿窒息的诊断标准,共识点：均纳入三项指标,待解决：指标的尺度不统一,脐血pH:7.00; 7.05; 7.10; 7.20,Apgar评分：1分钟,7；5；3,5分钟7；5；3,脏器损伤：1个；多个；HIE,不统一原因：小样本、经验性、主观性,新近研究提出,5项指标,的新诊断标准：,高危因素,Apgar 1min7,须有呼吸抑制（ICD-10）,脐A血pH7.20, 7.00,至少1个脏器损伤,排除其他病因,具备5项或后4项可诊断,合并MOD和(或)HIE可诊断重度窒息,临床应用的,3个步骤,先以Apgar评分作初筛,低评分儿(占2%)查脐A血pH,低评分或有体征查脏损，作鉴别诊断,经11家医院16 0000余例临床应用验证,尚未发现误诊或漏诊，可供临床参考,中华儿科杂志 2006,44(3):167-72,中国小儿急救杂志 2008,15(1):1-4,中华儿科杂志 2010,48(9):668-673,3.围生期窒息的发生率、与HIE的关系,围生期窒息的发生率,含窒息所致死胎、死产、新生儿窒息,迄今未见围生期窒息发生率的报道,发达国家后者发生率0.530.55,国内报道后者发生率2 7.8,国内用单一Apgar评分，,诊断扩大化,实际发生率可能只有其报道的一半,二、缺氧缺血性脑病(HIE,),HIE的现代概念,狭义的HIE仅指围生期窒息性脑损伤,足月儿主要损害矢状区、大脑小脑皮层,早产儿主要累及生发层、脑室周围白质,重者累及脑干、延髓,生后短时内出现神经系统症状体征,并有相应的影像学改变,围生期窒息与HIE的关系,围生期窒息是HIE的病因,HIE是重度窒息的严重并发症,儿体缺氧时存在潜水反射机制,生命器官血流,血流再分布,非生命器官血流,脑可免于受损或最后受损,除非急性完全性窒息，脑受损常伴MOD,当持续严重的缺氧使循环系统失代偿,血压下降,脑灌注压下降 脑才受损,脑血流下降,故只有重度窒息才可能发生HIE,Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-26,诊断HIE须先确证存在重度围生期窒息,轻者预后良好，重者非死即残,是当前新生儿主要死因和残因之一,HIE(hypoxic-ischemic encephalopathy),是缺氧缺血性脑病,不能称作缺血缺氧性脑病,发病的原始动因是缺氧，继发缺血,缺血后更加重脑损伤,临床上、建立动物模型时应明确此点,2. 应防止HIE诊断扩大化,常见把1,，,评分47伴轻微兴奋或软弱,或不明原因惊厥诊断为HIE,也有不管胎龄和临床资料,仅据脑密度影稍低诊断HIE的CT报告,不仅造成误诊误治,甚至招致不必要的医疗法律纠纷,美国ACOG 的HIE诊断标准,是国外最严格的诊断标准，需兼备：,脐动脉血pH7.00,Apgar评分03分持续5分钟以上,生后短时内出现HIE的症状体征,多脏器功能障碍(MOD),Pediatrics 1996,98(1):141-142,Adock等:HIE患儿19达不到第条,Pediatrics 1998,102(3):770,Phelan等:HIE患儿36达不到第条,J Matern Fetal Med 1998,7(1):19-22,Korst等:用其诊断HIE漏诊率79,J Matern Fetal Med 1998,8(1):101-6,加拿大妇产科学会:用其诊断漏诊率88,Canadian OB/GYN Society 2000,上述标准实为导致脑瘫的重度HIE标准,将窒息和HIE混为一谈，亦欠妥当,国内HIE新诊断标准（2004修订）,有明确的导致窒息的病史,Apgar评分1,，,3，5,，,5,和（或）脐动脉血pH7.00,生后不久出现神经系症状,24h,排除其他病因,有相应的脑电图、影像学改变,中国当代儿科杂志 2005,7(2):97-8,与ACOG标准比较,增加了产科病史和排除其他病因两条,将Apgar 5,，,评分放宽到5分,删除了多脏器损伤一条,更切合实际。也有微瑕：,即,第条中的“（或）”应去掉,因Apgar评分和脐动脉血pH两者,可互相补充，不能互相取代,3. HIE的发生率及其与脑瘫的关系,HIE的发生率,发达国家报道：0.774,国内文献诊断标准大多偏松,不能反映HIE真正的发生率,据少数严谨报道,发生率为0.778.5,HIE与脑瘫的关系,脑瘫病因繁多，HIE仅是其病因之一,早年文献：重度和部分中度可致脑瘫,Gill等：中度4070有后遗症,重度存活者80有后遗症,Neurochem Res 2008,33(12):2379-89,Pin等：中度32死亡或有后遗症,重度100死亡或有后遗症,Eur J Pediatr Neurol 2008,Jun 26(Epub),目前中、重度病死率2750,Neurochem Res 2008,33(12):2379-89,国际所有报道：轻度HIE预后良好,判断脑瘫由HIE引起,必须先确证患过重度窒息,且并发过重度或中度HIE,并进行细致的鉴别诊断,排除其他病因和夹杂因素,三、脑 瘫,1.,脑瘫的的现代概念,各种病因引起的局部脑损伤,表现为一群复杂的神经学症状体征,运动功能：单瘫、偏瘫、四肢瘫、,舞蹈症、手足徐动、共济失调,精神发育:认知、语言、情感、性格,感官：视觉、听觉、体感,癫痫：30脑瘫患儿伴有癫痫,欧美40年来发生率1.5 4未变,2.,围生期窒息所致脑瘫的临床特点,出现时间：,平均5.1m(6w11m),表现：,痉挛性四肢瘫、运动失常、认知缺陷,偏瘫通常不是足月儿HIE引起,双瘫见于早产儿脑室周围白质软化,共济失调不可能由窒息引起,注意力缺陷、多动症与窒息无关,Semin Fetal Neonatal Med 2007,12(5):398-407,痉挛性脑瘫的鉴别诊断,双瘫 四肢瘫 偏瘫,PVL PVL 脑血管意外,多巴敏感性张力障碍 脑畸形 脑裂畸形,HIV感染,HIE,IVH(,4级）,脑积水 脑积水,精氨酸酶缺乏症 非意外伤,鱼鳞癣样红皮综合征 TORCH、细菌、病毒,锥体外系运动障碍的鉴别诊断,张力障碍/手足徐动 舞蹈病型 张力低下/共济失调,HIE,核黄疸 遗传性疾病,型戊二酸血症 泵后综合征 线粒体病,丙酸血症 丙酸血症,甲基丙二酸血症,高尿酸血症,肝豆状核变性,幼年帕金森病,幼年亨廷顿病,其它进行性疾病,3.,围生期窒息所致脑瘫的诊断标准,ACOG和国际脑瘫课题组(ICPTF),提出的4条诊断标准见前述,近年国外文献提出新的4条诊断标准,脐A血pH7.00,BD12mmol/L,胎龄34w,生后早期发作的HIE,痉挛性四肢瘫，运动失调型脑瘫,排除其他病因,Obstet Gynecol 2003,102(3):628-36,Minerva Ginecol, 2009,61(5):421-429,4.,围生期窒息在脑瘫病因学中的比重,脑瘫中有多少可归至于围生期窒息？,长期以来倍受产科、儿科、儿保科关注,迄今国内未见基于循证医学的报道,近年加拿大一组36368例活产儿中,由围生期窒息引起的脑瘫20例,在全部活产儿中的发生率0.55,J Obstet Gynecol Can 2008,30(5):396-403,瑞典1篇脑瘫病因复习中,产前因素占7080，窒息10,Best Pract Res Clin Obs Gyn 2004,18(3):425-36,意大利1家医院婴儿脑瘫发生率2,由窒息引起的占10,Arch Gynecol Obstet 2008,278(1):17-22,美国1篇文献荟萃脑瘫发生率2.5,其中仅15与HIE有关,Am J Obstet Gynecol 2008,199(6):587-95,可见围生期窒息虽是脑瘫重要原因之一,但绝大部分脑瘫非围生期窒息引起,这可解释为何窒息发生率不断下降,而脑瘫发生率未见变化,为何许多婴儿脑瘫找不到原因？,因为胎儿脑损伤可发生在妊娠中任何时期,我们注意力常局限于产前和产程中数小时,而忽略了整个妊娠期7000个小时 !,结 语,脑瘫的病因繁多,围生期窒息只占病因中一小部分,围生期窒息中的重症才可能并发HIE,重度和部分中度HIE才可能引起脑瘫,只有弄清三者的概念,应用统一的规范化的诊断标准,并进行细致的鉴别诊断,才能理清三者间的复杂关系,走出这令人困惑的“百慕大三角”,THANKS !,