心肺复苏进展方案

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心肺复苏进展,山东大学齐鲁医院,陈玉国,2010. 04. 28,主 要 内 容,心脏骤停与心肺复苏基本知识,2005 CPR,的主要精神,复苏方法的持续改进,复苏效果的监测,CPR,顺序的认识,复苏失败原因分析,如何提高心肺复苏的效果,人工呼吸的新认识,-,挑战,2005 CPR,心肺复苏新视点,复苏中应注意的几个细节,每年死于心血管疾病的人数,(,美国),其它心血管疾病,590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停,350,000,中国心脏骤停与复苏流行病学调查,突发心脏骤停（,SCD,）是常见的死亡原因之一，院外,SCD,者存活率非常低，国外流行病学调查显示院外,SCD,存活率为,2%,左右，我国可能更低。近年我国一项十五攻关项目公布了我国,SCD,流行病学调查结果，第一次得出我国心脏性猝死的发生率，若以,13,亿人口推算，我国猝死的总人数约为,54.4,万,/,年。如何提高心脏骤停的复苏水平，是急诊医学的重要课题,Fall,2001,Spring,2002,ILCOR,Registry,“,Utstein,”,Final,Worksheets,Guidelines,Conference,Winter 2004,-,5,ECC & Intl,Signoff,Guidelines+,Proceedings,Published,Dec 2005,Materials,Finalized,Rollouts,Spring,2006,Spring,2003,Spring,2004,Spring,2005,ILCOR,Science,Review,ILCOR,Education,“,Utstein,”,Course & Materials,Draft Revisions,Spring,2006,概述,猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡,心脏性及非心脏性两类,心脏性占,70%,，其中冠心病占,70%,，其它心脏病,20%,，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、主动脉瓣疾病等，另,10%,心脏无器质性改变，交感神经过度兴奋导致儿茶酚胺大量释放的结果,目前，我国多采用,WHO 6,小时的诊断标准，但从猝死的突发和意外性而言，多数心脏病专家将,1,小时作为心脏性猝死的时间标准,心脏骤停时心脏电生理状态,心脏骤停突出临床表现是可触及的大动脉搏动消失，无反应和呼吸停止,临床电生理状态,:,室速或,心室纤维性颤动 缓慢性心律失常 心脏停搏和无脉电活动,心肺脑复苏过程,1.,初始处理阶段 为,4-5,分钟内的初始处理，基本生命支持阶段,(Basic life support,，,BLS),，包括开通气道、人工呼吸及心脏按压,3,个步骤，以维持有效的呼吸和循环。初始处理阶段在心肺脑复苏中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第,步,2,第二期处理阶段 为心脏骤停后,5-10,分钟，为进一步生命支持阶段,(Advanced life support,，,ALS),。包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施,3,第三期处理阶段 后期生命维持阶段,(Prolonged life support,，,PLS),继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏,具体方法,为了判定心肺脑复苏预后，必须明确三个时间：从心脏骤停到开始抢救时间；从抢救开始到心脏复苏成功时间；从心脏复苏成功到脑复苏成功时间,1,保持呼吸道通畅：去掉枕头，头后仰；抬高颈部、颌部；有条件者应用撑口器、舌钳；清除气道内异物和呕吐物,2,人工呼吸 （,1,）口对口人工呼吸：因正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达,16%-21%,，二氧化碳浓度仅为,2%,，该方法可使患者动脉血氧饱和度在,90%,以上 （,2,）气管插管：抢救心脏骤停，有条件时应即刻进行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通气 （,3,）气管切开：气管插管超过,72,小时，仍不能拔除时，应改为气管切开,3,人工循环（,1,）拳击 原则：美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法 方法：握拳从,20-30cm,高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击,1,次 适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下发生心脏停搏；监护下患者，如出现扭转性室速、室颤,机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生,5-14,瓦秒的能量，可使心脏起搏或终止产生异位节律之“折返” 次数：,旦证明有心跳，切勿再进行捶击，故要求拳击一次，除非证明一次拳击无效,（,2,）电除颤,2000,年国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤为三次一串电击法，即如果室颤持续存在，则三次电击不中断，能量依次为,200,焦耳、,300,焦耳、,360,焦耳，中间不必给药,2005,年心肺复苏指南一次电击,200,焦耳双相波,研究发现，室颤发生,3,分钟内电击转复可能性,70%,，而,5,分钟后成功率明显下降，少有恢复者，而往往继以无脉电活动或心室停搏,（,4,）胸外心脏按压, 机制：除胸骨下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔内压，同时通过虹吸作用增加静脉回心血量及心排，心泵学说,20%,，胸泵学说,80%,有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔变小；按压时可及大动脉搏动；有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸,注意事项：手法正确；尽量避免并发症，用力不可过猛；按压与人工呼吸配合 常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂及纵隔皮下气肿等,（,5,）胸内心脏按压，排血量为胸外按压,2,倍,适应证：胸部外伤，尤其是心脏创伤引起的心跳骤停；胸廓先天畸形；顽固性室颤，电击不能转复；常规胸外心脏按压,15,分钟无效者,2005 CPR,的主要精神,2005,年指南与,2000,年指南比较,不间断的心外按压重要性,心外按压与人工呼吸的关系,比例,15,：,2,到,30,：,2,时间顺序,人工呼吸的小潮气量,电击除颤,首次除颤与按压的时间关系,电击的次数,室颤单次电击，双向波除颤器建议能量,200J,药物：升压,抗心律失常,电除颤,2000,年国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤为三次一串电击法，即如果室颤持续存在，则三次电击不中断，能量依次为,200,焦耳、,300,焦耳、,360,焦耳，中间不必给药,2005,年心肺复苏指南一次电击法,200,焦耳双相波,复苏方法的持续改进,药物应用,新型复苏设备,目前血管收缩剂,肾上腺素,血管加压素,冠脉灌注压,(CPP),决定复苏的关键,在实施心肺复苏过程中，,CPP,等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度。,CPP,和冠脉血流密切相关，并决定复苏成功与否。研究显示，在,CPP40-60mmHg,时，心肌可获得满意的血液灌注；而恢复自主循环，,CPP,应在,15mmHg,以上,0/58,5/14,8/14,11/14 pts, 24,CPP(mmHg),80,60,40,20,0,CPR,时冠脉灌注压,Paradis NA et al. JAMA 1990;263:1106-13,复苏%,0,50,100,CPR,时心输出量,%,基线,CPR,15.7,+,6.0,Duggal C et al, J. Appl. Physiol. 1993;74(1):147-152,肾上腺素,a,效应,全身血管阻力,心肌和脑血流,复苏成功,血管加压素,(1),不增加室颤心脏的氧耗,突触后,a,2,-,肾上腺素受体在系统缺血时仍敏感,增加内皮一氧化氮产物,突触前,a,2,-,肾上腺素受体抑制释放内生儿茶酚胺,血管加压素,(2),目前对其的认识：,可能与肾上腺素同样有效,二者有交互作用，合用优于单用,血管加压素能否代替肾上腺素,？,抗心律失常药物,胺碘酮,利多卡因,阿托品,ARREST,试验,一项随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照试验,该研究证实了静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用价值,N Eng J Med 1999; 341:871-878,ARREST,试验,胺碘酮用于难治性室颤,显著提高患者的入院存活率,在一些亚组中更为有效,恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但可控制,对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,ALIVE,试验,一项随机、前瞻性、双盲、利多卡因为对照的试验,该研究对比了电复律无效室颤胺碘酮与利多卡因的价值,N Eng J Med, 2002;346(12):884-890,ALIVE,试验,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效,对院外顽固心室颤动，胺碘酮优于利多卡因,越早使用胺碘酮，短期效益越大,根据本试验的结果，说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,新型复苏设备,单相波除颤器，电能输出高，心肌损伤大，复苏后常存在心肌收缩无力，或出现心功能不全，给复苏后的处理带来了困难,双相波除颤器，因其输出功率低，心肌损伤明显降低，给复苏后心肌的保护创造了条件，在一定程度上减少了心功能不全和心源性休克的发生，有一定的应用前景,双相波除颤器的应用,.,48%,38%,28%,28%,恢复,自主循环,1小时存活率,24,小时,存活率,出,院率,53%,50%,47%,14%,标准,CPR,ACD CPR +,阻力,阀,德国,Mainz,初步的数据,(,未出版,),共,100,名,患者。,CPR,前,经电除颤恢复窦律的室颤患者,被,排除,(n=9),标准心,肺复苏,与 主动加压-减压,心,肺复苏比较,有目击者,的心脏骤停,新型心脏复苏机,为了提高按压的效果，同时可以解放出临床医师去执行其他关键的任务，现场急救和转运过程中，特别推荐应用美国,ZOLL,公司应用压力分布式绑带技术研发出了,AutoPulse,复苏机。它可以让临床医生更加关注于辅助治疗，例如用药、通气和除颤，大大提高了院内和院外的复苏进程,自动心肺复苏机,-,在心脏停跳期间，能提供心脏有效灌注,和脑供血的产品,复苏效果的监测,25,20,15,10,5,0,复苏成功,未复苏成功,mm Hg,CPR,时呼气末,PCO,2,Sanders AB et al. JAMA 1989;262:1347-52,P, 0.001,CPR,顺序的认识,对,CPR,顺序的认识,(1),有人提出,CAB,复苏顺序，理由：正常生理状态下，控制停止呼吸数分钟，意识仍清晰，而心脏一旦停跳,5,秒钟以上，即可发生阿斯发作。说明脑对缺氧耐受潜能远远大于缺血的损害，这是因为一旦缺氧，脑细胞可以通过无氧代谢和细胞内的能量储备维持其功能，而一旦心脏骤停，血流中断，严重血氧，代谢产物无法排泄，进一步加重损伤,对,CPR,顺序的认识,(2),实验表明，心停跳,5,分钟进行复苏，且在开始数分钟仅实施心脏按压而不予通气，,30,秒内血氧分压下降和二氧化碳分压升高并没有实际意义。另有学者应用同样方法对犬进行,4,分钟的心脏按压后，测定动脉血氧饱和度仍高达,90%,。因此认为，心脏停止后早期，即使不通气仅单纯心脏按压，仍可基本维持机体的通气要求,(,窒息诱发的心脏骤停例外,),终止复苏指征,脑死亡和心血管无反应性，即可终止复苏。脑死亡是指深昏迷、无自主呼吸及脑干反射消失,目前，临床上终止复苏的指征,循环停止,15,分钟以上，标准复苏,30,分钟仍无心电活动者,室颤经,1,小时以上多次除颤与抢救，室颤仍存在者,30-60,分钟标准复苏，始终不能出现自主、有效心搏,复苏失败原因分析,(,一,),、复苏时间的重要性,早期除颤增加存活率,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,除颤时间（分钟）,0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,每分钟存活率减少,10%,ICCM, WT, 11/2000,存活率（%）,生存链,打电话,CPR,除颤,高级救护,生存链由,“,4个,E,”,组成,早期呼叫急救医疗系统，急救人员快速到达现场（,early EMS）,早期心肺复苏（,early CPR）,早期应用自动除颤器（,early AED）,早期高级生命支持（,early ACLS）,前3个,E,每个环节都必须在社区进行，应加强对社区医务人员和民众救护员的培训，识别病人的危急状态，并立即实施,CPR,和应用体外自动除颤器（,AED）,(,二,),、复苏方法学是否正确,抢救方法无效,胸外心脏按压无效,-,按压中断和深度不足，或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好,窒息患者气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿，影响氧气交换，低氧血症持续存在,呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和度，而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏，减轻脑缺血缺氧的时间,胸部按压中断,-,按压次数不足,动物实验和临床研究提示：按压频率,80,次,/,分方可获得理想的前向血流，因此,2005,年指南建议按压频率定为,100,次,/,分,按压频率是指按压的速度而非每分钟实际按压的次数,按压次数是由按压频率及因开放气道、人工通气和分析心律等导致按压中断的时间共同决定,胸部按压中断,-,按压次数不足,院外心脏骤停研究显示：急救者按压的频率虽可达到,100,次,/,分，但由于各种原因的中断，平均每分钟实际按压的次数,64,次,两项观察性研究显示：按压中断非常普遍，至少,1/4,时间未接受胸外按压,胸部按压中断,-,冠脉灌注压减低,冠脉灌注压降低加重心肌损伤，可导致持续室性心律失常和复发性心脏停搏,中断时间越长，需复苏的时间越长，自主循环恢复的可能性越小，复苏后动脉血压和左室射血分数越低，患者的生存机会越小,按压深度不足,现状,研究显示：,CPR,过程中,40%,以上的胸外按压未达到足够的深度,有研究观察了标准的,CPR,第一分钟胸外按压的情况，按压者实际提供按压,58,次，而其中真正充分按压,(,按压深度,3.8cm),的按压仅为,32,次,按压深度不足,后果,冠脉灌注压和呼气末二氧化碳浓度均显著降低,不够的按压深度可以减少除颤的次数,按压的质量比按压和除颤的顺序对复苏成功的影响更大,按压后胸廓的充分回弹也非常重要，可促进静脉回流，增加心脏的前负荷，改善血流动力学，保证冠脉和脑灌注,(,三,),、心脏骤停病因和诱因,1.,继发性室颤或窦性停搏,(,继发于心衰、休克等,）,2.,低血容量,3.,病因或诱因未解除：,严重电解质紊乱,心脏破裂或心包积液,中毒,血栓栓塞,张力性气胸,如何提高心肺复苏的效果,-,多途径提高胸部按压的质量,何为有效的,CPR,有效的,CPR,能产生,25%33%,的心排出量、,6080mmHg,的收缩压,可保证心脏和大脑的供血和供氧，延长室颤变为窦性停搏的时间增加电击除颤的成功率,尽早开始,CPR,即刻开始,CPR,可以显著提高复苏的效果,开始越晚，心脏的顺应性越差，复苏成功的可能性就越小,何为标准的胸外按压,有力、快速是有效按压的条件,部位：胸骨的下,1/2,频率：,100,次,/,分,深度：,3.85.1cm,按压的方式：每次按压后应充分放松，按压与放松的时间为,1,：,1,，以保证胸廓充分回弹,突出按压的重要性：尽量减少按压中断的时间,简化其他的急救措施,(1),为增加每分钟实际按压次数，,2005,年国际心肺复苏指南建议尽力减少因检查脉搏、分析心律或其他急救措施所致的按压中断,具体要求：,(1),非专业人员，在无,AED,、无专业人员接替的情况下，无需在,CPR,过程中检查循环征象或患者的反应，仅需持续进行,CPR,直到患者有身体移动,简化其他的急救措施,(2),对于专业人员，若因建立高级气道或电除颤需中断按压，尽量将中断时间控制在,10,秒钟,除非患者处于危险环境或外伤患者需接受手术，,CPR,应就地进行,一旦建立高级气道，两名急救者实施的心肺复苏无需继续,30:2,循环，负责按压者应以,100,次,/,分的频率持续按压,降低通气的频率,(1),与按压通气比为,15,：,2,的操作相比，,30,：,2,的操作可增加每分钟实际按压的次数，缩短无血流的时间,Hostler,等研究发现，,30,：,2,操作，每分钟因通气中断按压的次数减少，心电图由室颤变为心脏停搏的发生率降低,降低通气的频率,(2),持续胸外按压有可能产生更高的冠脉灌注压、更恒定的动脉收缩压，而这正是维持脑灌注的必要条件,基于动物实验和临床观察，有人提出先持续胸外按压,4,分钟，然后进行按压通气比为,100,：,2,的,CPR,，可获得比传统,CPR,或无通气持续胸外按压更好的神经系统预后,目前仍需更多的研究来确定最佳的按压通气比，以提高,CPR,效果,机械,CPR,机械性,CPR,可按照设定的频率和按压的深度提供标准、持续而有效的按压，且保证按压和放松的时间比为,1,：,1,将救护人员从徒手,CPR,中解放出来进行高级生命支持,当患者在转运过程中需要持续复苏时，机械性,CPR,可确保充分有效的按压,急救者更替,急救者疲劳可能导致按压频率减慢或,/,和深度不足，以及胸廓回弹不充分，且明显的按压深度不足在,CPR,开始,1,分钟后就可能出现,30,：,2,较,15,：,2,操作更易使急救者感到疲劳,因此，指南推荐，当有,2,名或更多急救者时，约,2,分钟更换按压者，方可保证按压的效果,口对口人工呼吸的新认识,挑战,2005CPR,口对口人工呼吸的现代认识,(1),作为基本生命支持重要组成部分的口对口人工呼吸，在临床实际中，因担心传染病等，应用的比例非常低，常成为实施,CPR,的阻碍。最近日本学者研究发现，有些患者实施,CPR,时不再需要口对口的人工呼吸,-,2007,年十大研究进展,口对口人工呼吸的现代认识,(2)-,口对口人工呼吸并无显著获益,日本学者通过前瞻性、多中心观察性研究发现，对于医院外心脏停搏的成人患者，尤其是窒息、可电击复律或短暂性心脏停搏未得到治疗的患者，只胸外按压，其效果好于需口对口人工呼吸的传统,CPR,者,（,Lancet 2007,，,369,：,920）,口对口人工呼吸的现代认识,(3) -,口对口人工呼吸并无显著获益,该研究纳入了2002年9月1日至2003年12月31日间的4068例成人心脏骤停患者。研究者调查了救助者对患者的抢救方法，并统计了事件发生1个月后患者的生存情况,口对口人工呼吸的现代认识,(4) -,口对口人工呼吸并无显著获益,研究显示胸外按压的心脏复苏方法至少与传统,CPR,的抢救效果相当，在某些患者群体中甚至效果更好,没有证据显示患者可以从口对口人工呼吸中获得额外益处，而且口对口人工呼吸还可能导致胸外按压次数减少，从而影响复苏效果,口对口人工呼吸的现代认识,(5),-,接受胸外按压生存率好于传统,CPR,1个月生存率,窒息患者,接受胸外按压 6.2,接受传统,CPR,3.1,电击复律患者,接受胸外按压 19.4,接受传统,CPR,11.2,事件发生4分钟内接受复苏患者,接受胸外按压 10.1,接受传统,CPR,5.1,口对口人工呼吸的现代认识,(6)-,口对口呼吸可能带来危险,美国学者,Ewy,发表评论，分析了传统,CPR,中口对口人工呼吸可能带来的诸多问题，以及对急救的效果影响。指出，现行的心脏停搏急救指南应该做出修改，对有些患者进行复苏时可以省略口对口人工呼吸的步骤,（,Lancet 2007, 369: 882）,口对口人工呼吸的现代认识,(7)-,口对口呼吸可能带来危险,口对口人工呼吸会大大减少救助者主动实施救助的勇气,也有研究显示，若做心肺复苏的救助者只需要进行胸外按压而不需要对患者进行口对口人工呼吸，人们积极救援的可能性将会提高5倍,因此，口对口人工呼吸可能是患者无法得到及时抢救的一个不可忽视的因素,口对口人工呼吸的现代认识,(8)-,口对口呼吸可能带来危险,口对口人工呼吸会造成胸外按压中断，影响大脑血供，造成脑部损伤，从而大大削弱急救效果,口对口人工呼吸或正压通气会导致胸腔内压力增大，减少血液回流，从而减少复苏期间冠脉和脑血管血流。若在给予胸外按压时强制通气，这种情况会更加恶化,在突发性心脏停搏的患者中，没有必要主动通气，通气不能增加血液中的氧饱和度,口对口人工呼吸的现代认识,(9),对仍存在气息的患者，只需及时对其保持持续的胸外按压即可帮助恢复主动的生理通气，不需口对口人工呼吸,很多模拟试验结果也表明，有力的胸外按压可以帮助患者维持冠脉灌注压,口对口人工呼吸的现代认识,(10)-,口对口人工呼吸只适用于部分患者,救治对象包括原发性的心脏停搏（心跳停止时其体内动脉血含氧丰富）和因呼吸停止（由服药过量或溺水）导致体内动脉血严重缺氧造成低血压继发心脏停搏,对原发性心脏停搏，只需进行胸外按压,对溺水、药物过量或心脏停搏数分钟以上者，口对口人工呼吸可提高患者血液中氧含量,口对口人工呼吸的现代认识,(11)-,小 结,鼓励和教育公众，在发现突然晕倒的患者时应立即开始胸外按压，进行复苏抢救，不需进行口对口人工呼吸这将大大提高患者的生存机会,但对溺水及其他形式的呼吸暂停造成的心脏停搏，要求口对口人工呼吸的传统,CPR,是主要的复苏方法,近年心肺复苏研究,(1),AHA2008,年会复苏科学研讨会，日本学者，探讨了重症监护与非重症监护对院外心脏骤停患者转归影响的比较,结果表明：在校正了年龄、性别、转院时间和最初心律等混杂因素后，转至重症监护的患者一个月生存率高于转至非重症监护中心的患者,亚组分析：对于现场未能,ROSC,者，院内心肺复苏和复苏后护理是预后的独立预测因素,近年心肺复苏研究,(2),高质量的,CPR,和院内低温可以提高心脏骤停患者的临床预后,与院内低温治疗相比，院外心脏骤停患者复苏后实施低温治疗并不能提高患者的生存率,院前及时低温治疗与院内低温治疗相比，患者预后相似,近年心肺复苏研究,(3),院外心脏骤停患者，除颤与胸外按压复苏的时间关系,对,1661,例非创伤性院外心脏骤停患者除颤前给予心肺复苏的回顾性分析结果表明：,除颤前进行,1-3,分钟的心肺复苏，可以提高患者的生存机会,近年心肺复苏研究,(4),猝死多由急性冠脉综合征和急性肺血栓栓塞引起，在,CPR,同时进行快速溶栓治疗，可望提高心肺复苏的效果,复苏中应注意的几个细节,人员及时到场 迅速建立静脉通路 吸氧 即刻实施一期复苏 心电图记录 除颤器 输液以生理盐水或林格式液为好 三边法：边抢救边让患者家属拿药 边抢救边交费 边抢救边交代病情,总 结,心脏骤停与心肺复苏基本知识,2005 CPR,的主要精神,复苏方法的持续改进,复苏效果的监测,CPR,顺序的认识,复苏失败原因分析,如何提高心肺复苏的效果,人工呼吸的新认识,-,挑战,2005 CPR,心肺复苏新视点,复苏中应注意的几个细节,谢 谢,