冠心病的药物治疗final陈良华

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,冠心病的药物治疗,陈良华,内容,概念,动脉粥样硬化的形成机制,冠心病的分类及,药物治疗,慢性冠心病,急性冠脉综合征,概念,冠状动脉心脏病（,coronary heart disease,),，简称,冠心病,或,缺血性心脏病,（,ischemic heart disease,）：,心肌缺血、缺氧,冠状动脉,粥样硬化,斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary atherosclerotic heart disease,）,冠状动脉痉挛（功能性因素）,心肌缺血的三种机制,内容,概念,动脉粥样硬化的形成机制,冠心病的分类及,药物治疗,慢性冠心病,急性冠脉综合征,动脉粥样硬化的形成机制,没有明确的病因（,exact cause,）,危险因素,（,Risk Factors,）,起始于,内皮损伤,（,endothelial injury,）,氧化低密度脂蛋白,（,Oxidised LDL,）是罪魁祸首,危险因素,Non modifiable,Age,Male Sex,Genetic - Hyperchol.,Family history,Potentially Modifiable,Hyperlipidemia HDL/LDL ratio,Hypertension,Smoking,Diabetes,Haemostatic Variables,Sedentary Lifestyle,Obesity,Diet,动脉粥样硬化斑块的形成机制,脂质侵润学说,血小板聚集和血栓形成学说,平滑肌细胞克隆学说,氧化修饰学说,损伤反应学说,（,1971,年）,炎症学说,- Russell Ross,Ross, 1999, NEJM, 340(2), 115 - 126,Key Point,All atherogenesis is related to,an inflammatory response,to endothelial damage,所有动脉粥样硬化形成过程均与,内皮损伤后炎症反应,有关,TIME Magazine; February 23, 2004 Vol. 163 No. 8,INFLAMMATION,Response-to-injury Hypothesis,“A vascular defence mechanism,gone awry,”,ENDOTHELIAL,DISRUPTION,A Vicious Cycle is Born!,INFLAMMATION,ATHEROSCLEROSIS,动脉粥样硬化：一种炎症性疾病,III.2 2002 PPS,C,Atherosclerosis is an,occult,disease,AJ Lusis,Nature,407: 233, 2000,Typical plaque,Morphologic types,Fatty dotsF.Atheroma Plaques Complicated,Major manifestations of atherothrombosis,Cerebrovascular disease,Coronary artery disease,Renal artery stenosis,Visceral arterial disease,Peripheral arterial disease,Intermittent claudication,Critical limb ischemia,Atherosclerosis is a diffuse and ubiquitous process,内容,概念,动脉粥样硬化的形成机制,冠心病的分类及药物治疗,慢性冠心病,急性冠脉综合征,冠心病的分类,无症状型冠心病,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）,猝死,世界卫生组织（,WHO,）,1979,年分型,慢性冠心病,慢性稳定型心绞痛,陈旧性心肌梗死,缺血性心肌病：表现为心力衰竭,有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血,成功接受冠脉介入及冠脉手术后,急性冠状动脉综合征,冠心病的分类,目前分型,慢性稳定型心绞痛,发病基础,：,稳定斑块,导致冠状动脉直径狭窄,50,70,以上（临床有意义的固定狭窄）引起供血减少,临床表现,：,胸痛或等同症状发作的性质、次数、持续时间及诱发胸痛发作的劳力程度、含服硝酸甘油起效时间等在,1,3,个月内无明显变化,诊断,：,上述,临床表现心肌缺血的客观证据,（心电图、心脏超声、同位素检查、冠脉,CT,及冠脉造影等）,Coronary heart disease results in chest pain (angina pectoris) when lumen is,focally,reduced 70%.,Normal coronary,segment,Atheroma,Libby P.,Circulation.,1995;91:2844-2850.,T lymphocyte, Macrophage,foam cell (tissue factor,+,), “Activated” intimal SMC (HLA-DR,+,),Normal medial SMC,“,Stable” plaque,“,Vulnerable” plaque,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipid,core,Lipid,core,Characteristics of Plaques Prone to Rupture,无胸痛发作时心电图,胸痛发作时心电图,High Specificity for Obstruction,冠脉,CT,冠脉造影,慢性稳定型心绞痛的治疗,目的,：,稳定斑块,，,防止进展,、转变成不稳定斑块（易损斑块，,vulnerable plaque,）或其破裂（,disruption,）,多重危险因素控制，包括糖尿病的控制，致力于,上游,抗血小板药物,他汀,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,），即使不合并高血压、心力衰竭、心肌梗死时,抗心肌缺血，改善症状,药物,血管重建治疗,抗血小板药物,阿司匹林,：环氧化酶抑制剂，抑制血栓素,A2,的产生从而抑制血小板的激活、聚集。,75,150mg/d,长期口服,氯吡格雷,：,ADP,受体拮抗剂，抑制血小板的聚集，阿司匹林不能耐受或过敏时可使用，,75mg/d,，不考虑二者联合使用,慢性稳定型心绞痛的药物治疗,他汀类（,statins,）：,羟甲基戊二酰单酰辅酶,A,还原酶（,HMG CoA reductase,，胆固醇合成的限速酶）抑制剂，降低,LDL-C,，尚有调脂外作用（,多效性,，,pleiotropy,）。无禁忌证，长期使用,指南推荐,2007,年中国成人血脂异常防治指南：,TC160 mg/dl,，,LDL-C100 mg/dl,（靶目标）,美国,2006,年：,LDL-C100 mg/dl,，,LDL-C70 mg/dl,也是理想的（,reasonable,）,慢性稳定型心绞痛的药物治疗,他汀降低,LDL-C,水平,30%-40%,所需剂量,(,标准剂量,),药物,剂量（,mg/d,）,LDL-C,降低（）,阿托伐他汀,10,39,洛伐他汀,40,31,普伐他汀,40,34,辛伐他汀,20,40,35,41,氟伐他汀,40,80,25,35,瑞舒伐他汀,5,10,39,45,NCEP ATP III final report. Circulation 2002;106;3143-3421,Blood supply,Myocardial ischemia,Coronary stenosis,(,mechanically,),Angina pectoris,Blood requirement,体力活动,情绪激动,饮食等,慢性稳定型心绞痛的,抗心肌缺血,药物治疗,Mechanism of ischemia,慢性稳定型心绞痛的,抗心肌缺血,药物治疗,主要机制,：减少心脏作功进而减少需血（,blood requirement,），纠正供血和需血之间的失衡,药物：,阻滞剂,钙通道阻滞剂,硝酸酯类,心肌的代谢治疗药物：曲美他嗪（万爽力），促进心肌细胞对葡萄糖的利用，而减少对脂肪酸的利用,选用原则：,如无禁忌证，首选阻滞剂，,如控制不佳加用或换用其它不同作用机制的药物,A,: Aspirin ACEI,B,: B-blocker BP control,C,: Cholesterol lowering,Cigarette quitting,D,: Diabetes Control Diet,E,: Exercise Education,危险因素干预及二级预防,变异性心绞痛,又叫,Prinzmetals angina,：冠脉痉挛引起冠脉动力性狭窄，心电图表现为,一过性,ST,段抬高,避免使用,阻滞剂，可使用钙通道阻滞剂和硝酸酯类,Baseline,E,2,(50,g),NTG(200,g),内容,概念,动脉粥样硬化的形成机制,冠心病的分类及,药物治疗,慢性冠心病,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（,acute coronary syndrome, ACS,）：易损斑块破裂，继发血栓形成，导致冠脉管腔急剧减少而引起心肌缺血和,/,或心肌坏死,易损斑块破裂,炎症,血小板黏附聚集激活,血栓形成,冠脉痉挛,冠脉内腔急剧减少,ACS,的病理生理机制,纤维帽薄（,65,岁,3,个冠心病危险因素,之前冠脉造影示冠脉狭窄,50%,ST,段偏移,24,小时内心绞痛发作,2,次,7,天内服用阿司匹林,心脏损伤标志物升高,TIMI,危险评分法（,7,分危险评分法）,心脏不良事件（死亡、心肌梗死、需血运重建）发生率,0,1,分,5,6,7,分,41,0,2,分：低危；,3,4,分：中危；,5,7,分：高危,ACS,的危险分层,适用对象：入院,24h,内采血测定,TC,、,LDL-C,，,只要,TC,3.6mmol/L, LDL-C2.6mmol/L,即可启动他汀治疗,他汀治疗,极高危,(Very high risk),存在明确的心血管病，并伴有：,多种重要危险因子，尤其糖尿病,严重和未很好控制的危险因子,尤其是继续吸烟,代谢综合征的多种危险因子（尤其是,TG,200mg/dL+,非,HDL-C,130mg/d,且,HDL-C40%,）,风险类别,LDL-C,目标,开始,TLC,考虑药物治疗,高危：,CHD,或,CHD,等危症（,10,年风险,20%,）,100mg/dL,(,可选目标：,70mg/dL,，尤其是极高危患者,),100mg/dL#,100mg/dL,(100mg/dL;,可考虑药物治疗,),中度高危：,2,个以上危险因素（,10,年风险,10-20,）,130mg/dL,(,可选目标：,100mg/dL),130mg/dL#,130mg/dL,(100-129md/dL;,可考虑药物治疗,),中度危险：,2,个以上危险因素（,10,年风险,10%,）,130mg/dL,130mg/dL,160mg/dL,低危：,0,1,个危险因素,180,mmHg,或舒张压110,mmHg,3,个月前缺血性脑卒中病史、精神障碍或在禁忌证中未包括的已知颅内病理改变,3周内,创伤性或,长时间（10,min）,的心肺复苏或大手术史,近期（24周内）内脏出血史,不能压迫的血管穿刺,5天前使用过链激酶或有溶栓剂过敏史,妊娠,活动性溃疡,目前正在应用抗凝治疗,，,INR,越高出血危险性越大,2004年,ACC/AHA Guidelines,溶栓治疗的局限性,梗死血管完全恢复血运率低,TIMI 2-3 flow,60-80%; TIMI-3 flow 30-55%,出血并发症高,危及生命,or,致残,(,颅内出血,),0.5,1.5%,仅,25 - 30% AMI,患者适合溶栓治疗,血管再通后残留狭窄导致,心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高,从静点开始到冠脉再通需要,4590 min,远期梗塞血管再闭塞率高,( 28-41% ),高危患者效果差,(,如心源性休克,),Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,TIMI 0:,闭塞,TIMI 1:,通过,TIMI 2:,慢血流,TIMI 3:,正常血流,STEMI:TIMI,血流与死亡率,理论上应选择,PCI,：,高血管开通率,-,低死亡,率,%,TIMI 3,开通率,: PCI,vs. Thrombolysis,0,20,40,60,80,100,55-65%,85-95%,But there are other factors,：,delays !,！,T,ime from door to balloon: within,90,min,常用溶栓药物,尿激酶（,urokinase, UK,）：,150,200,万,u,（,100 ml NS or 5% GS,）,iv drip,（,30min,内,），溶栓后,90 min,冠脉开通率（,TIMI 2,，,3,级）,50,60%,链激酶（,streptokinase, SK,）：,150,200,万,u iv drip,（,60min,内,），溶栓后,90 min,冠脉开通率,50,60%,重组组织型纤溶酶原激活物（,recombinant tissue plasminogen activator, rtPA,）：,国外：首剂,15mg IV,，,再,50mg,（,30min,内）继以,35,（,60min,内）,中国：首剂,8mg IV,，,继以,42mg,（,90 min,内）,溶栓后,90 min,冠脉开通率达,80%,T,ime from door to needle: within,30,min,溶栓辅助治疗,阿司匹林：300 mg负荷量，其后75150 mg长期口服,氯吡格雷：负荷量300600 mg，其后75 mg 1月,肝素或低分子肝素：小于1周,血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂：替罗非班，2448小时,心肌梗死,三大症状,处理,心律失常,尤其室性心律失常：不主张常规使用利多卡因静脉点滴,心力衰竭,心源性休克,：死亡率,80,90,以上，惟有急诊,PCI,可降低死亡率,及早启动心肌梗死的二级预防,A,: Aspirin, ACEI,ARB,Aldosterone receptor antagonist,B,: B-blocker, BP control,C,: Cholesterol lowering, Cigarette quitting,Clopidogrel,D,: Diabetes Control, Diet,E,: Exercise, Education,他汀类等药物,Present and the Future,Busy, But not enough !,Coronary deaths cut by risk reduction,not flashy technologies,冠心病死亡率降低来自于,危险因素的降低而不是新技术,解决血管腔问题,恢复正常管腔,防止再狭窄（,restenosis, RS,),解决血管壁问题,延缓斑块形成,稳定易损斑块,逆转斑块,减少血栓形成,冠心病防治进展,减少急性心脏事件,改善心肌缺血,提高生活质量,血管重建治疗（,PCI,CABG,）,他汀等药物,治标,治本,