呼吸机的临床应用（李振华

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼 吸 机 的 临 床 应 用,1,提 要,机械通气的历史 呼吸机参数的调节,工作原理及治疗作用 机械通气对临床监测,对呼吸和循环生理功能影响 机械通气并发症及防治,呼吸机类型和通气模式 呼吸机的撤离,机械通气适应症与禁忌症 呼吸机治疗中的护理,呼吸机选择和连接 呼吸机消毒与保养,2,机械通气的历史,时间 作者 方式,16世纪 Vesalins 风箱,1864年 Joncs(美) 铁肺,1949年 Bennett(美) 正压通气,1950年 丹麦 定容、时间周期,1960年 美国 定压、定容、时间,近20年 新的发展 多功能,3,呼吸机的工作原理,正常呼吸,跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc),当正压通气时, 气体 口腔 肺泡,当负压通气时, 气体 口腔 肺泡,机械呼吸,依据上述原理,呼吸道开口加压,4,机械通气治疗作用,改善通气功能,插管、切开 通畅气道,正压通气、潮气量增加,改善换气功能,PEEP、CPAP、纠正V/Q失调,维持有效气体交换,减少呼吸肌作功,减轻呼吸肌负担、降低氧耗量,节约心脏储备能力、减轻心脏负荷,保持气道湿化,良好湿化装置、痰液湿化、易排出,5,机械通气对心肺功能影响,呼吸,：,有利,(1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留,（2）PEEP功能残气增加，气体交换充分,（3）气体分布均匀，改善VQ比例失调,不利,：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调,循环,：,有利,：纠正缺O,2,和CO,2,上升PA下降,使右心负荷下降，心功能好转,不利,：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降，,BP下降,6,呼吸机类型,定压,： 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力,美国Bird78型,定容,： 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力,8400，8000型,Siemens300型.,定时,： 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力,Siemens900C,多功能,：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型,高频,： 603000次分,KR（江西）AS（鞍山）,7,机械通气模式,间歇正压通气（IPPV）,又称控制通气（CMV）,同步间歇正压通气（SIPPV）,又称辅助控制通气（SCMV）,持续气道正压通气（CPAP）,压力支持通气（PSV）,呼气末正压通气（PEEP）,间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）,8,间歇正压通气（IPPV）,特点,：控制性强制通气，保证潮气量,气道压与肺顺应性和通气有关。,漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发,生人机对抗。,参数,：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、,叹息、切换时间。,9,压力,PEEP,o,o,o,流速,流速,IPPV的气道压力和流速图,T,P,T,I,T,E,IPPV周期,时间,时间,时间,压力,PEEP,o,IPPV周期,T,I,T,E,时间,10,同步间歇正压通气（SIPPV）,病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV,呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气,自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气,预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率,由SIMV和MM通气方式所取替,11,SIPPV的气道压力和流速图,流速,o,时间,压力触发水平,压力,PEEP,峰压,o,时间,预置IPPV周期,A,B,12,间歇指令通气（IMV）,分类,： 单纯IMV 非同步IPPF,同步IMV 同步IPPF,特点,： f和V,T,由病人控制，配合IPPV,自主呼吸控制IMV,自主呼吸辅助SIMV,有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机,对抗，用于呼衰早期,13,IMV和SIMV的气道压力和流速图,流速,流速,压力,压力,o,o,o,o,峰压,PEEP,峰压,触发窗,时间,时间,时间,时间,14,呼气末正压通气（PEEP）,特点,：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气,末小气道开放利于CO,2,排出功能残通气量,（FRC）上升利于氧合,用于,：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道,陷闭及利于CO,2,排出, 减少肺泡内渗出,影响:,平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量,下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍,15,PEEP的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,峰压,T,E,T,I,时间,时间,PEEP,16,持续通气道正压通气（CPAP）,特点,：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持,续正压气流进行自主或机械通气,作用,： 吸气正压气流吸气气流 V,T,吸气省力,呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎,陷 TRC ，降低分流PaO,2,上升,注意,：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2,5H,2,O开始，增到1015 H,2,O ，面罩2,10H,2,O，无效应改插管,17,CPAP的气道压力和流速图,流速,o,压力,CPAP,o,触发水平,18,压力支持通气（PSV）,概念,：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。,需设压力水平及触发灵敏度,特点,：V,T,受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响,呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定，,有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。,应用,： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP，,SIMV, MMV合用保证通气和氧合,。,19,PSV的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,PS水平,PEEP,20,高频通气（HFV）,概念,； 成人60次分,最高3000次分,特点,： 频率快，V,T,小，非密闭式,分类:,（1）高频喷射（HFJV）,（2）高频正压（HFPPV）,f60150次分,T,I,30,（3）高频震荡f9003000次分,21,高频通气机理,机理不清，Gallgher三种假说,（1）同轴气流学说,（2）强化弥散理论,（3）肺不均匀充气理论,22,高频通气优点,V,T,小，T,I,短 肺损伤小,循环影响小,气道压力低 肺血流上升,HFV开放 有自主呼吸辅助,无自主呼吸控制,体积小，操作简单 ，多种方式与病人连接,23,高频通气适应症,急性呼衰 肺水肿 ARDS,慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘,支气管胸膜漏效果好,纤维支气管镜检查,24,机械通气适应症和禁忌症,适应症,急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分,最大吸气压力25H,2,O,严重通气不足,PaO,2,60Hg（急性）或,40 Hg（慢性）PaCO,2,60 Hg（急性）,或80 Hg（慢性）VC15ml，,VT5ml,严重换气功能障碍，P,A,a,O,2,50mmHg,哮喘持续状态，心胸外科手术,25,禁忌症,正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸,急性心梗合并休克，心衰,失血，休克，血容量不足,活动性肺结核,26,呼吸机的选择与连接,前提：,了解病情及病生特点，熟悉呼吸机,性能正确掌握其操作技术,COPD：,数周数月，能调FiO,2,吸呼比，,PEEP气道阻力上升，PaCO,2,上升，,定容保证V,T,神经肌肉,： 数月数年，湿化，同步能调FiO,2,，,肺功能正常，定压，定容均可,ARDS,（急）,：数日数周，定容PEEP，能调 FiO,2,27,接口,：神清合作，短期使用,接口器处配合鼻夹防止漏气,面罩,：神清合作，间歇使用,口鼻同时Venture面罩,插管,：神志不清，昏迷，紧急抢救,经口，经鼻，戴气囊导管72小时,切开,：插管后较长时间应用呼吸机,安全可靠，有损伤，易感染。,喉罩,：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，,利于吸痰,28,呼吸机参数调节与设置,原则,：兼顾呼吸和循环,呼吸 循环,V,T,较大 较小,T,I,较长 较短,f较慢 较快,参数,：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，,气道压力，氧流量及浓度,。,29,频率和潮气量,肺无病变,：神经肌肉导致呼衰,f1618次分 V,T,1015ml/kg（体表）,COPD,气体分布不均，生理死腔增加,f慢，吸呼比时间长，流速下降,V,T,810 ml/kg，1:22.5，改善VQ,限制性,间质性病变 容积小,V,T,小78 ml/kg，f快，1824次分,30,吸呼比调节,吸气V,T,，气体分布，循环功能,呼气CO,2,排出,COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0,f 较慢，呼气时间增加，周期长,限制性 容积小，吸呼1:11.5,缩短吸气时间，减轻心脏负担。,31,气道压力设置与调节,原则,： 最低压力最充分通气效果,V,T,一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力,PEEP,ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量,上升，循环负担加重515cmH,2,O,CPAP,正压气流吸气气流VT上升。吸气有力，,作用同PEEP 1015cmH,2,O,PSV,用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在,2030cmH,2,O之间。,32,呼吸机与自主呼吸对抗的调节,影响,：增加呼吸功能，加重循环负担,不能保证潮气量，引起气道压力报警,原因,：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当，,无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO,2,下,降, PaCO,2,上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽,搐，气道痉挛,处理,：取得患者配合，麻醉气囊过度，V,T,上升，,排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌,肉松弛剂和镇静剂。,33,机械通气期间临床监测指标,一般生命体征,呼吸,：,频率，深度，对称性，呼吸音，罗音,循环,：,开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升,皮肤,：,潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO,2,上升，通气不足，,湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短T,I,尿比重及渗透压,：,肾血灌注，血容量变化,。,精神神经,：,模糊，昏迷，瞳孔大，缺O,2,，CO,2,上升，,通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO,2,下降，,通气过度，呼碱。,34,肺功能指标,潮气量，每分钟通气量，CO,2,呼出量,呼吸动力学，吸气压力，氧浓度,动脉血气，0.51小时一次,调整参数依据.,血液循环功能(漂浮导管),右心房,右心室压力,肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.,35,机械通气并发症及防治,导管堵塞,分泌物-活瓣形成,气囊滑脱-危险并发症,牙垫移动、咬扁、阻塞,粘膜溃疡出血,气囊充气 过多，压力过大，时间过长，,形成缺血坏死，致命大出血,物理摩擦，固定不牢，上下移动,吸引操作不当，负压过大，抽动过多，,湿化不足,皮下气肿：,切开初期，窦道未形成，套管滑出,呼吸道感染：,防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉,感染呼吸机相关肺炎（VAP）,插 管 和 套 管,36,机械通气本身引起并发症,通气不足：,压力下降，管道漏气，自主呼吸,自主呼吸与机械通气不同步,通气过度：,潮气量增加，频率快，调节不当,MMV ，PACO2 ，呼碱,低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升,自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压,力上升，气压伤。,呼吸机肺和氧中毒 长期使用，VT，F 固定，,肺顺应性下降。肺重量上升，充血，,水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）,消化道出血，胃肠充气膨胀。,37,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅,呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。,降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平,38,撤机生理指标,最大吸气压20cmH,2,O，VC1015ml/kg,V,T, 5ml/kg，深吸气量 10ml/kg,FEV1.0 10ml/kg, 静息MV0.1 L/kg,FiO,2,=1.0 P,A,-,a,O,2,300-500mmHg,FiO,2,0.4 P,a,O,2,60mmHg P,a,CO,2,50mmHg,肺内V-A脉分流率15%, 无效腔/潮气量25 ml/cmH,2,O,39,撤机步骤与方法,准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性,调整呼吸机 减少V,T,和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应,间断停机，时间逐渐延长，维持24小时,SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分,面罩过度，较长时间使用机械通气,40,机械通气治疗的护理,饮食 长期卧床易消化食物,不能进食鼻饲营养液,保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰,预防褥疮，气圈垫,眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡,保持口腔清洁：防止口腔炎，霉菌感染,一般护理,41,气管插管和气管切开,插管,随时检查导管深度，避免滑出或一侧支气管,头部稍后仰，减轻对咽后壁压迫及损伤,定期气囊放气，防止粘膜溃疡，坏死,拔管前后处理，神志清楚注意自己拔管,切开,纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接,内外套管清洁，消毒,气囊放气同前，拔管前后处理,42,呼吸道湿化和分泌物清除,蒸气发生气器，蒸馏水,雾化器和气管内直接滴注,呼吸道分泌物吸引，吸痰管与方法,机械治疗中护理,设立填写，治疗记录单,熟悉呼吸机特点及性能,心理护理和教育，卡片与病人交流,43,呼吸机的保养与消毒,避免交叉感染，防止VAP发生,延长呼吸机寿命，有效病人抢救成功,气路管道药物浸泡消毒为宜,传感器，主机内部电子原件，紫外，气体熏蒸,专人保管，定期维修，易损部件及时更换,44,使用呼吸机的基本步骤,呼吸功能不全,有机械通气指征,呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足,控制呼吸,IPP,CMV,PRVC,肌松剂,机械辅助呼吸,R30/min R20-30/min R10-20/min R10/min,VT100ml VT200ml VT300ml VT0.6, PaO,2,60mmHg, 从4-15cmH,2,O),确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH,2,O),调节同步触发灵敏度(-2-4cmH,2,O）,46,