十七人群流行病学研究方法

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人群健康研究的流行病学方法,王茂副教授,流行病学概述,第一节 流行病学简介,一、流行病学定义,流行病学（epidemiology）是研究疾病及健康状态在人群中分布规律及其影响因素，同时研究防制疾病及促进健康的策略和措施并评价其效果的科学。,两个基本含义,从群体角度研究疾病和健康状况，包括传染病、非传染病、及疾病和健康相关的各种事件,从分布出发，研究流行因素及病因进而研究疾病防制及健康促进的策略及措施，同时评价这些对策及措施的效果,二、流行病学研究的基本方法,（一）观察法：自然状态下进行观察,1.特点：,（1）未实施人为干预措施；,（2）未设立严格对照组。,2.分类：时间和目的不同,（1）描述性研究：疾病或健康状况及各种因素的分布特征，为形成病因假设提供依据；,（2）分析性研究 ： 已有病因线索或假设的前提下，为,检验假设而进行的研究。,二、流行病学研究的基本方法,（二）实验法：对象是人群,1.特点：,（1）实施人为干预措施；,（2）人为控制条件，设立严格对照组。,2.分类：,（1）社区试验,（2）现场试验,（3）临床试验,二、流行病学研究的基本方法,（三）理论和方法研究,1.理论研究：用数学公式或模型归纳或预测流行的规律性，称之；其包括预防的策略研究，医学伦理的研究、基层防病形式和任务的理论研究等。,2.方法学研究：目的、对象及内容不同，采取各种各样的方法。着手一项具体研究之前，需将使用的技术加以完善，发展收集资料的技术、改进疾病分类等。,三、流行病学的主要观点,群体观点,概率论观点,对比的观点,疾病病因的多因论观点,预防为主的观点,科学评估的观点,三、流行病学的主要观点,群体观点：最大特点是从群体角度研究事件的发生及分布规律-发现患者个体的同时，还应研究产生患者的相应人群的特征及其他个体是否会发生相同的疾病或伤害,三、流行病学的主要观点,概率论观点：分布描述不满足于绝对数和百分数，应计算疾病发生和存在的频率，各种率的数据是对有关概率参数的近似估计，也就是概率论观点所讲的平均危险度。用以往的发病资料，依据概率论观点可以预测或判定某人群发生某病的危险性有多大,三、流行病学的主要观点,对比的观点：对照组是分析的灵魂，是流行病学方法的核心，在各类流行病学研究中都离不开对比的观点。,在对患者进行调查时，对非患者也要进行调查，比较他们之间差别，才能找出影响疾病发生的流行因素。,三、流行病学的主要观点,疾病病因的多因论观点：疾病发生是宿主（内因）和环境因素（外因）相互作用的结果。环境包括自然环境（生物性环境）和社会环境。,医学模式的转变，更应重视社会心理行为因素在疾病病因的作用。,三、流行病学的主要观点,预防为主的观点：研究对象是面向广大群众，并着眼于整个人群的疾病预防，通过在人群中开展一级预防为主的三级预防措施，达到保障人群健康的目的。,三、流行病学的主要观点,科学评估的观点：,-对各种疾病、伤害及健康问题研究中获得结果的方法学进行科学评估，不轻信，不盲从；,-还需运用流行病学方法对现行医疗保健制度及其策略、规划及实施等问题进行评估。,四、流行病学的实际应用,研究疾病或健康状态的分布,研究疾病的流行因素及病因,研究疾病预防及疾病监测,评价疾病诊疗措施并指导临床工作,研究疾病自然史,指导疾病控制及健康促进,四、流行病学的实际应用,研究疾病或健康状态的分布,-疾病表现形式：个体表现和群体表现，如全国死因大规模调查，如慢性非传染性疾病，并对分布特点进行描述，提出一些规律性的特征。,-同时研究有关健康问题，如长寿现象、计划生育、围产保健、精神卫生、伤害（车祸、自杀等）、生存质量、生活方式（吸毒、吸烟、饮酒、不洁性行为等）、离婚等等,四、流行病学的实际应用,研究疾病的流行因素及病因,-临床医学、基础医学知识，运用流行病学研究方法探讨疾病流行医学和病因。,四、流行病学的实际应用,研究疾病预防及疾病监测,-流行病学调查是开展防病工作的基础，它有助于我们从实际出发制订切实有效疾病预防对策和措施。,-疾病监测：长期对疾病的动态分布及其影响因素进行连续观察，收集疾病频率及基本卫生资料，进行研究分析，并将信息迅速反馈到各部门，为制订预防策略和措施提供科学、系统的数据，使之更加有效和完善。,-两者相辅相成、密切结合的。如应用某项措施后，发病率是否下降或者健康状况是否改善，均需进行监测，包括效果分析和成本效益分析,四、流行病学的实际应用,评价疾病诊疗措施并指导临床工作,-应用流行病知识，提高诊断、鉴别诊断水平,-判断某些症状、体征有无诊断价值,-判断药物疗效及安全性和副作用,-选择治疗方案；,-评估疾病预后,四、流行病学的实际应用,研究疾病自然史,即疾病的临床和亚临床发展过程及转归,-理论价值和实际价值：设计治疗或预防效果试验及报告结果时可以提高科学性和准确性，还可以直接指导预防措施的制订；如了解乙肝肝炎垂直传播，就可以通过接种肝炎疫苗保护新生儿,四、流行病学的实际应用,指导疾病控制及健康促进,带头学科，重要作用,-卫生行政和保健工作,-监测、评价初级卫生保健的进展；,-未来趋势的评估和卫生挑战的预测,流行病对世界卫生问题先敲响警钟，并帮助决策者制订解决问题的对策。,四、流行病学的实际应用,是医学学科发展中起带头作用的学科之一,-病因探讨中起前哨及验证的作用,-疾病监测及其效果评价、卫生保健规划及疾病防制中起着重大作用，从而促进整个医学科学的发展,第二节 疾病分布,疾病分布,疾病在不同人群、不同地区、不同时间的发生频率和分布特征，简称为“三间分布”，即人间、空间和时间分布。,研究意义,流行病学研究工作的起点和基础；,研究疾病流行规律和病因的重要组成部分；,制订疾病的防制策略和措施的重要依据。,一、流行病学常用测量指标,（一）疾病频率的测量,（二）死亡频率的测量,（三）残疾失能的测量,一、流行病学常用测量指标,发病率,某人群某时期内某病新病例数,该人群同期暴露人口数,k,（一）疾病频率的测量,发病率：一定时期内某人群中某病新病例出现的频率。,K（比例基数）=100%，1000，10000/万或 100000/10万,发病率应用及注意事项,用于描述疾病分布、测量危险度（计算RR值等）以探讨发病的危险因素及评价防制措施效果,分子是一定时期（一般指年）内的新发病人次数，若在观察期间某人多次发病，则应多次计为新发病例数。发病时间很难判定时，可以用初次诊断时间作为发病时间,应注意疾病的诊断标准变化、漏报率和随访率对发病率的影响,发病率的高低受人群的年龄、性别、职业、民族、种族等因素的影响，可按上述特征分别计算发病率，此称为发病专率。在对不同地区发病率进行比较时，应考虑年龄、性别等因素构成的影响，进行率的标准化,理论上只有存在发病风险的人群才作为发病率计算的分母，分母中的人口数在实际应用中，一般用该人群某时期内的平均人口数代替,一、流行病学常用测量指标,（一）疾病频率的测量,罹患率（attack rate）：小范围人群短时期内某病新病例出现的频率。,罹患率,观察期间内的新发病例数,同期暴露人口数,k,k（比例基数）=100%，1000,罹患率时一般以日、周、旬、月或一个流行期为时间单位。,罹患率应用及注意事项,罹患率的性质和发病率一样，也是反映人群新病例数的出现频率。及发病率最主要的区别是观察范围小、时间短，可以根据暴露程度精确地测量发病概率。适用于局部地区疾病的暴发或食物中毒、职业中毒等情景中描述疾病流行强度及探讨病因。,应用时应注意分子、分母的准确性，注明观察时 间长短。,一、流行病学常用测量指标,（一）疾病频率的测量,患病率（prevalence rate）: 某特定时期内某特定人群中某病患者（包括新病例和旧病例）所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率。,K（比例基数）=100%，1000，10000/万或 100000/10万,时点患病率,某一时点某人群某病新旧病例数,该时点人口数,k,期间患病率,某观察期间某人群某病新旧病例数,同期平均人口数,k,患病率应用及注意事项,患病率一般用于描述病程较长的慢性病存在或流行的频率，但对于急性病和病程短的疾病价值不大，也不能用于病因的验证性研究。,分子是一定时期内的新、旧病例数。,时点患病率观察时间一般不超过1个月。时期患病率的时间范围较长，通常超过1个月，但不能超过1年。,在对不同地区患病率进行比较时，应考虑年龄、性别等构成的影响，进行率的标准化。,在发病率、病程均稳定的情况下，患病率等于发病率乘以病程。,一、流行病学常用测量指标,（一）疾病频率的测量,感染率（infectious rate）：某时期内所检查的人群中某病现有感染者所占的比例。,感染率,检查发现阳性数,受检总人数,100%,感染率应用及注意事项,感染率的性质及患病率相似，病原学或血清学方法检测感染者；,评价某些传染病,特别是具有较多隐性感染和病原携带的疾病的流行情况和防治工作的效果，预测某病的流行趋势。,一、流行病学常用测量指标,（二）死亡频率的测量,死亡率，也称粗死亡率（crude death rate）是指在一定时期（通常以年为时间单位）内某人群中死于所有原因的频率。,死亡率,一定期间内某人群总死亡人数,同期平均人口数,k,K（比例基数）=100%，1000，10000/万或 100000/10万,死亡率应用及注意事项,死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标，反映一个人群的实际死亡水平，是衡量一个地区的居民健康状况和卫生保健工作水平的重要指标，可作为制订卫生保健工作计划的重要依据。,死亡率也可按病种、年龄、性别、种族、职业等分别计算，称为死亡专率（Specific Mortality Rate）。对于病死率高的疾病，可以用死亡专率代替发病率。,死亡率计算时分母必须是及分子对应的人口。,比较不同地区死亡率时因人口构成不同，需要对死亡率进行标准化。经过标准化的死亡率称为调整死亡率（Adjusted Mortality Rate）或标化死亡率。供相互比较用，不能反映实际死亡水平。,一、流行病学常用测量指标,（二）死亡频率的测量,病死率（fatality rate）: 一定时期内患某病人群中因该病而死亡的频率。常以百分率表示。,病死率,某时期因某病死亡人数,同期患该病的病人数,100%,病死率应用及注意事项,病死率多用于急性病，较少用于慢性病，它可表明疾病的严重程度，反应诊疗水平。,用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。,病死率分母中病死者情况不同，指标的意义不同，不能用医院的病死率代表所在地区的病死率。,一、流行病学常用测量指标,（二）死亡频率的测量,生存率（survival rate）： 接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访后，尚存活病人所占的比例。,n,年生存率,随访满,n,年尚存活病例数,随访满,n,年病例数,100%,计算生存率是应明确起止时间，如从确诊、治疗或手术、出院日期开始，一般计算1、3、5、10年生存率。,生存率应用及注意事项,生存率一般用于研究如肿瘤、心脑血管病等慢性疾病的严重程度和远期疗效的评价。,计算生存率时，应明确起、止时间，一般以确诊日期、治疗或手术日期、出院日期作为起始时间。随访时间通常以1、3、5、10年计算。,一、流行病学常用测量指标,（三）残疾失能的测量,病残率（disability rate）： 某时期内所调查人群中肢体或器官功能丧失者所占的比例。,病残率,病残人数,调查人数,k,K（比例基数）=100%，1000，10000/万或 100000/10万,病残率应用及注意事项,病残率用于评估某种病残对人群健康的危害程度，是人群健康状况重要评价指标之一。,计算病残率一般是通过询问调查或健康检查，以确诊的病残人数除以调查人数。,一、流行病学常用测量指标,（三）残疾失能的测量,潜在减寿年数（potential years of life lost，PYLL）是指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命及实际死亡年龄之差的总和。即死亡所造成的寿命损失。,e为预期寿命（岁），i为年龄组（通常计算其年龄组中值），ai为剩余年龄，di为某年龄组的死亡人数。,潜在减寿年数应用及注意事项,潜在减寿年数是疾病负担测量的一个直接指标和人群健康水平的一个重要指标。用于计算每个病因引起的寿命减少年数并供相互比较；在卫生事业管理中，作为筛选并确定重点卫生问题或重点疾病的指标；用于防治措施效果的评价和卫生决策分析。,剩余年龄ai= e-（i+0.5），其意义为：实际死亡年龄至活到e岁（期望寿命）时还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以还应加上一个平均值0.5岁。,每种疾病的平均死亡年龄不同，潜在减寿年数的值亦不同；在对同一种疾病的死因构成及潜在减寿年数构成进行比较时其顺位也常有差异。,一、流行病学常用测量指标,（三）残疾失能的测量,伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）：从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。,YLL是早死所致的寿命损失年，YLD是疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。,DALY=YLL+YLD,伤残调整寿命年应用及注意事项,确定危害严重的主要病种、重点人群和高发地区，为制定疾病的防治对策及措施及研究工作重点提供重要依据。,进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病。,二、疾病的三间分布,1. 疾病在国家间分布,2. 疾病在国家内分布,3. 疾病的城乡分布,4. 疾病的地方聚集性,（一）疾病地区分布,研究疾病地区分布（distribution by place）可为探讨疾病流行因素和病因提供重要线索，同时为制定防制对策提供依据，也是分配卫生资源的重要依据之一。,二、疾病的三间分布,1. 短期波动（rapid fluctuation）,2. 季节性（ seasonal variation ）,3. 周期性（cyclic change）,4. 长期变异（secular change）,（二）疾病时间分布,研究疾病的时间分布（distribution by time）是流行病学研究十分重要的一个方面。,二、疾病的三间分布,短期波动（rapid fluctuation）也称时点流行（Outbreak），是指在某集体单位或小范围人群中，短时间内突然出现很多症状相似病人的现象。,季节性（ seasonal variation ）疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。,周期性（cyclic change）疾病的发生频率每隔相当规律的时间出现一次高峰，通常每隔1、2年或几年后发生1次流行。,长期变异（secular change）疾病经过一个相当长的时数年乃至数十年的观察）后，其临床表现和发病率、死亡率等所表现出的变动趋势。,二、疾病的三间分布,（三）疾病的人群分布,疾病的人群分布（distribution by population groups）可为探讨病因和制定防制对策或措施提供依据。,年龄,2. 性别,3. 职业,4. 民族及种族,5. 家庭,6. 行为及生活方式,二、疾病的三间分布,（四）疾病三间分布的综合描述,人群生活在一定的地区环境中，其疾病的发生又及时间密切相关，所以应将疾病的地区分布、时间分布和人群分布三个方面加以综合描述及分析，才能全面了解疾病分布特征。,三、疾病流行强度,（一）散发（sporadic）：某病在一定地区的发病率呈历年的一般水平，病例在人群中散在发生，而且病例间在发病时间及地点上无明显的联系。,（二）流行（epidemic）：某病在某地区发病率显著超过该病散发发病率水平。一般为散发发病率的310倍或高于泊松（Poisson）分布的上限。当疾病的发病率超过该地一定历史条件下的流行水平，迅速蔓延超越省界、国界甚至洲界时，称之为大流行（pandemic）。其显著特点是传播迅速、波及面广。,（三）暴发（outbreak）：集体单位或局部、小范围人群短时间内突然出现许多相似病例的现象。,流行病学研究方法,描述性研究,提出病因线索或假设,分析性研究,实验性研究,验证所提出的假设,第一节 描述性研究,一、概述,描述性研究又称描述性流行病学，它是利用已有的资料或特殊调查的资料，经过整理归纳，以描述疾病或健康状态在不同时间、地区和人群的分布（三间分布）情况。,描述性研究包括现况研究、筛检和生态学研究等。,二、现况研究,现况研究是指在某一特定时间对某一特定范围的人群开展的疾病或健康状况及其相关因素的调查，其结果有助于探索具有不同特征的暴露情况及疾病或健康状况的关系。,现况研究又称患病率研究或横断面研究。,（一）现况研究的目的和分类,目的：,描述疾病或健康状况的三间分布特征，发现高危人群，分析疾病或健康状况及环境因素及人群特征的关系；,现况研究的结果可以提供病因线索；,通过现况研究，对某项干预措施防制效果进行前后比较，以评价医疗及卫生措施的效果；,进行疾病监测，可了解人群某些疾病的分布规律及长期变化的趋势，为制定卫生保健工作计划和决策提供依据。,分类,1.普查,是根据研究目的，在特定时间，对特定范围内所有对象进行的调查或检查。,2.抽样调查,是指根据研究目的，从研究人群的全体对象（总体）中随机抽取一部分有代表性的人群（样本）进行调查，并利用从样本获得的信息来推断总体情况。,普查,1.普查的原则,普查应在有足够的人力、财力和物力的情况下进行，同时还应遵循以下几项原则：,疾病的诊断应明确且易于进行，确诊后对其有切实可行的治疗方法，若诊断后无有效治疗方法的疾病不宜开展普查；,普查的疾病在人群中应有较高的患病率，若患病率低则不宜开展普查；,普查时应划定明确的普查范围，根据调查目的事先规定好调查对象，并统一调查时间和期限；,普查中使用的筛查诊断标准和检测方法必须统一，应具备较高的灵敏度和特异度，且操作简单易于在现场实施；,普查时要注意尽量降低漏查率，以保证普查的质量。,2.普查的优缺点,优点：有利于疾病的早发现、早诊断和早治疗；有利于向公众普及卫生知识，公众接受程度较高；方法相对简单易行，所获资料可以较全面地描述普查地区人群总体的相关情况及分布特征，可为疾病或健康状况的流行因素研究提供线索。,2.普查的优缺点,局限性：调查对象众多，组织工作复杂，难免遗漏造成偏倚；工作量大不易细致，诊断亦不够准确；调查内容有限；如果仪器等设备及人力不足，会影响检查的速度及精确度；另外普查的费用往往很大，不适用于研究患病率很低且无简单易行诊断手段的疾病。,抽样调查,原则：随机化抽样、样本量适宜和样本在总体中分布均匀。,优缺点：优点是具有节省人、财、物力和时间的优势，同时由于其调查范围比较小，使之能够充分保证调查质量。,抽样调查的不足就在于设计、实施及资料分析过程均比普查要复杂，重复和遗漏不易被发现；不适用于变异大的资料和需要普查普治的情况，若某病在人群中患病率低也不适宜用抽样调查的方法。,（二）现况研究的设计和实施,1.明确研究目的和研究对象,2.确定研究方法,3.确定样本含量,计量资料 ：,计数资料：,4.确定研究变量,5.资料的收集,（三）资料的整理及分析,1.描述性分析内容包括：总的率和基本特征的描述；疾病的分布描述，通常为按人群特征和地区特征分组，描述疾病的患病率。,2.相关分析或分组比较内容包括：相关或回归分析，用于探索暴露及疾病指标之间单因素或多因素之间的统计学联系；分组比较，可按暴露因素分组或者按疾病结局分组进行分析。,（四）结果解释,在横断面研究中，暴露指标和结局指标是在同一个时间点调查的，因此，对相关分析结果往往只能解释为暴露及结局之间有无统计学联系。,一些稳定的暴露因素往往不会因成年时期的患病及否而改变，这些因素及疾病之间的联系具有前因后果的时间特征，在具备其他因果联系特征的条件下（如联系强度大、一致性好、符合生物学机制的解释等）可以解释为直接或间接因果联系。,（五）误差及其控制,现况研究若设计不严密常常容易导致各种误差的产生，常见的有抽样误差和系统误差。前者见于抽样研究中，后者则可见于各类研究中，主要由各种偏倚所致。,由于偏倚常可导致歪曲研究结果，因此研究中必须加以预防和控制。,（六）优缺点,优点：现况研究常采用抽样调查，由于抽样调查中样本是遵循随机化原则抽取的，因此研究人群的代表性较好，结果易推广；及队列研究相比，费用较低；实施的时间较短，出结果快；偏倚相对较小。,缺点：调查暴露和结局是在同一个时点进行的，因此较难区分暴露及结局的时间顺序，从而不能论证是否为因果关系，且所调查的暴露情况可能及疾病发生之前的暴露情况不同；不适宜于调查患病率很低的疾病；调查结果只能反映疾病患病的频率，而不能反映疾病发生风险。,（六）优缺点,三、筛检,筛检是运用简便、快速的试验或其他措施，将可能有病但表明上健康的人，同可能无病的人区别开来，以对疾病作出早期诊断和早期治疗，使疾病达到最佳的预后。,筛检试验并非诊断试验，仅是对疾病的一种初步检查，对筛检阳性者还需进一步用诊断试验确诊疾病。,筛检的目的及意义,筛检疾病的危险因素，保护高危人群，达到一级预防的目的；,通过早诊断和早治疗，促进疾病的康复或延缓发展，实现二级和三级预防；,用于了解疾病自然史或开展流行病学监测。,筛检试验的条件,筛检所使用的方法必须安全可靠，且应有较高的真实性和可靠性；,筛检试验必须有较高的灵敏度和特异度，使之能有效的区别病人和正常人；,还需考虑应用的可行性和效益，以便于在临床和社区进行疾病的筛查。,筛检的应用原则,筛检的疾病应是当地重大的公共卫生问题；,被筛检疾病的自然史应清楚，且该病应具有较长的潜伏期或可识别的临床前期症状和体征；,在当地具备进一步确诊和有效治疗的方法；,筛检试验必须具备快速、简单、方便、价廉的特点，而且易被群众所接受。,四、生态学研究,生态学研究是以群体为基本单位收集和分析资料的一种描述性研究方法，通过描述不同人群中某因素的暴露状况及某种疾病的频率，从群体水平上研究某种因素及某种疾病之间的联系。,生态学研究的目的,为病因研究提供线索，建立病因假设；,可用来评价现场试验或干预试验的效果；,特别适合用于研究人群中变异较小和难以测定的暴露的研究；,用于疾病监测，有助于估计某种疾病或健康状况的流行趋势，可为制定疾病预防及控制的对策及措施提供依据。,生态学研究的方法,（1）生态比较研究：是指通过观察不同人群或地区某种疾病或健康状况的分布特征，再根据同一时间内，不同地区或人群疾病或健康状况分布的差异，来探索环境因素及疾病的关系，并据此提出病因假设。,（2）生态趋势研究：是指连续观察平均暴露水平的变化和某个群体中某种疾病或健康状况频率的变化情况，判断该暴露及某种疾病或健康状况的关联性或联系强度。,生态学研究的局限性,由于生态学研究本身存在有一定的缺陷，研究中往往无法得知个体的暴露及效应（疾病或健康状况）间的关联，仅能获得群体的平均水平，所以通过生态学研究得到的暴露及效应之间的联系仅仅是粗线条的认识，若处理不当还会产生生态学谬误。,第二节 分析性研究,第二节 分析性研究,一、概述,二、队列研究,三、病例对照研究,一、概述,分析性研究又称分析流行病学，是流行病学在探讨病因过程中经常应用的一种观察性研究方法，用于检验在描述性研究提供信息基础上提出的病因假设。,包括队列研究和病例对照研究。,二、队列研究,队列研究是将研究对象按是否暴露于某因素分成暴露组及非暴露组（对照组），随访一定时间并追踪观察两组的发病或死亡结局，通过比较两组间结局差异，得出该（些）疾病及暴露因素之间有无关联的结论。,队列研究的结构模式,发病,未发病,目标人群,研究对象,暴露组,非暴露组,发病,未发病,a,b,c,d,a,a+b,c+d,c,随 访,统计分析,结论,（一）概述,队列研究是一种由因及果的前瞻性研究，即先有原因（某种暴露）存在，再去随访观察相应疾病结果是否发生；,属于观察性研究方法，队列研究中的暴露是客观存在的，不是人为施加的；,设立了对照组；,可计算疾病的发病率或死亡率，同时估计暴露人群发生结局事件的危险程度 。,（二）队列研究的种类,1.前瞻性队列研究,2.回顾性队列研究,3.双向性队列研究,前瞻性队列研究：是指研究开始时暴露因素已经存在，但疾病尚未发生，研究的结局要向前随访一段时间后才能得到，也称同时性或即时性队列研究。,（二）队列研究的种类,2.回顾性队列研究：在研究开始时暴露和疾病均已发生，即研究的结局在研究开始时已从历史资料中获得，而研究对象的确定及分组则是根据研究开始时已掌握的历史资料进行的，也可称为非同时性或非即时性队列研究。,3.双向性队列研究：也称混合性队列研究，即在回顾性队列研究之后，继续进行一段时间的前瞻性队列研究。,（二）队列研究的种类,（三）研究设计及实施,1.确定研究因素,2.确定研究结局,3.确定随访内容及间隔的时间,4.确定研究人群,暴露人群的选择：社区人群、发病率较高或具有特殊暴露的人群、有组织的人群；非暴露组的选择 ：内对照、外对照（平行对照和一般人群对照 ）。,5.确定样本含量,N=,6.资料收集及随访,途径包括查阅现成记录、询问调查、体检、环境因素的监测等。,（四）资料整理及分析,1.率的计算,累积发病率（或累积死亡率）：,发病密度 :,2.联系强度的估计,相对危险度:,特异危险度或归因危险度:,归因危险度百分比 ：,人群归因危险度:,人群归因危险度百分比 :,（四）资料整理及分析,（五）优缺点,1.优点：,队列研究中，由于暴露及结局的发生时间顺序清楚，且所获资料准确、可靠，因此检验病因假说的能力较强；可直接计算发病率（死亡率）及RR值，用于分析疾病及病因之间的因果关系；可同时观察一种暴露及所致多种疾病的关系；有助于了解疾病的自然史。,2.局限性：,研究周期长，工作量大，人财物耗费多；失访偏倚较大；不适合研究发病率低的疾病，因为此类疾病所需的样本量大，一般难以达到。,（五）优缺点,三、病例对照研究,病例对照研究是用来检验病因假说的一种分析性研究方法。,将研究对象按是否患有所研究疾病的状态分为病例组和对照组，然后通过既往史的回顾调查，了解病例组和对照组既往对某个（某些）可疑危险因素的暴露情况及暴露水平，通过比较两组暴露率或暴露水平的差异，来研究该疾病及暴露因素之间的关联程度。,病例对照研究示意图,暴露,未暴露,暴露,未暴露,病例,对照,研,究,对,象,过去,回顾调查 研究开始,现在 未来,（一）概述,从研究的性质来看，疾病发生在前，研究在后，是一种由果推因的方法；,设立对照，研究对象按是否患有所研究的疾病分为病例组及对照组；,属于观察性研究，未对研究对象施加任何干预措施；,研究的相关暴露信息是通过研究对象回顾既往史得到的。,（二）研究设计及实施,1.病例对照研究的一般步骤,（1）提出假设;,（2）制定研究计划;,（3）培训调查员并制定质量控制方案;,（4）实施调查;,（5）资料的整理及分析;,（6）提出研究报告。,2.病例对照研究的实施,（1）病例及对照的选择：,基本原则是代表性、可比性,病例的选择：,病例的选择方式：,以医院或临床为基础选择病例；,以人群为基础选择病例。,（三）研究设计及实施,对照的选择：,对照的来源：从某地的全人口中选择；从医院的其他病人中选择；从病例的配偶、同胞、亲属、同事或邻居中选择。,对照的类型：不匹配的对照、匹配的对照。匹配的对照按其匹配的方法可分为成组匹配和个体匹配。,（三）研究设计及实施,（2）样本含量的估计：,1）查表法,2）公式法,不匹配以及病例数及对照数相等的成组匹配病例对照研究：,1:1配对病例对照研究：,（三）研究设计及实施,（四）资料整理及分析,1.均衡性检验,2.不匹配不分层资料的分析,病例组,对照组,合计,有暴露,a,b,a+b=n1,无暴露,c,d,c+ d=n0,合 计,a+c=m1,b+d=m0,a+b+c+d=N,（1） 检验：,（未校正）,（校正）,（2）联系强度OR值的计算：,OR值95%可信区间,含义：暴露组的发病危险性是非暴露组的多少倍,（四）资料整理及分析,3. 1:1配对资料的分析,对照,病例,合计,有暴露,无暴露,有暴露,a,b,a+b,无暴露,c,d,c+d,合计,a+c,b+d,a+b+c+d,（1） 检验：,（未校正）b+c40,（校正） b+c40,（2）联系强度OR值的计算：,OR值95%可信区间:,（五）优缺点,1.优点,病例对照研究所需样本含量小，病例容易找到，因此工作量小，人力、物力、时间消耗小；可以同时对一种疾病的多个因素进行研究；适合于发病率低的罕见病研究；还可以对治疗措施的疗效及副作用做出初步评价。,2.局限性,获取既往信息时难以避免回忆偏倚的产生；不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因为这种情况需要很大的样本量；不能直接计算暴露及无暴露人群的发病率，同时暴露及疾病的时间顺序难以判断，因此难以肯定暴露因素及疾病之间的关系。,第三节 实验性研究,一、概述,流行病学实验研究又称为实验流行病学，是指研究人员按照随机化的原则，将研究对象随机分为实验组和对照组，然后实验组给予某种实验措施，对照组不给予这种实验措施，通过随访观察一段时间后，再对实验组及对照组的观察结局进行比较，并据此得出结论。,流行病学实验研究特点,研究对象必须是来自一个总体的抽样人群；,必须设立对照；,研究对象分组必须遵循随机化原则；,干预措施是人为施加的；,属于前瞻性研究，即由,“,因,”,及,“,果,”,的研究。,流行病学实验研究根据研究场所的不同可分为临床试验、现场试验和社区干预试验；,根据用途还可分为治疗试验、预防性试验、病因试验和保健措施试验等；,按设计方法又可分为随机对照试验和类实验。,流行病学实验研究的分类,临床试验,在医院或其他医疗环境下以病人个体为单位进行分组并施加干预措施的实验方法，常用于某种药物或治疗方法的效果评价研究,如氟罗沙星治疗细菌性感染的效果评价,现场实验,以正常人（以尚未患所研究疾病的人）为研究对象，并以个体为单位进行分组，将某种干预措施给予实验组，对照组不给予这种干预措施，随访观察并比较两组的结局，从而判断干预措施的效果。,乙肝疫苗在母亲HBsAg阳性者的婴儿中进行预防乙肝感染的研究,社区干预试验,以尚未患所研究疾病的人群作为一个整体进行的实验研究，接受干预措施的基本单位是整个社区或某人群的各个亚群（如学校的不同班级等)，常用于预防措施的效果评价。,如社区开展的食盐加碘预防地方性甲状腺肿的效果评价的实验。,二、研究设计及实施,（一）研究对象的选择,遵循原则：对欲施加的干预措施有效的人群，如某病的易感人群；干预对其无害的人群，如老年人、儿童和孕妇等不应作为新药临床试验的研究对象；预期发病率较高的人群，如某病的高危人群；能将实验坚持到底以及依从性好的人群。,（二）确定实验现场,现场人群流动性小，要相对稳定，并要有足够的数量可以满足研究样本量；,研究的疾病在该地区要有较高的发病率；,研究某种疫苗的免疫效果时，应选择近期内未发生过该病流行的地区；,实验地区要有较好的医疗卫生条件和较完善的疾病登记报告制度等。,二、研究设计及实施,（三）确定样本含量：发生率、显著性水平、把握度、单侧或双侧检验及分组,计数资料,计量资料,二、研究设计及实施,（四）设立对照,常用的对照类型包括阳性对照、空白对照和安慰剂对照等。,（五）随机化分组,包括随机抽样和随机分配。,二、研究设计及实施,（六）盲法的应用,在实验研究中应用盲法原则进行观察，能有效地减少或消除由于研究者和研究对象主观因素所产生的观察性偏倚。,二、研究设计及实施,三、资料的收集及分析,1.评价治疗措施效果的指标,（1）有效率：,（2）治愈率：,（3）生存率：,2.评价预防措施效果的主要指标,（1）保护率：,（2）效果指数：,（3）抗体阳性率：,三、资料的收集及分析,四、优缺点,（一）优点,流行病学实验研究遵循随机化原则，将研究对象随机分配到实验组和对照组，平衡了实验组和对照组中已知和未知的混杂因素，从而提高了两组可比性。,实验流行病学研究为前瞻性研究，从实验开始至随访结束，研究者亲自观察每个研究对象的反应和结局，因此不存在回忆偏倚，检验假设的能力强于队列研究。,有助于了解疾病的自然史。,（二）缺点,流行病学实验研究对实验设计及实验条件的要求较高，难度较大，因此在实际工作中可行性较差。,由于研究对象所处的环境、状况有别于目标人群，因而可能影响实验结果的外推。,有时会涉及医学伦理道德问题。,流行病学实验研究由于随访观察时间较长，因此失访难以避免。,四、优缺点,第四节 偏 倚,一、概述,误差分为随机误差、系统误差。,偏倚是指在流行病学研究中由样本人群所测得的某变量值系统地偏离目标人群中真实值的情况。偏倚属于一种系统误差，可发生在研究的设计、实施和分析的各个阶段，且具有一定的方向性。,偏倚按照性质以及产生的阶段可分为三类，即选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。,二、选择偏倚,（一）分类,入院率偏倚,现患-新发病例偏倚,检出征候偏倚,无应答偏倚,失访偏倚,易感性偏倚,时间效应偏倚,二、选择偏倚,（一）分类,入院率偏倚：又称Berkson偏移,受多种因素影响，如疾病的严重程度，经济条件等，不同疾病的病人入院率概率是不同的，因此病例选择往往不能代表该种疾病所有患者的总体特征，由此产生的偏移称之,二、选择偏倚,（一）分类,现患-新发病例偏倚：Neyman bias,因调查的现患病例不能代表该病所有病例，致使结果出现的系统误差。,如研究某因素及病死率较高疾病之间的关系，若选用现患病例即存活者，就难以得到死亡的暴露情况。,若患病后改变原来某些危险因素后，从而难以估计暴露及疾病之间的真实联系,二、选择偏倚,（一）分类,检出征候偏倚：暴露偏移,指某因素虽不是病因，但其存在有利于某病体征或症状的早出现，使患者及早就医，从而有机会获得更多的检查，易导致较高的检出率，以致过高估计了该因素及该疾病的之间的关联性,服用雌激素及子宫内膜癌发生的关系,二、选择偏倚,（一）分类,无应答偏倚：,指研究对象因各种原因对研究的内容不予回答而产生的偏移。,原因很多：不了解研究目的；内容过于繁琐或涉及隐私；研究对象病重或外出等,最低要在80%以上,二、选择偏倚,（一）分类,失访偏倚,易感性偏倚,时间效应偏倚,（二）选择偏倚的控制方法,严格控制研究对象的入选标准和排除标准；,采取随机抽样和随机分配的方法；,提高应答率，尽可能地减少失访；,设立多个对照组，这样可以通过比较不同对照组的结果判断是否存在选择偏倚。,二、选择偏倚,三、信息偏倚,（一）分类,暴露怀疑偏倚：事先知道患有某种疾病,诊断怀疑偏倚：事先知道调查对象某些情况，,回忆偏倚,诱导偏倚,说谎偏倚,沾染偏倚：有意或无意地接受实验组的实验措施,（二）信息偏倚的控制方法,1.研究设计阶段,应对各种暴露因素做出具体、准确的定义，尽量使用客观指标或力求指标的量化。对于疾病要有统一的诊断标准并严格执行。对调查人员进行统一培训，统一调查方法和技巧。同时还要有质检员定期检查资料的质量，并制定资料质量控制程序。,三、信息偏倚,2.资料收集阶段,研究者要向研究对象阐明研究的目的和意义等，有条件时应给予一定的物质奖励，以获取其支持和配合。若可能存在回忆偏倚，可考虑对同一内容采用不同的方式重复询问，以帮助其回忆并检验其回答的可靠性。此外，研究中应尽可能使用,“,盲法,”,来消除主观因素对研究结果的影响，但在应用中要注意其伦理学可行性。研究中使用的各种仪器、试剂、方法应标准化并定期进行校对。,三、信息偏倚,四、混杂偏倚,混杂偏倚是指在流行病学研究中，由于一个或多个外来因素的存在，缩小或夸大了研究因素及疾病的联系，从而歪曲了两者间的真实联系。引起混杂的因素称为混杂因素。,混杂偏倚在病因研究中较常见，也多见于由多种因素所致同一结局的某些研究中，如疾病预后研究等。,混杂偏倚的控制方法,限制；,匹配；,随机分配；,分层分析、标准化和多因素分析。,四、混杂偏倚,