心内科药物性溃疡处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科需要预防药物性溃疡吗,重症病人，,MODS,精神紧张等心理应激因素,药物因素,心内科病人为什么会发生SU,非甾体类消炎药（,NSAIDs,）：,阿司匹林,血小板抑制剂,：,氯吡格雷,抗血小板药,糖皮质激素 抗风湿、抗感染,其他药物,氨茶碱,（治疗心源性哮喘）,药物因素,心内科病人为什么会发生SU,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,大量循证医学证据支持：,抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病,一级和二级预防的积极作用。,中华内科杂志,2009,年,7,月第,48,卷第,7,期,607610,冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗。,小剂量阿司匹林,75325mg,急性冠状动脉综合征（,ACS,）、植入药物洗脱支架（,DES,）,阿司匹林,+,氯吡格雷,双重治疗,哪些病人容易发生SU,阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成,氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（,ADP,）受体而发挥抗血小板作用,抗血小板药物,“,双刃剑”,阿司匹林抑制前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成或出血。,氯吡格雷,抑制了血小板释放血管生长因子，延缓胃肠道溃疡的愈合，加速溃疡及并发症的发生。,联合用药时损伤更为严重,药物相关性溃疡发生的原因,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,中华内科杂志,2009,年,7,月第,48,卷第,7,期,607610,血栓素,A,2,（,血,小板,）,感染或理化因素,细胞膜,花生四烯酸,磷酯酶,A,2,皮质激素,脂氧合酶,白三烯,(LTs),白细胞,血小板,羟基二十碳四烯酸,环氧化酶,内过氧化物合酶,（,PGG,2,PGH,2,）,前列环素,(,胃肠粘膜,),前列腺素,(,肾,),NSAIDs,药物性溃疡发生机理,病情愈重，发病率越高,发病时间集中在,3-5,天内,主要临床表现：出血、休克,并发其它器官功能衰竭，致病情进一步恶化,一旦发病，死亡率很高,*,中华消化杂志，,1990,；,12,（,4,）：,187,应激性溃疡的危害,病人数（,n,）,临床明显损害,Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991,溃疡形成,长期服用NSAIDs病人,胃肠道损伤发生率,观察,903,例心血管疾病,长期服用,Aspirin,患者,低剂量,75,225mg/d,平均随访,45,月,上消化道出血住院,41,例,(4.5%),危险因素,有,PU,或,UGI,出血史,(RR 3.1),Aspirin,剂量,100mg/d (RR 1.8),安全因素,同时服用抑酸药,(RR 0.22),同时服用硝酸盐类药物,(RR 0.73),Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53,低剂量Aspirin安全吗？,NSAIDs,、氯吡格雷等药物在心内科,应用广泛，其可能引起的消化道损伤是,临床医生不能忽视的问题。,我们可以做些什么,识别高危人群,有溃疡病史，先作内镜检查,有效地抑制胃酸分泌,我们能做什么？,应激性溃疡的预防,NSAIDs,胃肠道损伤的危险因素,美国胃肠病学会共识意见,曾有胃肠道不良事件史,(,溃疡、出血,) 4-5,倍,年龄超过,60,岁,5-6,倍,大剂量,(,超过常规剂量,2,倍,) 10,倍,同时使用糖皮质激素,4-5,倍,同时使用抗凝剂,10-15,倍,同时存在以上两种因素,GI,毒性明显增加,Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46,哪些患者需要我们关注？,是否需要抗血小板治疗,评估危险因素,既往溃疡并发症史,既往溃疡病史（无出血）,检测,HP,，,如有感染，,予以治疗,胃肠道出血,双重抗血小板治疗,同时抗凝治疗,PPI,治疗,是,是,是,否,多于,1,个危险因素,年龄超过,60,岁,服用皮质激素,有消化不良或,胃食管返流症状,ACCF/AHA/ACG,2008,专家共识建议,胃肠道损伤高危人群的筛选,保护胃黏膜,抗酸与抑酸,原则：早期、维持,保持胃内,pH4.0,改善微循环,药物性溃疡的预防措施,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数上消化道出血发生率（,%,）,pH 4.0,39,例,55 0,77,例,18 0,不同胃内pH下的出血发生率,立即停用,NSAIDs,，常规剂量及疗程,PPI,情况不允许可换用特异性,COX-2,抑制剂,不能停用,NSAIDs,，常规选用,PPI,检测有无,HP,感染，阳性患者应根除,溃疡愈合后如不能停用,NSAIDs,，常规选用,PPI,或,Misoprotol,NSAIDs相关性溃疡的治疗原则,对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他,NSAID(,包括,COX2,阻断剂,),都增加消化道溃疡和出血风险；,消化道出血高危患者应使用,PPI,，有溃疡病史者应接受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗,Hp,治疗；,以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合,PPI,；,不论是预防还是治疗阿司匹林等,NSAID,所致消化道损伤，均首选,PPI,，,PPI,优于米索前列醇、硫糖铝或,H2,受体拮抗剂。, ,联合专家共识,ACCF AHA ACG 2008,112,个临床随机对照实验结果荟萃,Arch Intern Med 2005,；,165,：,189,循证医学支持,PPI,是预防或治疗,NSAIDs,、氯吡,格雷等药物所致消化道损伤的首选。,为什么选择泮立苏,PPI与氯吡格雷联合使用,急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和,PPI,的不良转归风险,结论：急性冠脉综合征（,ACS,）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用,PPI,会增加因,ACS,再次入院的危险。,Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944,NEJM 2009;360:363-75,Pariet,氯吡格雷是前体药物，只有通过,CYP2C19,等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，才能发挥抑制血小板聚集的作用。,23,氯吡格雷的代谢途径,PPI,可竞争性抑制,CYP2C19,活性,降低活性氯吡格雷血药浓度,降低血小板聚集抑制率,缺血性事件率可能上升,肝细胞色素,P450 (CYP2C19),是,PPI,与氯吡格雷共同代谢途径,PPI与氯吡格雷共同代谢途径,雷贝拉唑,雷贝拉唑硫醚,非酶代谢,磺基雷贝拉唑,CYP2C19,CYP3A4,去甲雷贝拉唑,泮托拉唑,磺基泮托拉唑,磺基转移酶,CYP2C19,CYP3A4,去甲泮托拉唑,硫酸泮托拉唑,兰索拉唑,磺基兰索拉唑,CYP2C19,CYP3A4,5-,羟兰索拉唑,奥美拉唑,磺基奥美,CYP2C19,CYP3A4,5-,羟奥美拉唑,CYP2C19,CYP3A4,5-O-,去甲奥美拉唑,3-,羟奥美拉唑,各类质子泵抑制剂的代谢,Eur J Gaitroenterol Hepatol,1996,8(Supp1.):S21,泮托拉唑对P450酶相对亲和力最小,泮托拉唑与氯吡格雷安全合用,Canadian Medical AssociationJournal,2009,年,1,月,28,日,同时服用,PPI,和氯吡格雷的患者,90,天再梗死风险较单用氯吡格雷的患者增加,27%,。,奥美、兰索或雷贝等,PPI,会显著增加心脏事件，但泮托拉唑或,H2RA,等抗酸药物无此副作用。,American Heart Journal, 157(1):148e1-149e5.,（,4.285,）,PRI :,血小板反应指数,ADP:,血小板聚集度,泮托拉唑不影响氯吡格雷,抗血小板效果,临床药物治疗杂志合理用药, 2009, 7(3):25-30.,泮立苏 无药物间相互作用,Stephen Brett., et al., 2005,最安全的质子泵抑制剂,泮立苏无药物间相互作用，,是最安全的,PPI,，也是氯吡格雷,抗血小板治疗的最佳搭档。,泮立苏的工艺与品质,内部控制质量标准高于国家标准,企业内控标准严格,泮托拉唑钠冻干粉针剂 及其制备方法,一种泮托拉唑钠肠溶微丸,工艺先进 专利保护,定位释放 快速起效,严格的检测,灌装车间,万级洁净走廊,国内名牌 品质保证,唯一能与氯吡格雷安全合用的,PPI,预防药物相关性,SU,的首选用药,中美华东市场四部,：,Tel:,2,E-mail,:,欢迎提出宝贵的意见和建议,