基层中医药适宜技术培训--咳嗽

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区卫生服务中心,基层中医药,适宜技术培训,咳嗽,篇,授课：,XXX,1,1,定义：,咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。,2,咳嗽与西医病名的关系：,西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。,概 述,2,“,皮毛先受邪气,”,“,五脏六腑，皆令人咳，非独肺也,。,”,-,素问咳论,“,咳嗽之要，止惟二证。何为二证?,一曰外感，一曰内伤而尽之矣,”,-,景岳全书咳嗽,3,病因病机,外邪袭肺,风,寒,暑,湿,燥,火,内邪干肺,肺脏虚弱,肺气、肺阴,痰湿蕴肺,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肝火犯肺,木火刑金,肾脏,亏虚,肾气、肾阳、肾阴,风,为百病之长,4,土生金,土气壅滞则肺失宣降,肺主气司呼吸,主宣发肃降 通调水道,火热灼津,燥伤肺气,木火刑金,肝失疏泄,气机失调,金水相生,肺主呼气,肾主纳气,5,病理：,痰,（寒热）,火,（虚实）,痰,郁而化火，火灼津为痰,病位：,肺,为主,，,涉及：肝,、,脾、 胃、肠、肾、,肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，,风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣,劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣,气上呛 咳嗽生 肺最重 胃非轻,肺如钟 撞则鸣 风寒入 外撞鸣,痨损积 内撞鸣,-,医学三字经,6,咳嗽中的几点注意,符合,普通胸片“正常”的慢性咳嗽患者，并不代表胸部无异常,注意心影后病变、肺底部病变、气管、支气管病变等等,对,慢性咳嗽，抗生素,并非万金油,咳嗽的原因很重要,辨证论治之辩证要点,-,表里虚实,外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴无汗发热头痛等肺卫表,证,外感咳嗽以风寒风热风燥为主、一般均属邪实,内伤咳嗽，多问久病，常反复发作，病程长、可伴它脏,见证,内伤,咳嗽多为虚实夹杂、本虚标实、其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚：肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚实夹实，应分清标本主次缓急,辨证论治之辩证要点,-,病证鉴别,咳嗽,的辩证要点,鉴别：,色、质、量、味,加重,因素,病证鉴别,声音,咳嗽,时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重或咽痒则咳嗽者，多为外感风寒或发热引起,若咳声嘶哑，势急而病程短者外感风寒、风热、风燥。病势缓而病程长为阴虚或者气虚,咳嗽声音粗浊者，多为风热或者痰热伤津所致,咳而声低气怯者属虚,洪亮有力属实,病证鉴别,痰色,痰白而稀薄的属于风、寒 痰黄而稠的属于热,痰,白质粘的属于阴虚、燥热,痰,白清稀透明或者成泡沫状的属虚属寒,咳,吐血痰 多为肺热或者阴虚,如,脓血相兼的 为痰热瘀结成痈之候,咳嗽,咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阴虚 气不生,血,血性痰,（脓痰,、铁锈色痰）,-,肺脏风热或痰热,白,-,风、寒、湿,黄,-,热,灰,-,痰浊,病证鉴别,-,痰量,咳,而少痰的多属燥热、气火、,阴虚,痰多的常属湿痰、痰热、虚,寒,咳嗽无痰或者少痰：外感风寒、风热将热，或者不易痊愈,咳嗽痰多易出：外感风寒、风热易于康复,病证鉴别,-,痰味,热腥,-,痰热,腥臭,-,痰热,成痈,味,甜,-,痰湿,味,咸,肾,虚,咳痰有热腥味的或者腥臭气的为痰热,病证鉴别,-,痰质,稀薄,-,风寒、虚寒,粘,-,热、燥、阴虚,稠厚,-,湿热,病证鉴别,-,时间,早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳嗽减轻，多为痰湿或者痰热咳嗽,午后、黄昏咳嗽加重、或者夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促，多属阴虚肺燥,夜间咳嗽较剧，有痰属食积，无痰多,瘀血,如,夜咳喘息不已、少气、气喘，多属虚,寒,十二,经络气血流注时间,病证鉴别,-,加重因素,加重因素：饮食甘肥、生冷而咳嗽加重者多属痰湿,情绪,郁怒：多,属气火,劳累，受凉,加重：多,为痰湿、虚寒,病证鉴别,-,其他疾病,哮证及喘证,肺胀：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎满。喘咳上气、烦躁心慌、甚至颜面紫暗、肢体浮肿等，病情缠绵，经久不愈,肺痨,肺结核，除干咳外，有咯血，潮热，盗汗，身体消瘦等症状，具有传染性，培养痰、结核菌素实验、,X,线片有助于鉴别,肺癌：多为刺激性呛咳，咳血、呈恶液质痰、,X,线胸片及痰脱落细胞有助于确诊,辩证论治,1,、外感：宣肺散邪,内伤：祛邪扶正,2,、治肺、,整体治疗,治上：肺（温宣、清肃）,治中,：肝脾胃肠,治下：肾（补肾）,治疗原则,1,、分清虚实主次,外感咳嗽多新病，属邪实，治以宣肺散邪为主,内伤咳嗽多宿疾，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治,2,、咳嗽的治疗，除直接治肺外，还从整体出发，注意肝脾肾,3,、初期一般忌敛涩滞邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止：日久当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼治,证候分型,咳 嗽,外感咳嗽,内伤咳嗽,风,寒,袭肺证,风,热,犯肺证,风,燥,伤肺证,痰湿,蕴肺证,痰热,郁肺证,肝火,犯肺证,肺阴,亏耗证,一、外感,咳嗽 风寒,袭肺,（一）风寒袭肺,1,、辨证依据,主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳,痰稀薄色白。,兼症：伴,鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，,无汗等表证。,舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。,2,、治法：疏风散寒，宣肺止咳。,一、外感,咳嗽 风寒,袭肺,3,、方药：三拗汤合止嗽散加减,。,常,用药：,麻黄,3,、,杏仁,10,、桔梗,10,、前胡,15,、,甘草,6,、,紫菀,15,、百部,15,痰,多：法,夏,10,、陈皮,10,、云苓,15,口渴，心烦、,发热：生石膏,30,、桑皮,15,、黄芩,10,一、外感,咳嗽 风,热犯肺证,1,、辨证依据,主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，,痰黏稠或黄,，咳时汗出。,兼症：常伴,鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热,等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,2,、治法：疏风清热，宣肺止咳。,一、外感,咳嗽,风,热犯肺证,3,、方药：桑菊饮加减。,常用药：桑叶,10,、菊花,10,、薄荷,10,、连翘,10,，前胡,10,、牛蒡子,15,、杏仁,10,、桔梗,10,、大贝母,10,、枇杷叶,10,，,身热较著，口渴喜饮，加黄芩,15,、知母,10,；咽痛，加射干,15,、山豆根,15,、赤芍,15,；,咽燥口干，舌质红，加南沙参,15,、天花粉,15,、,芦根,20,。,一、外感,咳嗽 风,燥伤肺证,1,、辨证依据,主症：,干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻,干燥。,无,痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。,兼症：初起或伴,鼻塞，头痛，微寒，身热,等表证。,舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。,2,、治法：疏风清肺，润燥止咳。,3,、方药：桑杏汤加减。,一、外感,咳嗽,风,燥伤肺证,常用药：,桑叶,10,、薄荷,10,、豆豉,10,，杏仁,15,、前胡,10,、牛蒡子,15,，南沙参,15,、大贝母,10,、天花粉,15,、芦根,20,津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬,15,、北沙参,15,热重不恶寒，心烦口渴，酌加,石膏,30,、,知母,15,、山栀,10,肺络受损，痰中夹血，配白茅根,30,（,一）外感咳嗽,1,、风寒,【,诊断要点,】,咳嗽喉痒，痰液稀白，恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮。,主穴：合,谷,外,关,发热：曲池,艾灸：,肺腧 大椎,2,、风热,【,诊断要点,】,咳痰黄稠，咳而不爽，口渴咽痛，身热，或见头痛，恶风，有汗等表证，苔薄黄，脉浮数。,主穴：合,谷、肺俞,大,椎 曲池,配,穴：咳嗽伴咽喉肿痛：少,商、商阳,发热恶寒：,大椎、外关。,二、内伤,咳嗽,痰,湿蕴肺证,1,、辨证依据,主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，,痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，,每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重。,兼症：胸闷，,脘痞，呕恶，食少，体倦,，大便时溏。,舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。,二、内伤,咳嗽,痰,湿蕴肺证,2,、治法：燥湿化痰，理气止咳。,3,、方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,法夏,10,、云苓,15,、陈皮,10,、甘草,10,、苍术,10,、厚朴,10,、苏子,15,、白芥子,10,、莱菔子,15,二、内伤,咳嗽,痰,湿蕴肺证,用药加减：,若咳逆气急，痰多胸闷，加白前,15,、苏子,15,、莱菔子,15,，化痰降气；,寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜,10,、细辛,5,、白芥子,10,温肺化痰；,久病脾虚，神倦，加党参,15,、白术,10,、炙甘草,10,；,症状平稳后，可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。,二、内伤,咳嗽,痰,热郁,肺证,1,、辨证依据,主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，,痰多质黏厚或稠黄,，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。,兼症：,面赤，或有身热,，口干而黏，欲饮水。舌脉：舌质红，,舌苔薄黄腻,，脉滑数。,2,、治法：清热肃肺，豁痰止咳。,3,、方药：清金化痰汤加减。常用药：黄芩,15,、山栀,10,、知母,10,、桑白皮,15,，清泄肺热；杏仁,10,、贝母,10,、瓜蒌,15,、海蛤壳,15,、竹沥,15,、半夏,10,、射干,15,，清肺化痰。,二、内伤,咳嗽,痰,热郁肺证,用药加减：,痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草,30,、,象贝母,15,、冬瓜子,15,、苡仁,30,等，清热化痰；,痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子,15,、大黄,5,，泻肺通腑逐痰,；,痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参,15,、天冬,15,、花粉,20,，养阴生津。,二、内伤咳嗽（三）肝火犯肺证,1,、辨证依据,主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，,咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出,，量少质黏，或如絮条。,兼症：,胸胁胀痛,，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，,舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,二、内伤,咳嗽 肝火,犯肺证,2,、治法：清肺泻肝，顺气降火。,3,、方药：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散，清肝化痰；加减泻白散，顺气降火，清肺化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,常用药：,桑白皮,15,、地骨皮,15,、黄芩,15,、山栀,10,、丹皮,15,、青黛,10,、海蛤壳,15,，甘草,10,、苏子,15,、竹茹,15,、枇杷叶,15,。,二、内伤,咳嗽,肝火,犯肺证,用药加减：,肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌,15,、桔梗,10,、枳壳,15,、旋覆花,10,利气降逆；,胸痛，配郁金,15,、丝瓜络,15,，理气和络；,痰黏难咯，酌加海浮石,30,、知母,10,、贝母,10,、清热豁痰；,火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参,15,、麦冬,15,、天花粉,15,、诃子,15,，养阴生津敛肺。,二、内伤,咳嗽,肺,阴亏耗证,1,、辨证依据,主症,：干咳，,咳声短促，,痰少黏白，或痰中带血,丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热。,兼症：,颧红，盗汗，日渐消瘦,，神疲，舌质红少苔，脉细数。,2,、治法：滋阴润肺，化痰止咳。,3,、方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参,15,、麦冬,15,、花粉,15,、玉竹,15,、百合,15,、甘草,5,、贝母,10,、甜杏仁,10,，桑白皮,15,、地骨皮,15,二、内伤,咳嗽,肺,阴亏耗证,用药加减：,若肺气不敛，咳而气促，加五味子,15,、诃子,15,，以敛肺气；,阴虚潮热，酌加银柴胡,10,、青蒿,10,、鳖甲,15,、胡黄连,15,，以清虚热；,阴虚盗汗，加乌梅,15,、山茱萸,15,、浮小麦,15,，收敛止涩；,肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉,20,、知母,10,、黄芩,15,清热化痰；,热伤血络，痰中带血，加丹皮,15,、山栀,10,、藕节，清热止血。,肺燥阴虚咳嗽的其他疗法,主,证：干咳无痰，或痰少不易咳出，鼻燥咽干或咽痛，或痰中有血丝，甚则咳血，潮热，颧红，舌红苔薄，脉象细数。,治法：取肺之俞、募穴为主。针刺平补平泻法，以益阴润燥，清肃静肺气。,处方：肺俞、中府、列缺、照海。,随证配穴：咯血加孔最、隔俞,。,食疗：百合,黄精粳米粥,百合,15,克黄精,30,克、粳米,100,克。先将百合去沫，加黄精煎水取汁，再入粳米煮至粥熟，加适量冰糖服食，适用于阴虚肺燥、咳嗽咽干、,脾胃,虚弱,。,38,内伤咳嗽 肺气虚寒证,主症,咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白，脉细弱。,证机概要,肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。,治法,补气温肺，止咳化痰。,代表方,温肺汤加减。,39,温肺汤,【,组成,】,白芍药,180,克 五味子,(,去梗，炒,),炮干姜 肉桂,(,去粗皮,),半夏,(,煮熟，焙,),陈皮,(,去白,),杏仁 甘草,(,炒,),各,90,克 细辛,(,去芦，洗,)60,克,【,用法,】,上药锉为粗末。每服,10,克，用水,220,毫升，煎至,180,毫升，以绢滤过，食后服。,【,主治,】,肺虚久客寒饮，发则喘咳，不能坐卧，呕吐痰沫，不思饮食。,内伤咳嗽 寒饮伏肺证,主症,咳嗽气急，喉有痰声，呼吸不利，胸膈满闷，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脉细弦滑。,证机概要,寒饮伏肺，痰饮上逆，肺气不降。,治法,温肺化饮。,代表方,小青龙汤加减。,41,小青龙汤,组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药。煮取三升，去滓，温服一升。,拔罐疗法治疗咳嗽,拔罐取穴：大椎、风门、肺俞、膏肓。,拔罐操作：患者取俯伏坐位或俯卧位，取大小适宜的火罐用闪火法或投火法等，将火罐吸拔在所取穴位上，留罐,1015,分钟。每,34,天治疗,1,次,(,根据皮肤反应而定,),，,5,次为,1,疗程。,拔罐主治：实证咳嗽。,配合点刺放血 疗效更佳,董氏奇穴,董氏奇穴,:,木穴和近鱼际处的重子穴重仙穴,临床禁忌,1,临床诊断注意事项：,忌不分时间与规律，忌不分轻重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。,2,治疗处方禁忌：,忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药,，,外感,、内伤咳嗽治疗禁忌,：,处方,用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪,，,内伤,咳嗽防宣散伤正,。,中医,治疗应分为四个阶段,：,宣：咳嗽初起,降：表解气逆（,苏子降气,汤、,葶苈大枣泻肺汤）,、,润：干咳不止（,栝楼贝母汤、保和汤）,、,涩,:,久咳无力（,贝母散、百合固金汤,），,临,证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而竟用收涩,。,治疗禁忌,3,医嘱禁忌：,忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌避寒取暖，,忌食辛甘肥咸之品,。,4,、对号入座：杏仁 贝母,习惯用药的提醒,-,杏仁,杏仁：,本品有小毒，用量不宜过大，婴儿慎用。,杏仁苦温宣肺，润肠通便、仅适宜于风邪、肠燥等实证之患。凡阴亏、郁火者，则不宜单味药长期内服。如肺结核、支气管炎、慢性肠炎、干咳无痰等症禁忌单味药久服。,习惯用药的提醒,-,梨,陶弘景,名医别录,云：“梨性冷利，多食损人，故俗谓之快果。”,.,本草衍义,:,多食则动脾，少则不及病。用犁之意，须当斟酌。惟病,酒烦渴人,，食之甚佳，终不能却疾。,提醒：梨寒凉 不宜虚寒体质,阴虚燥咳的补气阴为先 切忌信梨之润,习惯用药的提醒,贝母,本草衍义,：寒湿痰及食积痰火作嗽，湿痰在胃恶心欲吐，痰饮作寒热，脾胃湿痰作眩晕，及痰厥头痛，中恶呕吐，胃寒作泄，法应以辛温燥热之药，如南星、半夏、天麻、苍白术、茯苓之类治之者，并禁用。,治疗总则：补虚祛邪,宣发,肃降,补虚,肺如钟 击则鸣,日行一善,就是每天做一些我们力所能及的事情,帮助更多的人,让社会更加美好和谐,51,感谢患者 为医生提供了提升能力 表现自我价值的机会,52,祝开心进步,53,