卫生部病历书写规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,病历书写基本规范,卫医,【2010】11,号,河北省人民医院,赵晓晖,2020/11/3,1,概 述,病历的定义：,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,。,包括：,1、门（急）诊病历,2、住院病历,2020/11/3,2,概 述,病历的重要性：,1,）病历为医疗、教学与科研提供重要的,基 本资料,；,2,）涉及医疗纠纷和诉讼的,重要依据,；,3,）可作为健康保健档案和医疗保险依据；,4,）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。,5),支付凭证,2020/11/3,3,概 述,病历书写：,是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。,2020/11/3,4,病历书写的基本要求,病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,具体要求：,1,、,使用蓝黑墨水、碳素墨水,。,需,复写,的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,微机,打印,的病历应当符合病历保存的要求,2020/11/3,5,病历书写的基本要求,具体要求：,2,、,使用中文：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,3,、,规范使用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用,刮、粘、涂,等方法掩盖或去除原来的字迹。,杜绝自造字、白字、错别字,。,按人民卫生出版社出版的（英汉医学字典）为准。,2020/11/3,6,病历书写的基本要求,具体要求：,4,、,病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,5,、病历按照规定书写完成后，必须由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,2010.2.28. 16：30,医务人员亲笔签名，必须签署全名。,摹仿或代替他人签名,单向否决,2020/11/3,7,病历书写的基本要求,具体要求：,6,、,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,不正确地修改病历,单向否决,2020/11/3,8,病历书写的基本要求,具体要求：,7,、,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,(,如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,),，应当由,患者本人签署同意书。,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；,患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字：,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,无患者的授权委托书 扣,5,分,2020/11/3,9,病历书写的基本要求,具体要求：,8,、,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署,知情同意书,，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,2020/11/3,10,住院病历书写要求及内容,住院病历内容包括,:,住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单,(,检验报告,),、医学影像检查资料、特殊检查,(,治疗,),同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录,(,或死亡记录,),、病程记录,(,含抢救记录,),、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,2020/11/3,11,入院记录,是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其形式分为入院记录、,再次或多次,入院记录、,24,小时内入出院记录、,24,小时内入院死亡记录。,2020/11/3,12,入院记录书写要求,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后,24,小时内完成；,24,小时内入出院记录应当于患者出院后,24,小时内完成，,24,小时内入院死亡记录应当于患者死亡后,24,小时内完成。,缺入院记录或未按时完成（无本院,主治,以上医师签字视为,缺,入院记录）,单向否决,2020/11/3,13,入院记录书写要求,（一）一般情况,姓名： 出生地：,详细到省县市,性别： 现住址：,农村详至自然村 城市详至街，门牌号,年龄： 工作单位：,婚姻： 入院时间： 年 月 日 时 分,民族： 记录时间： 年 月 日 时 分,职业： 病史叙述者：,不漏项、内容完整,时间填写精确到分，不得有误，记录时间不得超过24小时。,2020/11/3,14,入院记录书写要求,（二）主诉：,是指患者就诊的主要症状（或体征）,+,持续的时间（起病到就诊的时间）。,主诉书写要求：,1,主诉要简明扼要，不,20,字,2,有明确的意向性：指向何系统的疾病。,2020/11/3,15,入院记录书写要求,主诉书写要求：,3.,不用诊断用语，一般,不用病名代症状,4.,能,反映疾病起病方式,如：持续时间为,1h,急性,持续时间为,20,年,慢性,5.,要用医学术语，不照搬患者的言词,主诉书写不规范，不能反映患者主要症状体征，持续时间。扣,3,分,2020/11/3,16,入院记录书写要求,主诉书写的特殊情况：,（,1,）病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，,近,2,周出现气促、下肢浮肿（ 发现心脏杂音,20,年，气促、下肢浮肿,2,周）,（,2,）白血病复发,2,周，要求化疗入院,（,3,）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿物,3,天。,体检发现血压高,1,年。,2020/11/3,17,入院记录书写要求,（三）现病史：,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、,发病后诊疗经过及结果,、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,缺现病史；,单向否决,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,2020/11/3,18,入院记录书写要求,（三）现病史：,现病史书写要求：,1,、,发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,2,、,主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,现病史不能反映疾病的起始演变，诊疗经过和目前情况。,单向否决,2020/11/3,19,入院记录书写要求,（三）现病史：,现病史书写要求：,3,、,伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4,、,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受的检查及治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。,2020/11/3,20,入院记录书写要求,（三）现病史：,现病史书写要求：,5,、,发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。,2020/11/3,21,入院记录书写要求,（四）既住史：,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、,手术外伤史,、,输血史,、食物或,药物过敏史,等。,2020/11/3,22,入院记录书写要求,(,五,),个人史，婚育史、月经史，家族史。,1.,个人史：,记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无,冶游史,。,2.,婚育史、月经史：,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间,(,或闭经年龄,),，月经量、痛经及生育等情况。,2020/11/3,23,入院记录书写要求,(,五,),个人史，婚育史、月经史，家族史。,3.,家族史：,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史填写不齐全。（儿科应有生产史、喂养史）缺一项扣,2,分,2020/11/3,24,入院记录书写要求,(,六,),体格检查 ：,应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部,(,胸廓、肺部、心脏、血管,),，腹部,(,肝、脾等,),，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,缺体格检查,单向否决,体格检查记录不准确，遗漏重要的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣,3,分,2020/11/3,25,入院记录书写要求,(,七,),专科情况：,应当根据专科需要记录,专科特殊情况,。,(,八,),辅助检查：,指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,缺专科情况或专科查体记录不准确。扣,2,分,无辅助检查或内容记录不准确。扣,2,分。,2020/11/3,26,入院记录书写要求,(,九,),初步诊断：,是指,经治医师,根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,(,十,),书写入院记录的医师签名。,缺初步诊断或修正诊断。扣,3,分,2020/11/3,27,病程记录的要求及内容,病程记录：,是指继,入院记录,之后，,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,2020/11/3,28,病程记录的要求及内容,（一）,首次病程记录,：,是指患者入院后由,经治医师,或,值班医师,书写的第一次病程记录，应当在患者入院,8,小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,缺首次病程记录或未按时完成。（首次病程记录无本院,主治以上医师,签字视为缺首次病程）。,单向否决,2020/11/3,29,病程记录的要求及内容,首次病程记录,的要求及内容：,1.,病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本,病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 。,2.,拟诊讨论(,诊断依据及鉴别诊断,): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,3.,诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病程记录,：,缺：病例特点、,诊断依据、,鉴别诊断、,初步诊断、,诊疗,计划,其中之一者,单向否决,2020/11/3,30,病程记录的要求及内容,(,二,),日常病程记录：,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、,连续性,记录。由,经治医师,书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对,病危,患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。对,病重患者,，至少,2,天记录一次病程记录。对,病情稳定的患者,，至少,3,天记录一次病程记录。,缺整页病历记录造成病历记录不完整。,单向否决,对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次）,单向否决,2020/11/3,31,病程记录的要求及内容,(,三,),上级医师查房记录：,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,主治医师,首次查房记录应当于患者入院,48,小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,患者入院,48小时,内无,主治医师,首次查房记录。,单向否决,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师,查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,2020/11/3,32,病程记录的要求及内容,(,四,),疑难病例讨论记录：,是指由,科主任或具有副主任医师,以上专业技术任职资格的医师,主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录。,单向否决,疑难病例讨论不规范 扣,2,分,2020/11/3,33,病程记录的要求及内容,(,五,),交,(,接,),班记录,:,是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后,24,小时内完成。,无交(接)班记录 扣,3,分,2020/11/3,34,病程记录的要求及内容,(,六,),转科记录：,是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括,转出记录,和,转入记录,。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,(,紧急情况除外,),；转入记录由转入科室医师于患者转入后,24,小时,内完成。,未在24小时内完成转出记录或转入记录,单向否决,2020/11/3,35,病程记录的要求及内容,(,七,),阶段小结：,是指患者住院时间较长，由,经治医师,每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、,医师签名,等。,交,(,接,),班记录、转科记录,可,代替,阶段小结,。,缺阶段小结 扣,3,分,2020/11/3,36,病程记录的要求及内容,(,八,),抢救记录：,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，,有关医务人员,应当在抢救结束后,6,小时,内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到,分钟,。,缺,抢救记录或,未按时完成,或抢救记录与医嘱,不一致,。,单向否决,2020/11/3,37,病程记录的要求及内容,(,九,),有创诊疗操作记录：,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,(,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的记录。应当在操作完成后,即刻,书写。内容包括,操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项,及,是否向患者说明，操作医师签名。,2020/11/3,38,病程记录的要求及内容,(,十,),会诊记录,(,含会诊意见,),：,是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应,另页书写,。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要注明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后,24,小时,内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后,10分钟,内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录,会诊意见执行情况,。,缺会诊记录 扣,3,分,2020/11/3,39,病程记录的要求及内容,(,十一,),术前小结：,是指在患者手术前，由,经治医师,对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,择期手术无术前小结 扣,3,分,无手术前术者、麻醉师查看病人记录 扣,3,分,2020/11/3,40,病程记录的要求及内容,(,十二,),术前讨论记录：,指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在,上级医师,主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、,记录者的签名,等。,中等（丙级）以上手术无术前讨论记录 扣,3,分,2020/11/3,41,病程记录的要求及内容,(,十三,),麻醉术前访视记录：,是指在麻醉实施前，由,麻醉医师,对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。,(,十四,),麻醉记录：,是指,麻醉医师,在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。,缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）,单向否决,无手术前术者、麻醉医师查看病人的记录。 扣,3,分,2020/11/3,42,病程记录的要求及内容,(,十五,),手术记录：,是指,手术者书写,的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后,24,小时,内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有,手术者签名,。,手术记录应当另页书写，内容包括一般项目,(,患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号,),、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,缺手术记录或未在术后24小时完成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。,单向否决,2020/11/3,43,病程记录的要求及内容,（十六,),手术安全核查记录：,是指由,手术医师、麻醉医师和巡回护士,三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士,三方核对、确认并签字,。,2020/11/3,44,病程记录的要求及内容,(,十七,),手术清点记录：,是指,巡回护士,对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后,即时,完成。手术清点记录应当,另页书写,，内容包括患者姓名、住院病历号,(,或病案号,),、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、,巡回护士和手术器械护士签名,等。,2020/11/3,45,病程记录的要求及内容,(,十八,),术后首次病程记录：,是指,参加手术的医师,在患者术后,即时,完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,无术后当天病程记录 扣,3,分,2020/11/3,46,病程记录的要求及内容,(,十九,),麻醉术后访视记录：,是指麻醉实施后，由,麻醉医师,对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视,可另立单页，也可在病程中记录,。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，,麻醉医师签字并填写日期,。,无术后麻醉医师随访病人记录 扣,2,分,2020/11/3,47,病程记录的要求及内容,(,二十,),出院记录：,是指,经治医师,对患者此次住院期间诊疗情况的,总结,，应当在患者出院后,24,小时,内完成。,内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、,医师签名,等。,2020/11/3,48,病程记录的要求及内容,(,二十一,),死亡记录：,是指,经治医师,对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后,24,小时,内完成。,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过,(,重点记录病情演变、抢救经过,),、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到,分钟,。,未记录死者家属是否同意,尸检,的意见及签字。,单向否决,放弃抢救无患者（家属)签字。扣,5,分,缺死亡前,抢救记录,单向否决,2020/11/3,49,病程记录的要求及内容,(,二十二,),死亡病例讨论记录：,是指在患者死亡,一周内,，由,科主任或具有副主任医师,以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、,记录者的签名,等。,2020/11/3,50,病程记录的要求及内容,(,二十三,),病重,(,病危,),患者,护理记录,：,是指护士根据医嘱和病情对病重,(,病危,),患者住院期间护理过程的客观记录。病重,(,病危,),患者护理记录应当根据相应专科的,护理特点,书写。,内容包括患者姓名、科别、住院病历号,(,或病案号,),、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、,护士签名,等。记录时间应当具体到,分钟,。,2020/11/3,51,手术同意书,是指手术前，,经治医师,向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、,患者,签署意见并签名、,经治医师和术者,签名等。,2020/11/3,52,麻醉同意书,是指麻醉前,麻醉医师,向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，,患者,签署意见并签名、,麻醉,医师签名并,填写日期,。,2020/11/3,53,输血治疗知情同意书,是指输血前，,经治医师,向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。,输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、,患者签署意见并签名、医师签名并填写日期,。,2020/11/3,54,特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、,患者签名、医师签名,等。,2020/11/3,55,病危(重)通知书,是指因患者病情危、重时，由,经治医师,或,值班医师,向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、,医师签名,并填写日期。,一式两份,，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,2020/11/3,56,缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体、手术、输血、麻醉等）或同意书无患者/家属/代理人或医师签字。,单向否决,2020/11/3,57,医嘱,是指医师在医疗活动中下达的,医学指令,。医嘱单分为,长期医嘱单,和,临时医嘱单,。,长期医嘱单：,包括患者姓名、科别、住院病历号,(,或病案号,),、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、,医师签名,、执行时间、,执行护士签名,。,临时医嘱单：,包括医嘱时间、临时医嘱内容、,医师签名,、,执行时间,、,执行护士签名,等。,无资质医师下达医嘱或医嘱无医师签字 扣,4,分,2020/11/3,58,医嘱,医嘱内容及起始、停止时间应当由,医师书写,。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到,分钟,。医嘱,不得涂改,。需要取消时，应当使用,红色墨水,标注“,取消,”字样并签名。,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达,口头医嘱,时，护士应当,复诵,一遍。抢救结束后，医师应当,即刻,据实,补记,医嘱。,2020/11/3,59,辅助检查报告单,是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。,内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号,(,或病案号,),、检查项目、检查结果、报告日期、,报告人员签名或者印章,等。,缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。,单向否决,2020/11/3,60,体温单,体温单为表格式，以,护士,填写为主。,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号,(,或病案号,),、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、,大便次数,、,出入液量,、,体重,、住院周数等。,2020/11/3,61,打印病历内容及要求,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历,(,如,Word,文档、,WPS,文档等,),。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，,由相应医务人员,手写签名,。,医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历,不得修改,。,计算机书写病历因拷贝行为导致的原则错误。,单向否决,2020/11/3,62,门,(,急,),诊病历书写内容及要求,门(急)诊病历内容包括,门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、,化验单(检验报告)、,医学影像检查资料等。,2020/11/3,63,谢谢,2020/11/3,64,