心内科治疗前需交代药物

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科治疗前需交代药物,心内科治疗前需交代药物心内科治疗前需交代药物,主要内容,病例提示,医疗服务与药物警戒重要性,了解重点监测人群、重点监测药物,、药物不良相互作用,心血管需要交代的药物,姓名：李XX 女 82岁主诉: 突发头迷、头晕 10分钟,10分钟前门诊取药途中突发头晕, 头迷 伴一过性意识不清,大便失禁，持续约20秒。,时测血压140/80mmHg, 即时血糖8.5mmol/l,心电图未见异常.入院日期：2008-11-11,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,冠心病20年，2005年于北京阜外医院行冠脉搭桥术.,高血压病史40年, 最高达200/70mmHg, 服代文及安博诺，血压控制在160/80mmHg。,慢性胃炎5年, 偶服中药治疗。,近日服用拜阿斯匹林,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,既往史,T:36, 血压140/80mmHg,心率:72次/min,呼吸:18次/min。,意识清楚, 查体合作,周身浅表淋巴结未触及。双睑结膜苍白,咽赤,颈部正中可见,1.52cm ,紫红色淤斑。,双肺呼吸音清, 心律规整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。,腹平软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,入院查体,冠心病 冠状动脉搭桥术后,高血压病3级,慢性胃炎,贫血待查,晕厥,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,入院初步诊断,入院次日（2008-11-12）上午9：00查房时发现颈部淤斑扩大,1.54.5cm ,考虑:,1.既往有冠心病、冠状动脉架桥术后，长期服用抗凝药物，,抗凝药物能否引起出血？故停用拜阿斯匹林。,2.入院前晕厥抢救过程中有无碰伤?,3.患者1天前咽部疼痛,自己有无挤压?,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,出血倾向问题,药物警戒一出血倾向,12日下午4点查房：患者自觉颈部肿胀，声音嘶哑。,查体：,颈部淤斑进行性扩展至胸锁乳头肌,。,急诊颈部超声：,甲状腺左叶3个结节回声，最大为2.42.5cm,CT检查：,左甲状腺后方可见一类圆形高密度影,提示左侧高密度影,血肿,2008-11-12晚及11-13日会诊:,1.耳鼻喉会诊意见:,建议抗炎治疗。,2.心外科会诊意见:行胸主动脉3DCT.,3.血管外科会诊:考虑出血原因：1. 甲状腺？2.食道病变？,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例出血倾向,血常规 (2008-11-12): 白细胞5.710,9,/l, 红细胞2.51x10,12,/l,血红蛋白51g/l,血小板253x10,9,/l,凝血三项（2008-11-12）,活化部分凝血活酶时间 39.6 秒（29.5-43）,纤维蛋白原 3.91% （2.0-4.0）,凝血三项 （2008-11-13）,活化部分凝血活酶时间 39.9秒（29.5-43）,纤维蛋白原 4.18% （2.0-4.0）,空腹血糖5.42 mmol/l,肿瘤系列正常,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,辅助检查,2008-11-18,凝血酶原活动度 94% （80-120）,凝血酶原时间 13.6秒（11-14）,PT国际标准化比值 1.04 （0.8-1.2）,活化部分凝血活酶时间 35.6秒（29.5-43）,纤维蛋白原 2.79g/l（2.0-4.0）,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例复查凝血三项,阿司匹林停药三周后皮下淤血吸收,冠心病 冠状动脉搭桥术后,甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关,）,高血压病3级,慢性胃炎,贫血,阿司匹林导致甲状腺结节出血1例,出院诊断,心血管常用药案例提示: 冠心病患者常规应用阿司匹林正确, 但出现出血副作用,主要内容,病例提示,医疗服务与药物警戒重要性,了解重点监测人群、重点监测药物,心血管需要交代的药物,药物警戒目的,党的路线方针: 和谐社会,医院管理角度: 严防医疗事故, 减少医患纠纷,医务人员能力: 提高医疗服务的安全性和有效性。,己所不欲，勿施于人 。 论语颜渊己欲立而立人，己欲达而达人 论语雍也,药物警戒历史,1964 美国Johns Hopkins大学建立强化住院病人药物监测项目 JAMA 1964;188;976-83,1974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测 JAMA 1977;237:879-81,1966年至1986年波士顿药物监测合作项目（BCDSP）在将近20年中累积起了50000余住院病人的医疗信息。,药物警戒重要性,哈佛医学实践研究：医院致残事件1/5用药所致，其中45为用药错误，死亡率达30。美国住院病人死于药物不良反应人数，仅次于中风、心梗、癌症死亡人数，居人口死因第4位。,WHO指出: 欧洲所有住院病人,有15是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有11发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。,提高对药物不良反应的警戒性 医师重要职责,药物警戒的局限性,医院管理方,药师,护师,医师:药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行:1) 业务能力问题，不清楚药物不良反应。2) 责任心问题。,3) 社会地位问题. 目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医疗的风险，,主要内容,病例提示,医疗服务与药物警戒重要性,了解重点监测人群、重点监测药物,、药物不良相互作用,心血管需要交代的药物,药物警戒,如何发现,确定重点监测人群:,老年人、药物不良反应危险人群(肝、肾功能差)；,确定重点监测药物: 治疗剂量范围狭、容易引发药物不良反应；,从有不良药物相互作用着手.,药物警戒,如何发现-重点监测人群,每年35%的老年人出现药物不良反应,528%的老年人因药物不良反应住院治疗,2040%的老年人存在药物不良放应潜在危险,JAGS 1997;45:945-948,JAGS 1996;44:194-197,Am Pharm Assoc 2002;42:847-857,-,老年人,药物警戒,如何发现-重点监测人群,代谢特点：,总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少,肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长,肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓度增加,老年人,图3 各年龄分组的肌酐清除率,X轴代表年龄分组, 1: 44岁组; 2: 45-54岁组; 3: 55-64岁组; 4: 65-74岁组; 5: 75岁组,Y轴代表肌酐清除率,与 44岁组相比,*P,0.001, *,P,0.01,与45-54岁组相比, ,P,0.001, ,P,0.05,与55-64岁组相比, ,P,0.001, ,P,0.01,与65-74岁组相比, #,P,0.001, #,P,0.05,健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低,药物警戒,如何发现-重点监测人群,刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志，2009,肾功能的增龄性变化,药物警戒,如何发现-重点监测人群,6个月慢性疾病,肝肾功能不全,9剂药物日,BMI ,5.5mmol/L（mg/dl）。,ACE抑制剂的绝对禁忌证,小结-医疗服务与药物警戒,关键,指导患者用药,收集患者的信息,建立良好医患关系,Partner,Physician,Patient,3P,谢谢,谢谢观赏,