性激素治疗TH

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,更年期与性激素治疗（TH）,四川大学华西二院 徐克惠,内 容,更年期定义,更年期综合征,激素种类,激素治疗,有关定义,更年期,卵巢功能开始衰退至完全消失的一段,过渡时期,。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。主要的特征是绝经，主要的生理变化是卵巢功能的下降。45-55岁。,1994.6 WHO人类生殖特别规划委员会召开90年代绝经研究进展工作会议，提出废除更年期(climacteric)，推荐采用围绝经期(perimenopause),国际绝经学会（IMS）投票赞同保留“更年期”和“更年期综合征”,三,、,绝经的生理变化,卵巢：体积缩小，卵泡数减少,体内性激素的变化特点,雌激素,绝经前期：不排卵的周期数增加,失去正常周期变化的特点 。绝经前期，高低波动不定。,绝经后期，雌激素水平逐渐下降，为卵泡期10%,雌酮为主要雌激素，来源于肾上腺皮质产生的雄烯二酮在外周组织的转化,孕激素,：,绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极低，为卵泡期的1/3，来自肾上腺,睾酮：,绝经后相对浓度增加,促性腺激素：,FSH、LH增高，先是FSH增高，后是LH增高；FSH升高幅度LH,更年期的本质,卵巢储备,下降加速,生殖激素,波动性变化,绝经症状,逐渐出现,生育,能力下降,卵巢功能逐渐,动态衰退,月经出血,模式改变,慢性疾病,危险性上升,定 义,HRT/HT(Hormone Replacement Therapy, )是一种,医疗措施，,当机体缺乏性激素，并由此发生或将发生健康问题时，外源给予具有性激素活性的药物,以纠正性激素不足有关的健康问题。,HT的发展史,60,年代：确立雌激素治疗（,ET,）在临床上的重要地位,为应用,HT,的第一个高潮,70,年代：由于雌激素替代治疗（,ERT,）致子宫内膜癌的副作用，,HT,进入第一次低谷,80,年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了,HT,的第二个高潮,90,年代：在美国曾将,ET,列入冠心病的,级预防指南中，使,HT,进入第二个高潮延续期,本世纪初：研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病无预防作用，使,HT,迅速陷入第二个低谷,临床常用雌激素的种类,非甾体类合成雌激素：乙烯雌酚,甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（EE ）尼尔雌醇,天然雌激素：倍美力、补佳乐/克龄蒙、诺更宁,组织特异的甾体激素（Tissue Specific Steroid) :利维爱(7-异甲基炔诺酮),选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator,SERM,),：三苯氧胺、雷洛昔酚,*,是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择地作用于不同组织的雌激素受体,产生类或抗雌激素作用,Phytoestrogens,常用方案,周期序贯,连续序贯,周期联合,连续联合,2004/2009 HT,临床应用指南,美国妇产科协会特别工作组：激素治疗（,2004.10,）,美国、澳大利亚、荷兰专家组：绝经后激素治疗的临床实践指导（,2005.5,）,欧洲男女更年期协会,2004/2005,关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明：更年期医学（,2005.5,）,国际绝经协会执行委员会的立场声明：绝经过渡期与绝经后激素治疗指导（,2005.5,）,中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指南（,2004.4,）06.5重新修定，09年再次修订,IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy （ 07年）,指南要点,中到重度绝经症状应选用,HT,全身或局部应用,HT ,均可有效治疗,泌尿生殖道萎缩问题,对有绝经症状的妇女，首选,HT预防绝经后骨质疏松症及,骨折,为保护子宫内膜要加用孕激素，,调整或预防子宫出血,，预防子宫内膜增生和癌,植物雌激素不能用做,ET,的替代物,绝经后,HT,增加静脉血栓（,VT,）危险，尤其在最初,1,2,年内，对,VT,有高危险的妇女，可选用经皮途径,年轻健康的绝经后妇女使用,HT，,心血管疾病（,CVD,）危险依然未知，尚待研究,年轻绝经后妇女应用,HT ，,可能减少老年痴呆症的危险，尚需临床证明,HT,是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在肿瘤的生长，尚待研究,利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失的作用与雌激素相同，利维爱还改善性能力；,雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折，可能减少乳腺癌的危险,没有必要限制,HT 的期限，,应该每年基于个体的需要,、愿望和可得到的最好的证据，知情同意，权衡利弊，决定是否停用,HT,。,IMS updated recommendations on postmenopausal hormone,therapy,Climacteric 2007;10:181-194,HT 指导原则,HT是绝经后妇女健康的整体（饮食、运动）治疗策略中的一部分，必须个体化,围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同,45岁以前绝经（尤其是40岁），患CVDOP风险更高，从HT获益更多，治疗应持续到正常的绝经年龄（50岁）,咨询时以简单的名词表达风险和益处，用绝对数而不用相对危险度/数,无明确适应症的情况下,不推荐使用HT,对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗的目标和目的，对获益和风险的估计,逐步确定最低有效剂量,HT使用者，应每年至少进行一次随访,低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要联合孕激素,有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素,HT,适应证,绝经症状严重影响生活质量：,HT,对血管运动功能不稳定症状有特效，神经精神症状可能有效,防治绝经后骨质疏松症：,低骨量、骨质疏松症、多次骨折，骨质疏松的高危人群,萎缩性泌尿生殖道问题,HT的益处,血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖道症状，仍然是最有效的治疗方法,其他：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍和性功能障碍可得到改善,可能降低结肠癌的风险,对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘,联合抗胆碱能药物是治疗尿急或膀胱过度活动的一线用药,性生活和生活质量得到提高,HT,禁忌证,乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤,原因不明的阴道出血,严重肝、肾疾病,近,6,个月内血栓栓塞性疾病,红斑狼疮、耳硬化等,血卟啉症,HT,慎用情况,子宫肌瘤、子宫内膜异位症,严重高血压、糖尿病及高甘油三酯等,血栓栓塞史、血栓形成倾向者及严重的下肢静脉曲张等,胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体,PRL,瘤等,严重的乳腺增生性疾患,乳癌家族史,HT 应用方式,单用雌激素：,适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜,单用孕激素：,周期用多用于绝经过渡期,HT,与肿瘤,HT,与宫颈癌,Hunt,（,1987,）认为外源性雌激素不增加宫颈癌的发病危险；,Lacey,（,2000,）认为雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素；目前的共识,对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患者良好沟通和权衡利弊之后，可以采用,HT,。,HT,与卵巢癌,早期的观察性研究似乎倾向于,HT,对卵巢癌有益，而近期的一些研究表明,HT,可能轻微增加卵巢癌的危险；,Coughln,综合,15,篇文献发现,HT,很轻微地增加卵巢癌危险，但是没有统计学显著性（,RR,1.1,，,95,CI 0.9,1.3,）。,绝经后骨质疏松,预防绝经后骨质丢失，HT是有效和合理的一线药物，尤其60岁以下和早绝经,降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗的目的,有骨折风险的50-60岁绝经后妇女HT是用药指征,60岁只为预防骨折，不推荐开始使用标准剂量HT，继续使用应权衡利弊,低危者可以用小剂量,为了减少HT的副作用，可用小剂量HT或非口服途径给药,对骨密度的保护作用，在停止HT后仍然一定程度存在,钙、维生素D和运动不可少,心血管疾病,是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因,绝经是妇女CHD的危险因素,高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因素,如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差,多数观察性研究支持HT对减少CHD风险有潜在好处,HT可降低糖尿病风险，改善胰岛抵抗,对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用,围绝经开始并长期使用HT，对心血管有保护作用，提出机会或时间窗的概念(window of opportunity),绝经10年使用对冠状动脉有保护作用,60岁以下开始使用，可减低心血管疾病的发病率和死亡率,孕激素对CHD的作用不清，单用雌激素可能较好,60岁以上，继续使用应权衡利弊,雌激素对患有CHD的老年妇女无治疗作用,一级预防措施：减轻体重，降低血压、血糖及血脂，戒烟，控制饮食,卒中,是HT的危险因素,高血压将使这种风险显著增长,在WHI研究中60岁风险增长极少（1/1000/year）,静脉血栓栓塞（VT）问题,是HT的副作用,风险随年龄，BMI增加而增加,非口服雌激素，避开肝脏的首过效应，对凝血的影响小，适用于有VT风险和倾向的患者,经皮雌激素治疗将降低VT风险,不同孕激素对VT产生不同的影响,不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查，可根据个人和家族史进行筛查,AD问题,对于AD患者，有限临床试验证据显示，HT不能改善症状和减慢疾病的进程,有限临床证据显示，64岁后开始HT可能增加AD风险,观察的证据提示，围绝经期较年轻妇女使用可减少AD的风险,HT对帕金森氏的发病率和症状的影响不清楚,一项研究，表明联合使用HT将增加癫痫妇女发作频率,乳腺癌问题,与,乳腺癌发生相关的雌激素，不是循环中的雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素,在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用,WHI研究显示联合HT（5年）增加乳腺癌的风险，单用雌激素（7年）风险无增加,护士健康的研究显示雌激素暴露15年，不增加乳癌的风险,关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论,目前可以肯定的是,激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于,0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,WHO 1998,医学科学国际组织顾问委员会,停用TH后，乳癌的风险迅速下降，5年后发生乳癌的风险与未使用者相同,乳腺X线密度与乳癌的风险相关， 不适用于HT引起乳腺的密度增加，但其可影响乳腺X光片诊断性读片,微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌激素联用与合成孕酮相比，8年风险无增加，或者可以减少风险,激素治疗的发展趋势,严格掌握适应证与禁忌证；,绝经早期应用；,低剂量激素治疗；,局部应用；,个体化用药，期限酌情；,作好用药前后的监测。,