危重症患者营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症患者的营养支持和代谢调节,浙江大学医学院附属第一医院急诊科,中华危重症医学杂志（电子版）,陆远强,一、前言,二、营养素,三、临床营养状况的评价,四、营养支持的途径选择,五、胃肠内营养支持,六、胃肠外,营养支持,七、代谢调节,一、前 言,前 言,住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。,不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。,营养障碍造成机体免疫功能低下，,导致感染不能得到控制，,最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。,饥饿与营养不良,机体一旦处于饥饿状态：,最初的,24 h,，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。,糖类在体内常以糖原的形式储存于,肝脏和肌肉,，其总量约,500 g,，这些储存的糖原将很快被耗尽，,不足一日所需,。,脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但,脑组织和红细胞,等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，,脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的,24 h,内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。,饥饿与营养不良,糖异生原料绝大部分来自,肌肉蛋白分解产生的氨基酸,，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物,乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解,75 g,蛋白质（相当于,300 g,肌肉组织），,通过糖异生途径为机体提供能量。,因此，短期饥饿机体丢失最多的是,蛋白质,，而不是脂肪。,创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于,高分解代谢状态,，基础代谢率可增加,50-150,。,由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，,营养不良与感染形成,恶性循环,。,据统计，当患者的体重急速下降达到,35-40,时，病死率可近于,100,。,应激反应与营养不良,病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，,垂体肾上腺轴功能改变，,儿茶酚胺、胰高血糖素、,甲状腺素、,生长激素,等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。,胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。,而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。,这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。,在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。,低蛋白血症和水肿,是应激反应最具特征的症状之一。,毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外,输液,ADS,和,ADH,分泌增多，水钠潴留,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，,在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。,目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持”，而不是对疾病本身的一种“特殊治疗”。,如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：,应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。,符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。,能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。,每日摄入,1.5-1.7 g/kg,蛋白质虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。,二、营养素,生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素。,由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。,其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。,矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。,能量与营养素慨念,进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大的营养物都在消化道先转为分子量较小的可溶性的营养素单体以后，再经肠道而被肠黏膜细胞吸收。,被吸收的营养要素则被送到各器官组织加以利用，或者在体内储存。,在机体需要时这些储存的物质又可被利用。,这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（,ATP,）。,在生理条件下释放出热能以供机体各种活动需要。,健康人从食物中摄取和消耗的热能应保持相对平衡状态，否则会引起体重的增加和减轻。,大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与 人体组织蛋白质的氨基酸组成接近，营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。,谷物蛋白如小麦蛋白质中相对缺乏赖氨酸、色氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，因此营养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与豆类同时摄人机体，可得到合适而充足的赖氨酸和色氨酸，且总氨基酸的种类和比例齐全，有利于机体蛋白质合成的需要，有利于健康。,这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸互相搭配，取长补短，从而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作用。,脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称，包括脂肪和类脂。,脂肪，又称甘油三酯，占体内总脂量的,95,左右，是体内燃料的重要储存库。主要功能是氧化供能。,植物脂肪碳链较短，不饱和脂肪酸比例高，因此熔点较低，常温下为液态，但椰子油和棕榈油例外。,动物脂肪碳链较长，饱和脂肪酸比例高，常温下为固态，但鱼油例外。,胆固醇、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全身脂量的,5,左右，主要维持正常生物膜的结构和功能：,胆固醇又是体内合成类固醇激素及胆汁酸、维生素,D,的主要原料。,糖脂在脑、脊髓和神经组织中含量丰富，与神经兴奋传导中受体作用也有关。,按人体的必需性，则可分为：,必需脂肪酸（,essential fatty acid,，,EFA,）,非必需脂肪酸（,non-essential fatty acid,，,NEFA,）,营养必需脂肪酸供能应占脂类总供能量的,10,左右，进食反式不饱和脂肪酸可使低密度脂蛋白（,LDL,）胆固醇浓度升高，宜控制反式不饱和脂肪酸摄入量。,按,WHO,推荐的最佳比例，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比例各占三分之一。,碳水化合物,亦称糖类，由碳、氢和氧三种元素组成。根据分子结构可以分为单糖、寡糖和多糖。,单糖类由,3-7,个碳原子构成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。,寡糖由,2-10,个单糖聚合，有蔗糖、麦芽糖、乳糖等。,多糖类由较多葡萄糖分子组成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接为人利用的膳食纤维。,人体吸收的碳水化物,60,是淀粉类形式。,淀粉类是最主要的食物，人体主要从粮谷类中淀粉获得能量以维持生命。,碳水化合物是人类膳食最丰富最经济的能量来源，在体内通过三羧酸循环直接氧化。,通常，中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。,碳水化合物也是构成机体的重要物质，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的组成都离不开碳水化物。,能量物质的来源,糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。,糖类：,是能量的主要来源。,1 g,糖类可产生,4 kcal,热量，糖类呼吸商为,1.0,，糖类供能一般占,60%-70%,。,肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。,一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过,500 g,，否则可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，每日输注葡萄糖不应少于,50-100 g,。,能量物质的来源,脂肪：,脂肪是另一个重要的能量来源。,1 g,脂肪可产生,9 kcal,热量，脂肪呼吸商为，脂肪供能一般占,30%-50%,。,使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况。,植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱和脂肪酸）。,能量物质的来源,蛋白质：,一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。,1 g,蛋白质可产生,4 kcal,热量，蛋白质呼吸商为。,能量物质的来源,葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：,容易导致高血糖。,过量时易产生肝脏的脂肪浸润。,消耗大量的,O2,，产生大量的,CO2,，可能加重病情。,缺乏必需脂肪酸。,肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是,葡萄糖和脂肪所组成的双能源,。,氮的来源,蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体新生、组织修复和生理调节等。,若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝肾的负担。,因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用，必须同时供给充分、平衡的能量。,通常情况下，氮和非氮能量的摄入比应为：,1,（,100,200,）。,动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含有大量的必需氨基酸）。,氮的来源,人体蛋白质由,20,种氨基酸构成：,12,种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。,8,种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。,氮的来源,半必需氨基酸或条件必需氨基酸：,如肾衰竭患者，,组氨酸,不能有效合成。,如肝衰竭和新生儿患者，,酪氨酸和半胱氨酸,合成减少，需补充。,L-,氨基酸溶液是肠外营养中氮的最佳来源。,平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的,40%,。,氮的来源,某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否则会加重器官的功能损害：,支链氨基酸（,BCAAs,，亮、异亮、缬）适用于肝脏功能不全患者。,肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。,维生素和微量元素的来源,平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。,水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。,脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（,超过,1,月以上,），才需补充。,三、临床营养状况的评价,临床营养状况的评价包括：,氮平衡监测,能量平衡监测,水、电解质平衡监测,氮平衡监测,机体蛋白质状态的测定：,机体没有作为能源存在的蛋白质,蛋白质的消耗即细胞功能的破坏,氮平衡监测,血清白蛋白：,为评价蛋白质,-,热量营养不良的常用指标。,半衰期较短，约,20,日。,正常为,3.5,5.0 g/dl,。,一般：,2.0,3.0 g/dl,为中度营养不良，,2.0 g/dl,为严重营养不良。,危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。,血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有,失血情况,，以及严重的炎症反应所致的,毛细血管渗漏,。,注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。,氮平衡监测,转铁蛋白（,Transferrin,）,:,评价蛋白质,-,热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。,其半衰期平均,8.8,日。,其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。,正常值,1.8,2.6 g/L,，,1.0,1.5 g/L,为中度营养不良，,1.0 g/L,为严重营养不良。,氮平衡监测,肌酐身高指数（,CHI,）：,肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，,98%,的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。,正常范围为,0.9,1.0,，严重营养不良时常小于,0.6,。,此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。 实测,24,小时尿肌酐量（,mg,）,CHI,（,%,）,= 100%,标准体重尿肌酐量（,mg,）,（标准体重尿肌酐量查见专用表）,氮平衡监测,氮平衡估算：,氮平衡蛋白质摄入量（,g/d,）,/6.25,尿中尿素氮（,g/d,）,+3,（,g/d,）,，其中,3 g/d,为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。,若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的,1/7.5,。,每排便增加一次，加,1g,。,简易估算法：,每日需总氮量（,g,）（,0.1,0.3,）,体重（,kg,）,每日需总蛋白质量（,g,）（,1,2,）,体重（,kg,）,每日需总氨基酸量（,g,）（,0.6,2.0,）,体重（,kg,）,能量平衡监测,计算法：,经济实用，精确度有限。,测量法：,结果较为精确，但方法繁琐。,能量平衡监测,基础代谢率的计算：,基础热量消耗（,basal energy expenditure,，,BEE,）：,一般采用,Harris-Benedict,公式：,男（,kcal/d,）,66.4 +13.8W,5H,6.8A,女（,kcal/d,）,655 +9.5W,1.8H,4.7A,静息能量消耗（,resting energy expenditure,，,REE,）：,男（,kcal/d,）,11.51W,5.48H,3.47A,189,女（,kcal/d,）,8.73W,2.95H,1.94A,252,较,BEE,增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。,W,：体重，,kg,；,H,：身高，,cm,；,A,：年龄，岁。,此公式以欧美人为基准设定，对于中国人，摄入的热量往往过多。,能量平衡监测,总的能量需要量：,计算法：,患者的总能量需要量（,TEE,）由三部分组成：,BEE,、患者活动所需能量和应激所需能量。,TEE,BEE,活动系数,应激系数,活动系数：卧床,1.2,，下床,1.3,。,应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所差别。,儿童和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的能量。,能量平衡监测,简易估算法：,简便，但精确度较差。,总能量按,20,30 kcal/kg/d,简易计算，不超过,35 kcal/kg/d,。,重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以,20,25 kcal/kg/d,为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至,30,35 kcal/kg/d,。,若发热，则体温升高,1,，应增加基础消耗的,13%,；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的,5%,；严重体重丢失者，应增加基础消耗的,10%,15%,。,能量平衡监测,实测法：,直接测热法,间接测热法,双标记水法,水及电解质的需要量,液体需要量：,可按,1 ml/kcal,计算，或成人按,30,40 ml/kg,，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。,体温升高,1,，增加,200 ml/d,。,水及电解质的需要量,正常的电解质需要量：,Na,：,100,120 mmol/d,（,NaCl 5.8,7 g,）,K,：,80,120 mmol/d,（,KCl 6,9 g,）,Ga,：,8,10 mmol/d,（葡萄糖酸钙,3.6,4.5 g,）,Mg,：,12,15 mmol/d,（硫酸镁,1.4,1.8 g,）,通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。,四、营养支持的途径选择,临床营养支持,临床营养支持方法分为两大类：,胃肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）,胃肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,营养支持途径的选择,选择的依据,:,1,、,是否能使用胃肠道：,肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。,2,、,胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。,3,、,患者的胃肠功能是否紊乱：,腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。,4,、,患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：,如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持途径的选择,营养支持方法选择的原则：,1,、胃肠内营养与胃肠外营养两者之间，应优先选择肠内营养。,2,、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间，应优先选用周围静脉营养。,3,、胃肠内营养不足时，可用胃肠外营养加强。,4,、若患者的营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可使用胃肠外营养。,5,、若患者营养支持时间较长时，应设法应用胃肠内营养。,营养支持途径的选择,影响因素：,患者的胃肠道功能状态。,患者的意识状态。,患者的消化腺功能状态。,患者对拟选营养支持方式的耐受程度。,临床营养支持的目的。,医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。,医院是否具备实施该方法的条件。,营养支持途径的选择,实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内营养。,过渡原则：管饲途径满足需求量的,2/3,时，可考虑停止静脉营养；口服途径满足需求量的,2/3,时，可考虑停止管饲喂养。,五、胃肠内营养支持,胃肠内营养支持,口服或管饲,胃肠内营养支持具有下述优点：,1,、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。,2,、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，从而防止肠衰竭和细菌易位的作用，无导管败血症的顾虑。,3,、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用肠内营养的患者体重增长和氮潴留均优于,TPN,。,4,、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。,胃肠内营养支持,适应证：,患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管饲进行胃肠内营养。,胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。,胃肠内营养支持,禁忌证：,急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。,顽固性呕吐、反流误吸者。,严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征。,严重的吸收不良综合征。,相对禁忌证：,消化道出血：无活动性出血，尽早行,EN,。,重症胰腺炎急性期。,肠漏。,胃肠内营养支持,分类：,要素膳：,以氨基酸或短肽提供氮源，,无需消化或需简单消化即可。,匀浆膳：多种自然食物混合配置而成，,以整蛋白提供氮源，,适于肠道功能较好的患者。,不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。,特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷症等患者专用。,临床常用营养素,能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。,能全力：整蛋白型，含,6,种膳食纤维。,百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。,瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。,瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血糖水平，能量密度,0.9 kcal/ml,。,瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度,1.3 kcal/ml,。,胃肠内营养支持途径,鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入气管的危险。,胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。,空肠造口：较少发生饮食反流，特别适合于胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者。,喂养方式,分次灌注：每次不超过,400 ml,，每次持续,15-20 min,。,间歇重力输注：可减少反流误吸、腹胀腹泻。,输注泵输注：可定时、定量。,注意事项,喂养前确认喂养管仍在正确位置。,患者头部抬高,30,度，以防反流误吸。,喂养前检查患者胃潴留量。,常见并发症,反流、误吸,吸入性肺炎。,腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。,水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。,血糖紊乱：注意监测。,精神心理并发症。,六、胃肠外营养支持,完全胃肠外营养,TPN,（,Total Parenteral Nutrition,）：,即,完全胃肠外营养,，亦称为人工胃肠（,Artificial Gut,）,经静脉输入，以达到营养支持的目的。,所谓的,“静脉高营养”,一词已不用，由于过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。,TPN,的适应证,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者都是,TPN,的适应证。具体情况如下：,1,、肠瘘，尤其是高位瘘。,2,、肠梗阻。,3,、短肠综合征：手术切除,70%,以上小肠的患者在术后均使用,TPN,；如果切除达到,80%,以上者，则要终生应用,TPN,技术维持生命。,4,、腹腔及腹膜后的化脓感染。,TPN,的适应证,5,、炎性肠道疾病,:,广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引起的严重腹泻，顽固性的呕吐等。,6,、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤患者。,7,、营养不良患者的术前准备及术后支持。,8,、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。,9,、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。,10,、中，重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。,11,、不能进食同时伴有,MOF,的患者。,TPN,的成份及需要量,TPN,应当提供足量所有的营养成份，且和普通食物尽可能相同的比例。因此，应包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、多种维生素、电解质、微量元素和水。,能量需要量,的确定,非蛋白热量的计算决定于患者的基础代谢及病情程度。,可根据,Harris-Benedict,公式计算,BEE,。,危重症患者所需要加上的校正系数：,体温升高（,37,，每升高,1,） 增加,12%,；,严重感染,/,脓毒血症 增加,10-30%,；,大范围手术（新近） 增加,10-30%,；,骨折,/,创伤 增加,10-30%,；,烧伤 增加,50-150%,；,呼吸窘迫征 增加,20%,。,说 明,糖,脂供热比率为,1-21,的,TPN,与全糖,TPN,的节氮效应相同。,脂肪供热量占,1/2,的,TPN,对肝脏功能有一定影响，应避免长期使用。,中等手术创伤后早期，短期,TPN,中,21,的糖,脂供应热比率最为合适。,与,LCT,（长链脂肪乳,13-22,碳）比较，,MCT,（中链脂肪乳,6-12,碳），在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响较小。,足够的氮源,氮是身体合成蛋白质的主要来源，,TPN,时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮。,因而，在输入含氮物质的同时，必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能。,在计算,TPN,治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质计算在内。,足够的氮源,TPN,时，提高,BCAA,（支链氨基酸）的供应量达,45-50%,，有重要意义，这样可使肌肉蛋白分解减少。,TPN,所供氮,热量比通常为,1150-200,。,即,1 g,氮比,150-200 kcal,热量。,但高分解代谢时，应为,1100-150,。,若低于,1100,，则有可能由于氮摄入过多而加重肝肾的负担。,近几年来，营养物质供给量总的趋势是：非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。,非蛋白质热量为,20-35 Kcal/kg/d,蛋白质,1.0-1.5 g/kg/d,PN,中,各种营养素的作用,氨基酸,合成蛋白质（包括酶和激素）,合成其它生理活性物质（嘌呤、嘧啶等）,单糖,提供能量，,4 Kcal/g,脂肪乳剂,提供能量，,9 Kcal/g,提供必需脂肪酸,脂肪族激素的前体物质,优点,:,较高的热量密度,满足必需脂肪酸的需求,等渗性,电解质,微量元素,维生素,水,病 例,一个需要,TPN,支持的普通外科患者,60 kg,体重,非蛋白热卡,25 Kcal/kg/d,，即每天,1500 Kcal,肝肾功能正常,TPN,的合理分配如下：,5% Glucose 1000 ml,（,200 kcal,）,50% Glucose 300 ml,（,600 kcal,）,30%,脂肪乳剂,250 ml,（,675 kcal,）,8.5%,乐凡命,1000 ml,（氮量：,85/7.5=11.3 g,）,10%,氯化钾,30-40 ml,10%,葡萄糖酸钙,10-20 ml,10%,氯化钠,60-90 ml,25%,硫酸镁,5 ml,格里福斯,1,支,安达美,1,支,水乐维他,1,支,维他利匹特,1,支,肝素,10-20 mg,胰岛素,20-30,单位（,101,）,谷氨酰胺制剂,1,支,非蛋白热量：,1475 kcal,脂肪：,46%,葡萄糖：,54%,氮,热量比：,1130,总液体量：约,2650 ml,营养素浓度：,糖：,7.5%,脂肪乳：,3.0%,营养液的输入方式,Y,型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,患者,简化的三升袋,环境要求不高,操作简单,费用低,营养液的输入方式,三升袋的输注,:,配制,:,在洁净台中完成,顺序,:,微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液,磷酸盐加入葡萄糖输液,脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,TPN,混合液的配制,“全合一”：,将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入。,1988,年，美国肠内与肠外营养协会颁布的规定中称之为称为全营养混合液（,Total Nutrient Admixture,，,TNA,）。,这种,TNA,营养液既可经中心静脉又可经周围静脉输注。,卡文、卡全,已配置完成的全合一静脉营养液。,配制,注意事项,配置后的溶液应保存在,4,冰箱内，,24-48,小时内输完。,如室温,25,，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质。,配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。,TPN,的葡萄糖溶液最终浓度应,25%,，,Na,、,K,离子总量应,150 mmol/L,，,Ca,、,Mg,4 mmol/L,。,TPN,的,pH,值应,5.0,，不应加入其他药物。,配制,注意事项,配置完成后，应对脂肪乳剂受破坏情况进行检查：,乳凝状态（,creaming,）是指,TNA,液中脂肪乳剂出现了分层，可见液体上方浮有一层半透明、浅黄色、条状凝结物，这是一种较轻的破坏状态。,融合反应（,coalescence,）是指,TNA,液中出现了游离的棕黄色脂性油滴，其颗粒直径可在,5,50 m,，这种现象具有致命性，不宜输入。,输入途径,1,、外周静脉：短期（,1-2,周）的,TPN,可采用外周静脉补充。但外周静脉输注,TPN,液，常受到液体浓度，酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎、静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化，常不能满足需要。,2,、中心静脉：管径粗，血流快，输入的液体可很快被稀释，不引起血管壁的刺激，不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要。,腔静脉置管途径：,a.,经颈内静脉,b.,经锁骨下静脉,c.,经股静脉,d.,经头静脉,e.,经贵要静脉,TPN,治疗中的并发症,1,、与导管有关的并发症及处理,空气栓塞,动脉损伤,动静脉瘘,血气胸、皮下气肿,胸腔积血、积水（营养液）,锁骨下静脉撕裂,中心静脉及心脏穿孔,神经损伤,心律紊乱，心脏骤停,2,、感染性并发症及处理,导管入口部蜂窝织炎,导管阻塞及静脉血栓形成,导管败血症,3,、代谢并发症,糖代谢紊乱：,高渗性非酮症昏迷（,NHDC,）或高渗性非酮症性昏迷（,HHNC,）,低血糖：由于突然中断输入高浓度的葡萄糖，而胰岛素半衰期较长所致（反跳性低血糖）,脂肪代谢紊乱：,必需脂肪酸缺乏：,必需脂肪酸,包括亚油酸即十八碳二烯酸，亚麻酸即十八碳三烯酸， 花生四烯酸即二十碳四烯酸等；,必需脂肪酸缺乏时最最突出的表现是,面，胸部出现湿疹样皮炎,，同时可有腹泻，皮肤干燥，增厚，脱发，伤口愈合延迟，血胆固醇下降，血小板减少，贫血，红细胞脆性增加等。,高脂血症：输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热，急性胃肠道溃疡，血小板减少，溶血或自身免疫性贫血，细胞减少及肝脾肿大等，称为,脂肪超负荷综合征。,蛋白质代谢异常：,高血氨症：由于体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸，干扰鸟氨酸循环，特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，应加用精氨酸治疗。,肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜，可使机体来不及利用或利用不完全，导致出现血尿素氮升高。,电解质紊乱,代谢性酸中毒,微量元素缺乏,4,、肝胆系统并发症,胆汁淤积性肝炎：,主要是长期应用脂肪乳剂，磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。,胆石症：,是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。,TPN 6,周后,100%,的患者出现胆泥。,肝功能衰竭：,其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性。处理的方法是,减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热。,5,、肠道屏障受损,:,肠道是一个大的免疫器官，,60%,的淋巴细胞存在与肠道。同时肠黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。,当黏膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子的产生及系列炎症应答反应。,肠道黏膜屏障,Mucosal Barrier of GI Tract,腔内屏障：,化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体,机械因素：如运动和粘液,细菌因素：如正常菌群的产物,免疫屏障：,IgA,，,肠道相关淋巴样组织 （,GALT,）,，枯否氏细胞,生物屏障：正常菌群,肠道黏膜上皮屏障,：肠黏膜本身的包括黏膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成,黏膜通透性增加,，结构破坏是细菌移位的基本原因。,肠道屏障受损,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，,肠壁变薄使肠道的屏障结构受损。,对于,TPN,期间肠道黏膜屏障损害的防治，,目前认为有两个办法，,一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量。,二是在,TPN,期间应用谷氨酰胺。,TPN,过程中的临床观察及生化检查,全身情况,:,呼吸 循环 体温 脉搏,体重及营养状况的测定,液体出入量,血栓性静脉炎,导管位置及插管部位的观察,输液速度及输液泵,胆囊,B,超,生化监测,:,根据病情是否稳定，监测可,1-2,次,/,日或,1-2,次,/,周,每日查血,:,钠 钾 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清情况,每周查血,:,肝功能全项 血脂,Ca Mg P,血小板 血常规 凝血试验 血气分析,全身营养状态评价,不定期查,:,血清氨基酸谱、必需脂肪酸及血氨,营养支持方式的转换,TPN PN+EN EN,口服,七、代谢调节,免疫营养,改善患者的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求调节免疫功能。,当前，可将免疫功能概括为三个方面：,一是细胞的防御功能,二是局部或全身的炎症反应,三是肠黏膜屏障功能,免疫营养：是在原标准配方的基础上增加某些营养物，促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、,3-,脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,1,、谷氨酰胺,谷氨酰胺（,glutamin,，,Gln,）：是小肠黏膜细胞、内皮细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等的必要营养素。,提供,Gln,还可增强淋巴细胞功能，增加分泌型抗体,IgA,的产生，进而增强肠黏膜的屏障功能，阻止肠道细菌经肠黏膜侵入。,肌肉谷氨酰胺水平下降：,应激状态下：,下降的程度和时间与应激程度成正比,谷氨酰胺的下降持续,20,30,天,骨骼肌的代谢紊乱将持续,3,4,周,肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的,20-50%,谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源,分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少,补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉,谷氨酰胺库和改善氮平衡是必需的,谷氨酰胺支持免疫功能,谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源,免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖,通过刺激,T,细胞释放,IL-2,促进,T,细胞的增殖,刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子,IL-1,生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提,补充谷氨酰胺能提高免疫功能，从而有利于改善患者的预后,谷氨酰胺是肠道黏膜最重要的能量来源。,分解代谢时，肠道对谷氨酰胺的需求显著增加。,补充足够的谷氨酰胺，能有助于维持肠道功能，修复肠道的形态结构，维持肠道正常的通透性，防治细菌移位。,肠道保护,临床作用小结,给分解代谢患者补充必需的谷氨酰胺，能有效地：,改善氮平衡，促进肌肉蛋白合成,维持肠道的完整性,支持免疫功能,结 论,因此，谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢患者的临床预后。,由于谷氨酰胺的溶解性、稳定性较差，在普通氨基酸溶液中难以加入谷氨酰胺。,临床上，使用谷氨酰胺与其他氨基酸结合生成的双肽，如丙胺酰,-,谷氨酰胺（力肽）、甘氨酸,-,谷氨酰胺等。,2,、精氨酸,在应激及某些疾病状态下，称为条件必需氨基酸。,作用机制：,免疫防御和免疫调节作用：改善,T,细胞功能、增强巨噬细胞的杀伤作用。,维持和保护肠道黏膜功能：减少肠道细菌移位。,改善蛋白质代谢：缓解负氮平衡，促进蛋白质合成。,强化,EN,和,PN,。,3,、,-3,多不饱和脂肪酸（,PUFA,）,PUFA,是炎症介质前体花生四烯酸的天然拮抗剂。,合理补充,PUFA,对调控炎症介质介导的应激有一定的益处，具有免疫和代谢调理作用。,4,、生长激素,重组人生长激素（,rhGH,）：,调节免疫细胞的活性。,促进创面和伤口的愈合。,促进蛋白质的合成。,促进肠黏膜细胞对,Gln,的摄取，降低肠道黏膜的渗透性，减少肠道菌群移位。,通常情况下，在严重应激反应过后，保证能量和氮充分供应的前提下补充,GH,，对危重症患者的康复有促进作用。,5,、膳食纤维,根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：,一是富含细胞壁成分和木质素的纤维，不易被结肠内的细菌酵解，由于其易吸收水分，这类纤维可增加粪便体积，通过刺激蠕动，以减少粪便在结肠内的停留时间。,二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶）的纤维，此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解。这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸。,大肠黏膜的主要能源物质为短链脂肪酸。,成人：,20-30 g/d,。,作用机制：,作为酵解底物，为结肠黏膜提供能量。,加强正常菌群的繁殖和维持结肠内环境的稳定，防治细菌易位。,调节肠道对营养物质的吸收。,6,、胰岛素,危重症患者救治中，应强调,强化胰岛素治疗,，对减少患者的并发症和病死率具有重要的临床价值。,白蛋白：十年未了的争论,今天，白蛋白的有效性成为新的问题。,随着,2004,年两项研究的出现，,白蛋白治疗的安全性已有统一的结论。,然而，其有效性如何却仍是悬而未决的间题。,最近（,2006,年）发表的一项随机对照研究，,就从白蛋白治疗能否改善危重症患者器官功能角度着眼，,得出了一些更新的证据。,该研究发现，,白蛋白治疗可以显著改善危重症患者器官功能评分。,然而，由于样本量较小，且没有使用盲法，,其结论还需进一步验证。,十年来随着白蛋白的争论不断深人，,临床实践也发生了相应的变化。,未来仍然有大量问题需要得到解决。,例如，哪些疾病是白蛋白治疗的最佳适应证？,何种剂型较佳？,多大剂量能够取得最佳疗效？,谢 谢,