危重病人麻醉的思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人麻醉的思路,抚顺市中心医院 麻醉科,总体思路 ：,整体观念与微观观念 ：,机体作为一个整体，各个系统、器官相互关联，相互影响，某一个器官的变化，会影响到全身各个器官的功能，而维持各个器官功能的单元为细胞，麻醉当中要维持全身各个细胞的功能，其基本思路就是保持内环境（水，电解质， 酸碱，温度）稳定的情况下，维持所有细胞的氧供与氧耗的平衡。,氧供的基本思路：在中枢神经电活动影响下，呼吸肌驱动引起胸腔内压的变化，氧气通过通畅的呼吸道进入肺脏，通过六层交换膜进入血液系统，与质和量均佳的血红蛋白结合，在血泵驱动下（前负荷，后负荷，心律，心肌收缩力）进入正常微循环，通过组织间液渗透入细胞，进入线粒休进行氧化磷酸化，供能。,预见未有问题，治疗未预病,机体各个系统息息相关，当某一系统损害时，整个机体便相应作出调整代偿，当其将失代偿时，便会发生障碍。,麻醉中最重要的一项工作是预防并发现其代偿过程中出现的问题，既要维持其代偿，又要从源头上打断其代偿。,如低血容量时，胃肠道血管收缩，为的是维持重要器官的灌流，其为代偿机制，如果轻易打断其代偿，则可能重要器官面临低灌注状态，如果任其发展，刚可能会发生应激性溃 疡，麻醉中责任就是补充血容量，不让其失代偿，偌持续代偿，则要预见性的预防应激性溃疡。,一般程序：,一、 评细的病史回顾及查体,二、 不要破坏病人的代偿机制，针对病因迅速处理,三、 保证内环境稳定,四、 全力保证各个细胞的氧供,五、 各个器官功能的监测与支持,评细的病史回顾及查体,通过对现病史及既往史的了解，可以对病人的病情有个初步的了解。,如颅脑外伤病人，什 么时间受的伤，损伤严重程度，现治疗情况，有没有应用脱水药及脑细胞保护药物，现颅内 高压的控制状况，既往史可以了解病人有无高血压、冠心病等病史，通过详细的体格检查可 以了解病人的潜在的损伤，如是否合并气胸，是否有其它脏器的损伤等。,这样，就可以对病 人的情况有个详细了解，对病人状态，有个正确的评估，从而做到有的放矢。,不要破坏病人代偿机制，针对病因迅速处理,危重病人的许多临床表现都是自身保护的代偿机制，如果破坏掉代偿作用，则会引起严重 的后果。,如颅脑损伤病人，由于颅内高压，为了满足脑细胞的代谢需要，就要保持较高的血 压，来维持有效脑灌注压，临床表现就可能为比较高的血压及较快的心率，如果将血压心率 降至正常范围，那对于受到较高颅压压迫的脑细胞来说将是致命的打击，可能会因为得不到 较好的血流灌注而死亡和凋亡，术后脑功能将会受到损伤。,保证内环境稳定,不妨回顾一下休克的定义，休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为 基本原因的急性循环功能衰竭综合征，在氧输送的概念被引入临床后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。,试问一下，如果病人内环境发生了紊乱，如低温30，此时机 体某些细胞就不能有效的工作，我们是否可以说，此类细胞发生了休克，再如血红蛋白维持 于50 g/L，虽然器官微循环灌注较好，但是否一些细胞不能得到充足的氧供应，再如心 肌缺 血的病人，其它器官循环灌注氧输送皆好，但此缺血心肌得不到有效的氧供，是否可以说 缺血心肌处于休克？,所以想到给休克一个细胞水平的定义，既在内环境稳定的情况下(水、电 解质、酸碱、温度)，由于细胞氧供与氧耗的失平衡，导致细胞的功能障碍，称之为细胞水平的休克。,此概念给了我们一个强有 力的参照，就是在内环境稳定的情况下，全力维持全身每个细胞的氧供。,如低血容量病人， 虽然血压较好，心率稍快，但其尿少，腹胀，主要为肾血管、肠系膜血管收缩，代偿维持重 要器官灌注的结果，但肾细胞、肠细胞面临缺氧状态，我们就可称之谓低血容量时的肾、肠 处于休克状态。,所以，要想让病人所有细胞功能正常，就要在全力维护内环境稳定的情况下，保证每个细胞的氧供氧耗的平衡。,全力保证各个细胞的氧供,由于大脑呼吸中枢控制呼吸肌活动，产生了胸腔大气压力差，空气中的氧气通过呼吸道进 入气体交换场所肺脏，再通过六层呼吸膜进入血液系统，在循环系统的支持下通过 微循环弥散进组织中，最后到达细胞，细胞才可利用氧，此通道当中任何一点发生障碍，都 会影响到氧供。,如呼吸中枢损伤、呼吸肌无力、呼吸道不通畅、肺交换膜增厚，血液系统中 血红蛋白质与量发生改变，循环系统的前负荷、后负荷，心肌收缩力、心律障碍，微循环障 碍，组织水肿氧弥散距离增加，都会造成氧供减少。,所以如果病人而缺氧，则要对上述各个 环节进行评估，是否存在功能障碍。,各个器官功能的监测与支持,在危重病人治疗过程中，不能只一味强调血压、心率、要将病人视为一个整体，要顾及到 所有系统的功能，要对所有器官功能进行监护与保护，如肝脏系统、泌尿系统、消化系统、 凝 血系统、免疫系统，如果及时了解了这些系统的情况，并给予了足够的支持，则术后发生肾 衰，应激性溃疡、DIC的几率将大大降低。,所以对于急重病人的治疗，既要有全局观，又要有微观，将病人视为一个整体，维持整体 机体的内环境稳定，主要为维持水、电解质、酸碱温度平衡与稳定，此为维持正常细胞功能 的前提。维持所有组织器官的功能，全力保障机体所有细胞的氧供。,理想的循环和脏器灌注指标,现代麻醉学的管理理念虽已发生了很大的变化，但传统的监测指标如心率（律）、血压、CO、CI、CVPPCWP等仍是管理病人的目标。对于重危的心脏病人的麻醉和围术期管理，CVP、PCWP能完全决定病人的液体治疗吗？即CVP、PCWP已达正常范围，就不可补充液体了吗？CO、CI在正常范围，能说明组织脏器灌注满意吗？,在重危病人的抢救和治疗中，哪些指标能较客观地反应病人的循环和组织脏器灌注是否满意？如SvO2（可从漂浮导管抽肺动脉血测得）稳定在正常范围、血乳酸含量正常、呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围、呼气末CO2稳定、尿量稳定在1ml.kg-1.hr-1以上，可认为组织脏器灌注满意，组织氧供耗维持平衡。在这些指标中并无CO、CI等反应心功能和心排量等传统指标,。,如何看待血压的绝对值以及血压和心率之间的关系？,临床工作中，一般认为，非高血压病人，无论心率多少，麻醉和围术期一旦收缩压低于90mmHg，就应该进行抗低血压处理。高血压病人，收缩压低于原血压的20%30%，亦要进行处理。,但如病人在非麻醉状态下收缩压为90mmHg100mmHg，麻醉状态下低于90mmHg，难道也要进行升压处理吗？高血压病人如收缩压为160mmHg，降低20%为128mmHg，降低30%为112mmHg，是否均要进行升压处理？,再者，如病人血压在缓慢下降的同时，心率也在减慢，与血压下降的同时心率却明显增快的临床意义有无区别？在评估循环状况和脏器灌注时，是否要看血压和心率之间的关系？,血压和心率之间的关系可简言如下：在较快心率时，血压要高些，而心率缓慢时，血压可低些。如非高血压病人，麻醉和围术期心率在50bpm左右，收缩压在80mmHg以上可不急于处理。无论在什么状况下，心率增快的同时，血压下降，均应即刻,寻找原因进行处理,。,心脏病人，尤其冠心病人和缺血性心脏病人，麻醉和围术期的血压、血压和心率之间的关系应力求做到：MAP（以mmHg计）与心率的比值1；平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg。维持收缩压在90mmHg以上。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。,我简单回顾，总结一下常规监测的临床意义及对问题原因的判断,无创循环监测指标：,心率（HR）,：麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；,无创血压（NIBP）,：血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；,（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度：,尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上， 但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；,（4）脉搏血氧饱和度（SpO2） ：,SpO2 是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2 波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。,有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP） ：,CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。,通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；,（2）有创动脉血压（IABP）：,有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降.5 mmHg，则高度提示血容量不足；,（3）肺动脉楔压（PAWP）,PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标， PAWP 升高是左心室功能失调的表现之一；,（4）心室舒张末期容量(EDV),是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV= 每搏量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；,（5）,）FloTrac：,是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。,相关实验室检测指标,（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH及血乳酸：,在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对HCO3- 的影响程度。,电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。,（2）血红蛋白和红细胞压积：,贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些组织血管床的摄氧率。调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。,（3）凝血功能 ：,大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）等。,