[临床医学]早产儿管理指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产儿的临床与管理,山东省立医院儿内新生儿科,李雪波,早产儿发生率,因地区不同而异,510%,中国,7.8%,，,每年有,256,万,早产儿出生,美国,12%,早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题,国外早产儿研究发展非常快,比较小的早产儿存活率增高，发生新问题,病死率,12.720.8%,早产儿概念,早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大,早产儿的概念也发生重大变化,胎 龄：37,w，,34w,，,28w,，24w,出生体重：2500,g，, 2000,，1500g,1000,g，500g,超低出生体重儿 (,ELBW),出生体重 1000克,超未成熟儿，极早早产儿 (,EPI),胎龄 28 周,国外 孕周,2037,周 体重,5002500g,意 义,1、,VLBW,多数是,“珍贵儿”,2、许多,VLBW,母亲是高龄、患病,迫切要求得到一个孩子,3、提高,VLBW,的,存活率,和,生存质量,具有重要的临床意义,早产儿的问题,1、非常不成熟，不适应宫外生活,2、发生一系列病理生理变化,3、一些“小问题”足以危及生命,4、对病理生理变化的认识不足,5、必须了解易发生的临床问题,一、产前产时问题,（一）产前问题,1、要详细询问病史，了解早产原因,母亲疾病？产前感染？,胎儿因素？意外因素？,2、要严密观察，了解胎儿状况,胎心变化，肺成熟度,3、预防,NRDS,固尔苏：是否对胎儿促肺成熟，做好准备。,母亲因素：妊高征、慢性心肾病、感染、 内分泌失调、营养不良、外伤、手术、情绪波动,胎盘与子宫因素：前置胎盘、早剥、子宫畸形、子宫肌瘤,胎儿因素：胎儿窘迫、多胎妊娠、贫血、溶血,其它：胎膜早破、羊水过多,（二 ）产时问题,出生时的处理,窒息复苏,早产儿窒息缺氧的危害,及时复苏,国外对,300500g,，成功的例数有所增加，但多数认为,30,温度 35,o,C 34,o,C 33,o,C 32,o,C,湿度 100% 90% 80% 70%,（,二,）,呼吸问题与呼吸管理,1、肺发育未成熟,2、呼吸窘迫综合征（,NRDS）,3、,呼吸暂停,4、感染性肺炎,5、肺出血,1,、吸氧,严格控制吸氧浓度,吸氧指征,TcSO,2,（经皮血氧饱和度）,6070mmHg PaO,2,50mmHg,，改用机械通气,给,PS,治疗者，,PEEP,不宜太高，3-4,cmH,2,O,2）合并症治疗,合并症成为,RDS,主要死因,感染、颅内出血、肺出血、,PDA,、,BPD、,肺动脉高压等，须加强防治,4,、肺表面活性物质（,PS）,的应用,1）,PS,药品：,天然,PS,2）给药时间：,早期给药，,呻吟,3）剂 量：,每次,100,mg/kg,左右,4）给药次数：,如,FiO,2,MAP,8 cmH2O，,应重复给药，间隔时间约10-12小时,5）,给药方法,用,PS,前先给患儿吸痰，清理呼吸道,将,PS,经气管插管注入肺内,分仰卧位、左、右侧位均等注,预防用药：,W28,周,体重,7,天,3,次剂量均为,一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠,布洛芬：,首剂,10,mg/kg,，,第,2,、,3,剂每次,5,mg/kg,，,间隔,24,小时给一次，静脉滴注，或口服,美林口服，,10 mg/kg.d，qd x 3,天,布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少,手术结扎：,药物不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎,2,、心功能不全,心肌收缩力较差，易发生心功能不全,症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重,治疗：保护心肌，限制液体量,多巴胺，多巴芬丁胺,3,、肺动脉高压,积极治疗原发病,正确使用机械通气，及时纠正酸中毒,改善循环功能,吸入一氧化氮（,NO,）：,注意不良反应,（四）糖代谢紊乱,1,、,低血糖症,临床表现，脑损伤,血糖监测：,每天,3-4,次，直到血糖稳定,早期喂养：,对可能发生低血糖症者,生后,1,小时即开始喂 5,%,葡萄糖,生后,23,小时开始喂奶,静脉滴注葡萄糖：,血糖4,0mg/dl，,给,10%,葡萄糖,68,mg/kg.,分,血糖,15,mmol/L(270mg/dl),可,应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素,u/kg,，,每,6-12,小时,1,次，密切随访血糖，防止低血糖症,（五）早产儿脑损伤,1、颅内出血,2、脑白质损伤（,PVL）,1,、,颅内出血,1,）,影像学检查,生后,3 4,天,床旁头颅,B,超检查,并在,30,天随访,1,次,必要时行头颅,CT,检查,2）,防,治,维持,内环境稳定（,血压、血气、,电解质等）,避免液体输入过多过快、渗透压过高,减少操作,和移动,、保持安静,生后常规用,VitK,1,1 mg,静脉滴注，给,1,次,2,、,脑室周围白质软化（,PVL,）,1,）,病史：,早产、缺氧,缺血,、,感染、,机械通气、,低,PaCO,2,、,低,血压等,2,）,影像学检查：,床旁做头颅,B,超检查,必要时行头颅,CT,或,MR,检查,3,）防治,维持内环境稳定,应定期随访头颅,B,超和神经行为测定,强调早期开始康复治疗，减少后遗症,（六）早产儿,黄,疸,早产儿,不提 “生理性黄疸”,应根据不同,胎龄和,出生体重,、不同日龄,所达到的总胆红素值,，,决定治疗方法，选择,光疗或换血疗法,表,不同出生体重早产儿黄疸,干预推荐标准,出生, 24,h, 48h, 72h,出生体重,光疗,换血,光疗,换血,光疗,换血,1.5 50 - 60,1.0 - 1.5 60 - 70,0.75 -1.0 80 - 100,以后每天增加,15,ml/kg,，,直至最大,150,ml/kg,如患儿体重每天减轻超过,2-5%,或任何时候体重减轻 超过,10- 15 %,，尿量少于超过,8,小时，,需增加液体量,三、新生儿营养支持临床应用指南,（一）肠内营养支持,（二）肠外营养支持,（三）肠内联合肠外营养支持,（一）肠内营养支持,1,、营养素需要量（,A,）,能量,105130kcal/kg.d,蛋白质,足月儿，早产儿,脂肪,，占总能量的,4050%,碳水化合物,，占总能量的,4050%,2,、喂养方式,母乳喂养,尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿 （,A,）,禁忌症（,B,）,母亲患有活动性传染病如结核病，肝炎,*,等,母亲为,HIV,病毒、,CMV,病毒、梅毒螺旋体感染或携带者,乳房单纯性疱疹病毒感染（对侧无感染乳房能够继续喂养）,母亲正在接受放疗、化疗，或对婴儿有影响的药物治疗,母亲正在吸毒、酗酒,怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症,*,母亲为乙肝病毒（,HBV,）携带者，并非哺乳禁忌症，但这类婴儿 应在出生后,24,小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝基因疫苗免疫,人工喂养,奶瓶喂养（,A,）,34,周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿,管饲喂养（,A,）,适应症,32,周早产儿,吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者,因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者,作为奶瓶喂养不足的补充,管饲方法,胃管喂养,(,首选方法,),（,A,、,B,）,推注法（,Bolus）,适合于较成熟、胃肠道耐受性好,间歇输注法（,Intermittent drip,）：根据肠道耐受情况间隔,1,4,小时输注,适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素,持续输注法（,Continuous drip,）：连续,20,24,小时用输液泵输注喂养法,仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,新生儿管饲喂养用量与添加速度,出生体重（,g,）,开始用量（,ml/kg.d,）,添加速度（,ml/kg.d,）,2500,50,50,3,、,微量肠道喂养,（,Minimal Enteral Feeding,，,MEF,）,MEF,适应症,无肠道喂养禁忌症，但存在胃肠功能不良的新生儿,(,非营养性喂养,),应用方法,生后第一天即可开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注,稀释,/,标准配方乳,/,母乳,（,5,）,5,10,天内维持不变,4,、肠道喂养禁忌症,绝对禁忌症,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断,NEC,相对禁忌症,任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养,5,、肠内营养配方选择,早产儿配方乳,婴儿配方乳,水解蛋白为氮源的婴儿配方乳,免乳糖配方乳,植物蛋白配方乳,特殊配方乳粉（如苯丙酮尿症应用）,（二）肠外营养支持,1,、,PN,的适应症与途径,适应症,经胃肠道摄入不能达到所需总热量的,70%,者,预计不能经肠道喂养,3,天以上,支持途径,周围静脉,经周围静脉进入中心静脉,经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉,脐静脉插管,2,、,营养液成分与每日需要量,液体量,根据不同临床条件调整,光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果,总液体在,20-24h,内均匀输入,建议应用输液泵进行输注,热卡,6080kcal/kg,氨基酸,生后,1224,小时即可应用,从开始，增至,推荐小儿专用氨基酸注射液,脂肪乳剂,生后,24,小时即可应用,从开始，增至,血胆红素,170umol/L,（,10mg/dL,）时慎用,采用全营养混合液均匀输注（,16hr,）,推荐,MCT/LCT,混合脂肪乳剂,葡萄糖,开始剂量,按的速度逐渐增加,最大剂量不超过,新生儿不推荐使用胰岛素,维生素、微量元素和电解质,混合制剂,根据血清值调整用量,3,、,临床监测和禁忌症,监测：略,禁忌症及注意事项,休克患儿，禁用以营养支持为目的的补液,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前,严重感染慎用脂肪乳剂,严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂,严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸,严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,（三）肠内联合肠外营养支持,肠外营养补充热卡计算公式,PN=,（,1 - EN/110,）,70,110,为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值,70,为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值,PN,、,PN,的单位均为,(kcal/kg.d),举例：,患儿体重,全天完成早产儿配方奶,80ml,（,70kcal/100ml,）,56kcal (,约,22kcal/kg),PN,热卡,=(1-22/110) 7055 kcal/kg,四、免疫发育与感染问题,1、免疫系统发育未成熟,2、免疫功能不完善,3、处于易感染环境,4、容易发生各种感染,1,、临床问题,临床表现不典型，病情进展很快,常因感染性休克、肺出血、,DIC,而死亡,辅助检查：怀疑感染应做血培养、,C,反应蛋白、,血常规、血气分析、尿培养、胸片等,以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接,触患儿，,医务人员必须洗手,，减少侵袭性操作,要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏,结果选用抗生素,支持治疗，,IVIG，,冰冻血浆,五,、,后期问题与处理,（一）慢性肺疾病,慢性肺疾病（,CLD）,支气管肺发育不良症（,BPD）,生后28天或纠正胎龄36周,仍依赖吸氧或机械通气,1、,呼吸支持：,以尽可能低的气道压力和氧浓度，,维 持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机,2、,限制液体量：,应限制液体入量，并使用利尿剂，,但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小,3、,糖皮质激素,炎性反应在,BPD,发病中起重要作用，,激素具有抗炎作用，但不良反应较多,不常规使用激素预防,BPD,对严重病例可谨慎吸入激素,4、,抗感染,机械通气及,BPD,常并发肺部感染,而感染可促使,BPD,的发生和发展,多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素,5、营养支持,营养支持, 热卡 120 千卡/,多种维生素, 微量元素, 矿物质,（二）,早产儿贫血,1、,减少,医源性失血,2、,给,维生素,E 10 mg/d,，,口服,3、,1,周,后,给,3%,硫酸亚铁,3,分,2,次口服，每周增加,2,，,至,7,维持不变,4、,可,给,重组,EPO,治疗，,H,或,ivgtt,，,疗程,4,周,5、,输血指征,血红蛋白低于70-,80,g/L,并,出现,以下情况：,胎龄50,次,/,分,、心率,160,次,/,分、,每日体重增加, 25,克、血乳酸,mmol/L,（三）,早产儿视网膜病（,ROP,）,1、病因,（1）视网膜发育未成熟是根本原因,（2）长时间,吸入较高浓度氧、,宫内感染、,休克等亦是重要发病因素,（3）,主要发生在,VLBW,，,胎龄越小发生率越高,视网膜,无血管区,缺氧,血管,生长因子,高氧,血管,收缩,新,生,血,管,ROP,发生的两个阶段,视网膜血管发育受阻或阻塞,视网膜缺氧,视网膜缺氧,新生血管,、纤维增生,ROP,远期不良后果,视力减退,视野缺损,青光眼,白内障,黄斑变性,视网膜脱离,失明,增加社会负担,增加家庭负担,影响患儿正常发育,运动,语言,社会,接受教育,2,、,ROP,的防治,三个关键环节,积极预防：合理用氧,早期诊断：建立筛查制度,及时治疗：早期治疗，开展治疗方法,3,、预防：合理用氧,1,）合理用氧,氧疗指征： 85% ？,卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,临床上有呼吸窘迫的表现，,吸空气时,PaO,2, 50 mmHg ，,或,TcSO,2, 85%,2,）氧疗方式,空氧混合装置！,呼吸机空氧混合：,空气压缩泵,头罩空氧混合：,头罩 + 空氧混合仪,墙壁空氧混合：,中心供氧和空气 + 空氧混合仪,3,）严格控制吸入氧浓度,维持,PaO,2,5080mmHg，,或,TcSO,2,9095,TcSO,2,(%) PaO,2,(mmHg),72 40,83 50,89 60,92 70,95 80,4,）监测血氧饱和度或血气,如不具备氧疗监测条件，,应转到具备条件的医院治疗,调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大,4,、建立筛查制度,筛查对象,筛查时机,筛查医师,检查方法,随访方案,筛查对象,欧美国家方法,孕周,32,w,或,BW,1500g，,不管是否吸氧，都查,孕周,33-35,w,或,BW1500-2000g,生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿,我国卫生部,ROP,防治指南,BW2000g,的早产儿，是否吸过氧，都得筛查！,筛查时机,欧美国家方法,生后,4,w,或 矫正胎龄,32,w,我国卫生部,ROP,防治指南,生后,4 - 6,w,或 矫正胎龄,32,w,检查方法,扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）,麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）,开睑：开睑器,观察眼底：,随访方案,应根据第一次检查结果而定,无,ROP： qow，,直至纠正胎龄42,w,I、II,期：,qw，,直至退行,III,期阈值前：每周查23次，准备治疗,III,期阈值,：,诊断后72小时内手术,IV、V,期： 眼科手术治疗,出 院 后： 继续眼科随访,六、出院后问题与处理,（一）随 访,1、随访时间,第一年的前半年应,1 2,个月随访,1,次,后半年,2 3,个月随访,1,次,以后仍需半年随访,1,次,随访到几岁？,2、随访内容,重点是神经系统发育,做行为测试、头颅,B,超或,CT,、,脑电图等检查,如发现问题，应及时将患儿转给相关科室,采取干预措施,总 结,1、体现新生儿与围产医学的综合水平,2、向生命极限挑战！,3、已取得初步体会和经验,4、存在很多问题，,需要做更多努力！,5、提高存活率，提高生存质量,Thank you !,