ESCNSTEACS指南解读

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,413.341,022,有效期至,2016/09/06,仅供医疗专业人士参考,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ESCNSTEACS指南解读,指南的重要更新,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗、,CABG,术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南针对,NSTE-ACS,的,诊断和风险分层的重要更新,强调,hs-cTn,在,NSTE-ACS,早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐,强调对,NSTE-ACS,患者进行心律监测,1,2,NSTE-ACS,：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停,心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（,NSTE-MI,）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（,UA,）,小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在,12,导联心电图,ST,段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,可能性低,可能性高,1.,临床表现,2.,心电图,3.,肌钙蛋白,4.,诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA,：不稳定性心绞痛；,NSTEMI,：非,ST,段抬高的心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死,新指南强调了高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）,在,NSTE-ACS,诊断中的价值,与标准心肌肌钙蛋白（,cTn,）相比，,hs-cTn,：,对急性,MI,具有较高的阴性预测值。,减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性,MI,。,使,1,型,MI,的检出率绝对增加,4%,，相对增加,20%,，相应降低了,UA,的诊断率。,与,2,型,MI,的检出率增加,2,倍有关。,hs-cTn,应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，,MI,的可能性越大）：,升高超过,5,倍正常上限，对,1,型,MI,有高预测值（,90%,）。,升高达,3,倍正常上限，对急性,MI,仅有,50-60%,的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。,健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。,cTn,水平升高和,/,或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性,MI,的可能性越高）,使用,hs-cTn T,再评估，,可增加,NSTEMI,诊断率，降低,UA,诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选,1124,例疑似,AMI,患者。由,2,位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行,2,次诊断。第一次使用普通,cTn T,指标，第二次使用高敏,cTnT,使用,hs-cTn T,再评估后，,NSTEMI,和,UA,的诊断率变化,%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI,：急性心肌梗死；,cTn,T,：心肌肌钙蛋白,T,；,NSTEMI,：非,ST,段抬高心肌梗死,；,UA,：不稳定心绞痛,hs-cTn,有助于区分,AMI,与其他急性胸痛性疾病,1,前瞻性国际多中心研究，连续入选,887,例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（,hs-cTnT,，罗氏诊断；,hs-cTnI,，贝克曼库尔特仪器；,hs-cTnI,，西门子仪器）检测基线,hs-cTn,及,0-1,小时的,hs-cTn,改变。最终,127,例（,15%,）确诊为,AMI,，,124,例（,14%,）确诊为非冠脉心脏病。,AMI,vs,非冠脉急性心脏病：,hs-cTn,中位水平和第,1,小时绝对变化显著升高,基线,hs-cTn,（,g/L,）,1,小时内,hs-cTn,绝对变化（,g/L,）,急诊室就诊的胸痛患者中，,510%,为,STEMI,；,1520%,为,NSTEMI, 10%,为,UA,；,15%,为其他心脏疾病；,50%,为非心脏疾病,2,。,联合使用基线,hs-cTn,和发病早期尤其是第,1,小时内的,hs-cTn,绝对变化，可以很好地判别,AMI,和非冠脉心脏病,1,。,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.,Hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,AMI,：急性心肌梗死；,UA,：不稳定性心绞痛；,NSTEMI,：非,ST,段抬高的心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死,指南推荐使用,0h/3h,hs-cTn,算法进行早期诊断,急性胸痛,hs-cTn ULN,胸痛,6h,胸痛,6h,3,小时再次测,hs-cTn,hs-cTn,无变化,无胸痛、,GRACEULN),侵入治疗,hs-cTn,无变化,进一步,鉴别诊断,高度异常,hs-cTn,+,临床表现,GRACE,：冠脉事件全球注册评分；,hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,ULN,：正常值上限,a,变化值依赖于分析方法； 高度异常,hs-cTn,定义为超过正常上限,5,倍。,如有已验证的算法，,推荐使用,0h/1h,hs-cTn,，以便尽快诊断,可疑,NSTEMI,0h A ng/l,or,0hB ng/l,且,0-1h24,小时,1,如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数,40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与,PCI,相关的并发症。,2,如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中,-,高危。,大多数心律失常发生在发病后12小时内。,NSTE-MI,急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率,3。（见,13,页）。,指南的重要更新,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗、,CABG,术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南对介入策略的重要更新,细化了对侵入策略指征和时机的推荐,推荐优选桡动脉路径,推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略,推荐计划短期双抗治疗者优选新一代,DES,1,2,3,4,新指南进一步细化侵入治疗风险分层，,强调高危患者应在,24,小时内尽早行侵入治疗,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐,推荐等级,证据级别,存在至少下列一项表现的极高危患者，,推荐立即侵入治疗（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心源性休克,再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛,危及生命的心律失常或心跳骤停,心肌梗死的机械性并发症,急性心衰,ST-T,动态改变，特别是间歇性,ST,段抬高,I,C,存在至少下列一项表现的高危患者，,推荐早期侵入治疗（,140,I,A,存在至少下列一项表现的中危患者，,推荐侵入治疗（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF109,且,140,I,A,无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。,I,A,新指南首次以流程图形式,将危险分层,/,转运策略,/,介入时机有机结合,症状发作,首次医疗接触,诊断,NSTE-ACS,PCI,中心,EMS,或非,PCI,中心,极高危,极高危,立即转运至,PCI,中心,高危,高危,同一天内转运至,PCI,中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入,（,2h,）,早期介入,（,24h),介入,（,24h,是,30,天和,1,年死亡风险的独立预测因子。,延迟,PCI,增加的缺血事件大部分见于中高危患者,（见,30,页）,ACUITY,延迟介入亚组：,高危患者早期较延迟介入显著降低,30,天死亡,Sorajja P, et al.,J Am Coll Cardiol 2010;55:141624,30,天死亡（,%,）,低危,中危,高危,TIMI,风险评分,*p0.05 vs,PCI 8 - 24 h,*p0.05 vs PCI 8 - 24 h,和,PCI8 h,对,ACUITY,研究中,7749,例,NSTE-ACS,患者依据,PCI,的时间分层，并依据风险分层对其预后进行评估。,3,个主要终点：,30,天复合缺血事件（死亡、,MI,或计划外血运重建）；非,CABG,相关主要出血；净不良临床事件,介入手术入路：优选桡路径,Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。（见,32,页）,推荐,推荐等级,证据级别,In centres experienced with radial access, a radial approach is recommended for coronary angiography and PCI.,有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉造影和,PCI,I,A,多支病变和计划短期双抗治疗者的推荐：,基于患者情况选择适合的血运重建策略和支架,推荐,推荐等级,证据级别,In patients with multivessel CAD, it is recommended to base the revascularization strategy (e.g. ad hoc culprit-lesion PCI, multivessel PCI, CABG) on the clinical status and comorbidities as well as the disease severity (including distribution, angiographic lesion characteristics, SYNTAX score), according to the local Heart Team protocol.,多支病变的,CAD,患者，推荐基于临床状况、合并症以及疾病的严重程度（包括病变的分布、造影发现的病变特征、,SYNTAX,评分），同时依据当地心脏团队协议选择血运重建策略（如,ad-hoc PCI,、多支病变,PCI,、,CABG,）,I,C,In patients in whom a short DAPT duration (30 days) is planned because of an increased bleeding risk, a new generation DES may be considered over a BMS.,由于高出血风险需要短期双抗治疗（,30,天）的患者，可优先考虑新一代,DES,而非,BMS,。,IIb,B,指南的重要更新,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗、,CABG,术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南对抗栓药物的重要更新,替格瑞洛受到优先推荐,关于预处理：,PCI,患者不推荐普拉格雷预治疗,双抗疗程突破,1,年限制,降低了,GP IIb/IIIa,受体抑制剂的治疗推荐,抗凝治疗推荐级别有升有降,1,2,3,4,5,新指南对口服抗血小板药物的推荐,口服抗血小板治疗推荐,推荐级别,证据水平,阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的,NSTE-ACS,患者，负荷剂量,150-300mg,（之前未使用阿司匹林者），维持剂量,75-100mg/,日，无论何种治疗策略长期使用。,Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg (in aspirin-naive patients) and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.,I,A,在阿司匹林的基础上建议加用一种,P2Y,12,受体抑制剂，应用时间为,12,个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。,A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.,I,A,替格瑞洛,(,负荷剂量,180mg,，日剂量,90mg bid),：推荐用于所有无禁忌证,*,、缺血中,-,高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）,Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications,*, for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).,I,B,普拉格雷,(,负荷剂量,60mg,，日剂量,10mg),：推荐用于无禁忌证*、准备接受,PCI,治疗者。,Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in patients who are proceeding to PCI if no contraindication.,I,B,氯吡格雷,(,负荷剂量,300600mg,，日剂量,75mg),：,推荐仅用于无法获得替格瑞洛,或,普拉格雷,或需要口服抗凝药治疗的患者,Clopidogrel (300600 mg loading dose, 75 mg daily dose) is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require oral anticoagulation.,I,B,出血高风险者，药物洗脱支架,(DES),置入术后，可考虑应用,P2Y,12,受体,抑制剂3-6个月,治疗,。,P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DES implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.,IIb,A,冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。,It is not recommended to administer prasugrel in patients in whom coronary anatomy is not known.,III,B,*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者,*普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或,TIA,，一般不建议年龄,75,岁或体重,1,年,。,P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the ischaemic and bleeding risks of the patient.,IIb,A,在,NSTE-ACS,患者双抗疗程推荐,1,年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如,3-6,个月）,或延长双抗疗程（如延长至,30,个月）,。（见,20,页）,当前双抗疗程研究结果不一致,1,（,Web Addenda page 4 table 9,）,Navarese EP, et al.,BMJ,2015;350:h1618,一项荟萃分析入选,10,项,RCT,研究，涵盖,32287,例患者比较不同的双抗治疗疗程，结果发现,50%,的患者为稳定性冠心病,2,3,。,双抗疗程研究结果不一致与入选患者的风险水平不一致有关,3,针对,GP IIbIIIa,受体抑制剂，新指南认为,常规使用未能降低缺血而增加了出血风险,（研究显示）使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,与主要出血并发症增加有关,，颅内出血无显著增加。,这些研究中许多在早期常规使用了,P2Y12,受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受,GP IIb/IIIa,受体抑制剂治疗相对疗效一致。,接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，,GP IIb/IIIa,受体抑制剂应仅限于,PCI,中的急救情况或存在血栓并发症,。,新指南降低了对,GP IIbIIIa,受体抑制剂的推荐,2011 ESC NSTE-ACS,指南,1,GP IIb/IIIa,受体抑制剂治疗推荐,推荐级别,证据水平,口服抗血小板、,GP IIb/IIIa,受体抑制剂及抗凝药物的联合治疗选择，应基于缺血和出血风险而做出选择。,I,C,已接受双抗治疗的高风险,PCI,患者（,Tn,升高，发现血栓），如果出血风险低，推荐加用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂。,I,B,高风险且未使用,P2Y12,受体抑制剂进行预负荷治疗的患者，在冠脉造影前应考虑阿司匹林加用依替巴肽或替罗非班。,IIa,C,如果高风险患者存在进行性缺血且出血风险低，在冠脉造影前应考虑在双抗治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班。,IIb,C,接受侵入治疗者，冠脉造影前不推荐常规使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,III,A,接受保守治疗策略且正在使用双抗治疗者，不推荐使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂。,III,A,2015 ESC NSTE-ACS,指南,2,GP IIb/IIIa,受体抑制剂治疗推荐,推荐级别,证据水平,当,PCI,存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be considered for bailout situations or thrombotic complications.,IIa,C,不推荐冠脉解剖不明确的患者使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known.,III,A,Hamm CW, et al.,European Heart Journal (2011) 32, 29993054,两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和,Vorapaxar,因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐,静脉注射用,ADP,类似物，大剂量给药后快速抑制血小板聚集，且在停止输注后,1-2h,内恢复血小板功能,三项重要研究的荟萃分析：（,CHAMPION-PCI,、,CHAMPION-PLATFORM,、,CHAMPION-PHOENIX,）,69%,接受,PCI,治疗的,ACS,患者中,，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比：,坎格雷洛,1,Vorapaxar,2,19%,RRR,围术期死亡、,MI,、血运重建和支架血栓,38%,RRR,TIMI,主要和次要出血,Vorapaxar,是血小板凝血酶受体,PAR-1,选择性抑制剂。口服使用,TRACER,研究：,NSTE-ACS,患者使用,Vorapaxar,与安慰剂相比,未能降低心血管事件，但增加了出血风险,TRA 2P-TIMI 50,研究：之前有,MI,史的患者使用,Vorapaxar,与安慰剂相比降低了心血管事件，,但增加了出血风险,双抗治疗基础上加用,Vorapaxar,的,获益有限,，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有,MI,史的患者降低其缺血事件，,禁忌症为脑血管病史。, Web Addenda,新指南对抗凝治疗的更新,比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素,+GP IIb/IIIa,抑制剂，且为,I/A,推荐,磺达肝癸钠降为,I/B,级推荐,2015 ESC,指南推荐,推荐级别,证据水平,推荐,PCI,术中使用比伐卢定（,0.75 mg/kg iv,冲击，,1.75mg/kg/h,使用至术后,4h,）作为,普通肝素与,GP IIb/IIIa,受体抑制剂联合使用的,替代治疗。,I,A,2011 ESC,指南推荐,推荐级别,证据水平,紧急或早期侵入治疗者，尤其存在高出血风险者，推荐使用比伐卢定作为,普通肝素的替代治疗,与临时,GP,IIb / IIIa受体抑制剂联合使用。,I,B,2015 ESC,指南推荐,推荐级别,证据水平,无论何种治疗策略，推荐磺达肝癸钠,(2.5mg,皮下注射，每日,1,次,),作为最具疗效,-,安全性的抗凝治疗药物。,I,B,2011 ESC,指南推荐,推荐级别,证据水平,推荐磺达肝癸钠,(2.5mg,皮下注射，每日,1,次,),作为最具疗效,-,安全性的抗凝治疗药物。,I,A,新指南首次对利伐沙班进行了推荐,2015 ESC,指南推荐,推荐级别,证据水平,既往无卒中,/TIA,且缺血风险高同时出血风险低的,NSTE-ACS,患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用低剂量利伐沙班（,2.5mg 2,次,/,日，使用约,1,年）,IIb,B,新指南对抗凝治疗的其他推荐,2015 ESC NSTE-ACS,指南推荐,推荐级别,证据水平,PCI,术后应停止抗凝治疗，除非有特殊理由,IIa,C,不建议普通肝素和低分子肝素重叠使用,III,B,指南的重要更新,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗、,CABG,术后抗血小板,治疗及二级预防管理,NSTE-ACS,合并房颤患者的抗栓药物管理,NSTE-ACS,合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗,/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS,后时间,低,-,中危,(,如，,HAS-BLED=0-2),高危,(,如，,HAS-BLED3),0,4,周,6,月,12,月,终生,口服抗凝药,(VKA,或,NOAC),阿司匹林,75-100mg/d,氯吡格雷,75mg/d,三联,三联,/,双抗,双抗,双抗,双抗,单药治疗,需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐,需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐,推荐级别,证据水平,NSTE-ACS,合并房颤且,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,1,分（男性）或,2,分（女性）,的患者，冠脉植入支架后，应考虑,使用包含新型,P2Y12,抑制剂的双抗治疗替代三联疗法,。,Following coronary stenting, DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered as an alternative to triple therapy for patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1 (in males) or 2 (in females).,IIa,C,如果出血危险低（,HAS-BLED2,），口服抗凝药、阿司匹林,75-100mg/d,、氯吡格雷,75mg/d,的三联疗法应考虑治疗,6,个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林,75-100mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,持续治疗达,12,个月。,If at low bleeding risk (HAS-BLED 2), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months.,IIa,C,如果出血危险高（,HAS-BLED3,），无论使用支架类型（,BMS,或新一代,DES,），口服抗凝药、阿司匹林,75-100mg/d,、氯吡格雷,75mg/d,的三联疗法应考虑治疗,1,个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林,75-100mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,持续治疗达,12,个月。,If at high bleeding risk (HAS-BLED 3), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 month, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months irrespective of the stent type (BMS or new-generation DES).,IIa,C,某些特殊患者（,HAS-BLED3,和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷,75mg/d,的双联治疗可考虑替代三联疗法。,Dual therapy with OAC and clopidogrel 75 mg/day may be considered as an alternative to triple antithrombotic therapy in selected patients (HAS-BLED 3 and low risk of stent thrombosis).,IIb,B,不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。,The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.,III,C,新指南首次就,CABG,围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐,CABG,术后双抗治疗,12,个月,CABG,围术期抗血小板管理推荐,推荐级别,证据水平,无论何种血运重建策略，如果没有增加的出血风险等禁忌症，,推荐阿司匹林基础上加用,P2Y2,受体抑制剂维持治疗,12,个月。,Irrespective of the revascularization strategy, a P2Y12 inhibitor is recommended in addition to aspirin and maintained over 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding events.,I,A,推荐由心脏团队来评估出血和缺血风险以指导,CABG,的手术时间和管理双抗治疗。,It is recommended that the Heart Team estimate the individual bleeding and ischaemic risks and guide the timing of CABG as well as management of DAPT.,I,C,如果患者存在血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或极高危冠脉解剖，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行,CABG,治疗，不予延期。,It is recommended to perform CABG without delay in patients with haemodynamic instability, ongoing myocardial ischaemia or very-high-risk coronary anatomy, regardless of antiplatelet treatment.,I,C,如果患者无进行性出血事件，推荐,CABG,术后,6-24,小时内给予阿司匹林治疗。,Aspirin is recommended 624 h post-CABG in the absence of ongoing bleeding events.,I,A,推荐,CABG,术前持续使用低剂量阿司匹林。,It is recommended to continue low-dose aspirin until CABG.,I,B,对于计划行,CABG,且正在接受双抗治疗的稳定患者，应考虑在术前,5,天停用替格瑞洛和氯吡格雷，术前,7,天停用普拉格雷。,In stabilised patients requiring CABG who are on DAPT, discontinuation of ticagrelor and clopidogrel 5 days before and prasugrel 7 days prior to surgery should be considered.,IIa,B,CABG,术后一经确认安全，应尽快考虑恢复,P2Y12,受体抑制剂治疗。,After CABG, resuming P2Y12 inhibitor therapy should be considered as soon as deemed safe.,IIa,C,停用,P2Y12,受体抑制剂后，可考虑行血小板功能检测以缩短至,CABG,的时间窗。,Platelet function testing may be considered in shortening the time window to CABG following P2Y12 inhibitor discontinuation.,IIb,B,特殊人群的抗栓治疗推荐,老年：,推荐根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案。,糖尿病：,抗栓管理策略与非糖尿病患者一致。,慢性肾脏疾病：,推荐与肾功能正常者一样给予同样的一线抗栓药物，如果药物说明书有提示，要适当调整剂量,。,血小板减少症：,对,GPIIb/IIIa,受体抑制剂的使用提出限制。,不推荐使用肝素类，建议使用非肝素类抗凝药。,非心脏手术：,应基于风险,-,获益评估，手术团队达成一致后进行个体化管理。,二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物,NSTE-ACS,长期管理推荐,推荐级别,证据水平,推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。,It is recommended to advise all patients on lifestyle changes (including smoking cessation, regular physical activity and a healthy diet).,I,A,如果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。,It is recommended to start high-intensity statin therapy as early as possible, unless contraindicated, and maintain it long term.,I,A,ACEI,推荐用于,LVEF40,或心力衰竭，高血压或糖尿病，且无禁忌症者。,ARB,可作为,ACEI,的替代治疗，尤其是,ACEI,不能耐受时。,An ACE inhibitor is recommended in patients with LVEF 40% or heart failure, hypertension or diabetes, unless contraindicated. An ARB provides an alternative, particularly if ACE inhibitors are not tolerated.,I,A,受体阻滞剂推荐用于,LVEF40,且无禁忌的患者。,Beta-blocker therapy is recommended in patients with LVEF 40%, unless contraindicated.,I,A,盐皮质激素受体拮抗剂，优选依普利酮，推荐用于,NSTE-ACS,后,LVEF35,同时存在心力衰竭或存在糖尿病，但没有显著肾功能不全或高钾血症的患者。,Mineralocorticoid receptor antagonists, preferably eplerenone, are recommended in patients with LVEF 35% and either heart failure or diabetes after NSTE-ACS but no significant renal dysfunction or hyperkalaemia.,I,A,推荐舒张压目标值,90mmHg,（糖尿病患者,85mmHg,）。,A diastolic blood pressure goal of 90 mmHg is recommended (85 mmHg in diabetic patients).,I,A,应考虑参加一个规划良好的心脏康复项目以改变生活习惯，提高治疗依从性。,Participation in a well-structured cardiac rehabilitation programme to modify lifestyle habits and increase adherence to treatment should be considered,.,IIa,A,如果患者使用最大耐受剂量他汀后，,LDL-C,水平依然,70mg/dl (,1.8mmol/ L),，,应考虑加用一种非他汀类药物以进一步降低,LDL-C,。,In patients with LDL cholesterol 70 mg/dL (1.8 mmol/L) despite a maximally tolerated statin dose, further reduction in LDL cholesterol with a non-statin agente should be considered.,IIa,B,收缩压目标值应考虑,140 mmHg .,A systolic blood pressure goal of 140 mmHg should be considered.,IIa,B,总结：新指南的重要更新,NSTE-ACS,患者：推荐使用,hs-cTn,进行早期诊断,介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：,房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合,CABG,患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗,12,个月,二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降,LDL-C,药物的推荐,谢 谢！,谢谢观赏,