心衰规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,CMS,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,心衰的规范化治疗,2020/11/3,1,慢性心衰的治疗,急性心衰的治疗,2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2016ESC,急慢性心力衰竭诊治指南,2020/11/3,2,慢 性 心 衰 的 治 疗,2020/11/3,3,中国心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率,2020/11/3,4,判断心脏病的性质及程度,判断心衰的程度,判断液体潴留及其严重程度,其他生理功能评价,有无并发症及其严重程度,临床评估是治疗的前提和基础，,贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,慢性心衰患者的临床评估,2020/11/3,5,治疗效果的评估,NYHA,心功能,6,分钟步行 超声心动图,BNP/NT-proBNP,生活质量,疾病进展的评估,症状、治疗改变 再住院、死亡,预后的评定,LVEF,、肾功能 、低钠、低血压,BNP/NT-proBNP,慢性心衰患者的治疗评估,2020/11/3,6,治疗目标,改善症状,:,防止和延缓心室重构,减少住院,改善生存率,推荐药物治疗,ACEI / ARB,受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂,以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,心衰治疗的金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS,和交感兴奋）,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,2020/11/3,7,慢性,HF-REF,（,NYHA -IV,级）药物处理流程,2020/11/3,8,ACEI,和,受体阻滞剂,开始应用的时间,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,ACEI,与,受体阻断剂,谁先谁后,的问题,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用,尽早,形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,实施慢性,HF-REF,药物流程的具体建议,2020/11/3,9,限钠：,稳定期,限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后,心功能,III-IV,级患者有益。,心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入,2g/d,。,限水：,严重低钠血症（血钠,130mmol/L),，液体摄入量应,2L,d,。,轻中度,症状的患者常规限制液体可能没有益处。,慢性心衰：限钠限水的观念更新,2020/11/3,10,一、改善预后的药物,1,、,ACEI/ARB,（,I,类，,A,级）,2,、,-,受体阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,3,、醛固酮受体拮抗剂（,I,类，,A/B,级）,4,、,ARNI,二、改善症状的药物,1,、利尿剂（新型利尿剂,-,托伐普坦）（,I,类，,C,级）,2,、地高辛,(a/b,类，,B,级,),3,、伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),4,、其他药物,慢性,HF-REF,的药物治疗,金三角,2020/11/3,11,适应证,1.,所有,EF,值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证,(,类，,A,级,),。,2.,阶段,A,，即心衰高发危险人群,应该考虑用,ACEI,来预防心衰（,a,类，,A,级）,3.,不能耐受,ACEI,的患者使用,ARB (,类，,A,级,),HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,慢性,HF-REF,的药物治疗,-,ACEI/ARB,2020/11/3,12,药物治疗,-ACEI,适应证,:,所有,LVEF,下降的心衰,患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受,(,类，,A,级,),。阶段,A,为心衰高发危险人群，应考虑用,ACEI,预防心衰,(,a,类，,A,级,),。,应用方法,:,从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔,1,2,周剂量倍增,1,次。,滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高,30%,，应减量，如仍继续升高，应停用。,不良反应：,常见有两类,:(1),与血管紧张素,(Ang,),抑制有关的,(2),与缓激肽积聚,有关的，如,咳嗽,和血管性水肿。,慢性,HF-REF,常用的,ACEI,及其剂量,ACEI,2020/11/3,13,药物治疗,-ARB,注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率,ARB,2020/11/3,14,药物治疗,-,受体阻滞剂,受体阻滞剂,2020/11/3,15,受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。,起始剂量宜小，一般为目标剂量的,1/8,，每隔,2,4,周剂量递增,1,次，滴定的剂量及过程需个体化。,这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。该种生物学效应往往需持续用药,2,3,个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始始剂量须小，递加剂量须慢。,2020/11/3,16,适应证（,从,III/IV,及扩大到,II,级心功能,）,所有,EF,35%,已用,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂，仍持续有症状,(NYHA -,级,),（,I,类，,A,级）。,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（,I,类，,B,级）。,17,醛固酮受体拮抗剂,F,-REF,的治疗新进展,醛固酮受体拮抗剂,2020/11/3,17,2020/11/3,18,利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损,噻嗪类,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压,袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱,保钾利尿剂,2020/11/3,19,2020/11/3,20,新型利尿剂,-,托伐普坦,作用机制,血管加压素,V,2,受体拮抗剂,特点：排水不排钠,适应症,常规利尿剂抵抗,低钠血症患者,顽固性水肿,有肾功能损害倾向,2020/11/3,21,适应证（,a,类，,B,级,）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,应用方法,0.125-0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用。,NYHA,级不应用,22,地高辛,2020/11/3,22,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定,窦性心律的,HF-REF,患者,在使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然,70,次,/,分,持续有症状（,NYHA -,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,2020/11/3,23,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（,ARNI,s,），,S,acubitril /Valsartan,（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696）,该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用,S,acubitril,可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，,Valsartan,则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。,PARADIGM-HF,研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂,Entresto,可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。,2020/11/3,24,PARADIGM-HF,（试验结果）,2020/11/3,25,应用指征：,（1）症状性心衰，LVEF40%；,（2）BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml， 或近12月内因心衰住院、BNP100pg/ml或NT-proBNP 400pg/ml,（3）能够耐受依那普利10mgbid。,注意事项：,（1）ARNI,不应与ACEI合用,，也不建议在ACEI最后一剂36小时,之内使用（，B）；,（2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（，C）；,（3）ARNI使用中应注意避免低血压；,（4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM 试验检验,（24/26,mg,）；,（5）推荐剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mgbid。,2020/11/3,26,应用说明：,（1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据；,（2）用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHA/），血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量（，B）,（3）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研究,2020/11/3,27,2016ESC,指南,2020/11/3,28,慢性有症状,HF-REF,不推荐药物,2020/11/3,29,对于大部分慢性心衰患者，目前无证据支持使用,他汀,作为起始治疗药物有获益,除了房颤患者，无证据证明口服,抗凝药,较安慰剂和阿司匹林有明显获益,对于不伴,CAD,的,HF,患者，,抗血小板,治疗无明显获益，反而可能有胃肠道出血风险,不推荐,肾素抑制剂,作为,ACEI,或,ARB,的替代治疗,2020/11/3,30,慢性,HF-REF,（,NYHA -IV,级）非药物处理流程,2020/11/3,31,CRT,的适应证,LVEF,35% +,(NYHA -a),LBBB,且,QRS,150ms,（,I,，,A,）。,LBBB,且,150ms,QRS,130ms,（,a,，,B,）。,非,LBBB,但,QRS,150ms,（,a,，,A,）,常规起搏指针，预计心室起搏,40%,（,a,，,C),LVEF,35%+,NYHA II,级,LBBB,且,QRS,150ms,（,I,，,A,）。,LBBB,且,150ms,QRS,130ms,（,a,，,B,）。,32,LVEF,35%+,房颤,需尽可能保证双室起搏（,IIa,），如达不到,90%,以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到,II,级,+,严格的限定,2020/11/3,32,植入式心脏转复除颤器（,ICD,）,适应证：,二级预防,：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定,(,类，,A,级,),。,一级预防,：,缺血性心脏病：,MI,后至少,40,天，,LVEF35%,NYHA ,或,级（,类，,A,级）,非缺血性心肌病：,LVEF35%,，,NYHA ,或,级（,类，,B,级）,33,2020/11/3,33,积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：消除液体潴留和水肿,(,类，,C,级,),治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率,(C),改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,34,射血分数保留性心衰的治疗,2020/11/3,34,急 性 心 衰 的 治 疗,2020/11/3,35,急性心衰患者的初始管理,2020/11/3,36,AMI,的,Killip,法分级,急性左心衰严重程度分级,Killip,法主要用于,AMI,患者，根据临床和血液动力学状态分级。,2020/11/3,37,急性心衰的,Forrester,法分级,Forrester,法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。,2020/11/3,38,急性心衰的临床程度床边分级,临床程度床边分级主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。,2020/11/3,39,急性心衰患者的处理流程,2014,中国指南,2020/11/3,40,2016ESC,指南,2020/11/3,41,一般处理,1,、体位：卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。,2,、吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度,90%,的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。,3,、出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。,2020/11/3,42,药物治疗,1,、基础治疗：,阿片类药物,，如吗啡，可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦,(,a,类，,C,级,),。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、,COPD,等患者禁忌使用。,洋地黄类,能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状,(,a,类，,C,级,),。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙,C 0.2,0.4 mg,缓慢静脉注射，,2,4h,后可再用,0.2 mg,。,2020/11/3,43,2,、利尿剂（,类，,B,级）,（,1,）襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和,(,或,),体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷，临床上应用十分普遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。,（,2,）襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，先静脉注射,20,40 mg,，继以静脉滴注,5,40 mg/h,，总剂量在起初,6h,不超过,80 mg,，起初,24 h,不超过,160 mg,。亦可应用托拉塞米,10,20 mg,静脉注射。,2020/11/3,44,（,3,）,托伐普坦,：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。,（,4,）利尿剂反应不佳或,利尿剂抵抗,：,增加利尿剂剂量,静脉推注联合持续静脉滴注,2,种及以上利尿剂联合使用,应用增加肾血流的药物,:,小剂量多巴胺或,rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（,b,类，,B,级）。,纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。,2020/11/3,45,3,、血管扩张药物,（,1,）应用指征：用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压,90 mmHg,，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，,HF-PEF,患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,（,2,）主要作用机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，降低收缩压，从而减轻心脏负荷。,2020/11/3,46,（,3,）药物种类和用法：主要有,硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽,(,重组人,BNP),等，不推荐应用,CCB,。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。,2020/11/3,47,BNP,的产生,的产生,Pre-Pro-BNP,1-134,（前脑利钠肽）,26-,氨基信号序列,Pro-BNP,1-108,（脑利钠肽原）,NT-proBNP,1-76,BNP,77-108,室壁张力增加,有生理活性,无生理活性,48,脑利钠肽（,BNP,）主要由心室合成，是心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。,2020/11/3,48,心功能不全与,BNP,心功能不全代偿期,SNS/RAAS,过度激活与 钠尿肽系统相对或绝对减弱，两大系统的失衡程度与心衰程度呈平行变化。,BNP,爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调；,心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放,BNP,。,BNP,可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，,BNP,分泌增加,可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。制衡过度应激反应，保护心脏。,缩血管-抗利钠系统,扩血管-利尿钠系统,BNP,利钠肽,去甲肾上腺素,心功能代偿期,49,2020/11/3,49,心衰失代偿期,BNP,分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态,随着对,BNP,研究的深入，人们开始利用增加,BNP,浓度，发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭。,BNP,利钠肽,缩血管-抗利钠系统,扩血管-利尿钠系统,心衰失代偿,血管紧张素 II,醛固酮,内皮素,加压素,去甲肾上腺素,心力衰竭,-BNP,相对/绝对不足,50,2020/11/3,50,重组人脑利钠肽,rhBNP,DNA,基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂,32,个氨基酸,分子量：,3464 Da,与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,2020/11/3,51,VMAC,，,PROACTION,以及国内的一项,期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。,ASCEND-HF,研究表明，该药在急性心衰患者中应用安全。,应用方法：先给予负荷剂量,1.5,2 g/mg,静脉缓慢推注，继以,0.01 gkg -1min -1,静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3d,。,2020/11/3,52,4.,正性肌力药物,（,1,）应用指征和作用机制：适用于,低心排血量综合征,，如伴症状性低血压,(85 mmHg),或,CO,降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。,（,2,）药物种类和用法,:,多巴胺,(a,类，,C,级,),：小剂量,(,3gkg -1min -1),可选择性扩张肾动脉、促进利尿；大剂量,(,5gkg -1min -1),有正性肌力作用和血管收缩作用。可引起低 氧血症，应监测,SaO,2,必要时给氧。,2020/11/3,53,多巴酚丁胺,(a,类，,C,级,),：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。且不宜与,受体阻滞剂同时使用。,磷酸二酯酶抑制剂,(b,类，,C,级,),：主要为米力农，首剂,25,75 g/kg,静脉注射,(,10min),，继以,0.375,0.750gkg -1min -1,静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，,OPTIME-CHF,研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率,2020/11/3,54,左西孟旦,(a,类，,B,级,),：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的,TnC,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。,用法：首剂,12 g/kg,静脉注射,(,10min),，继以,0.1gkg -1min -1,静脉滴注，可酌情减半或加倍。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。,2020/11/3,55,非 药 物 治 疗,1.IABP,2.,机械通气,3.,血液净化治疗,4.,心室机械辅助装置,2020/11/3,56,规 范 让 治 疗 尽 可 能 完 美,2020/11/3,57,