MaastrichtV共识解读幽门螺杆菌感染处理

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,MaastrichtV共识解读幽门螺杆菌感染处理,Maastricht 1 Consensus Report 1997,Maastricht 2 Consensus Report 2000,Maastricht 3 Consensus Report 2005,Maastricht 4 Consensus Report 2012,Maastricht 5 Consensus Report 2016,29,次,幽门螺杆菌感染处理的马斯特里赫共识,这期间发表了幽门螺杆菌胃炎京东全球共识，其主要观点需要重新审视,；,Maastricht-5,共识会议召开的背景,过去,4,年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加，需要对推荐的根除方案作调整；,更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性,。,适应证,/,相关性,诊断,治疗,预防和公共卫生,（与胃癌）,幽门螺杆菌和胃微生物群,Maastricht-5,共识内容,【陈述,1,】不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是一种传染病。,证据水平,:,高,；推荐级别,:,强,对,Hp,胃炎京都全球共识,的审视,【陈述,6,】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除幽门螺杆菌胃炎。,【陈述,5,】幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病，在一些患者中可产生消化不良症状。,证据水平,:,中等；推荐级别,:,强,证据水平,:,高；推荐级别,:,高,对,Hp,胃炎京都全球共识,的审视,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Stanghellini V, et al. Gastroenterology,2016,;150:13801392,对,Hp,胃炎京都全球共识,的审视,幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良,幽门螺杆菌根除治疗,Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht,V,/ Florence Consensus Report,Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print,雅培卫星会,幽门螺杆菌根除率表示法举例,分析,根除率,ITT,87.5% (137/160),PP,92.6% (137/148),ITT: intention-to-treat:,意图治疗,PP: per protocol:,按协议,176,例,:,筛选合格,160,例,:,入选研究,160,例,:,接受根除治疗,（,ITT,分析）,148,例,:,完成随访,（,PP,分析）,12,例拒绝参加,4,例符合排除标准,4,例失访,2,例不耐受治疗,3,例不依从治疗,3,例破坏协议,137,例,:,根除,ITT,分析根除率分母为所有接受治疗者,PP,分析根除率分母为完成随访复查者,PP,分析根除率 ,ITT,分析根除率,四联疗法, 14,天,Graham DY. Helicobacter. 2007;12:275-8,方案疗效报告卡,分 级,根 除 率,（,ITT,分析,）,评 分,A,95%,优 秀,B,90-94%,良 好,C,85-89%,可接受,D,81-84%,差,F,80%,不可接受,根除幽门螺杆菌疗效分级标准,Maastricht I,，,II,幽门螺杆菌感染处理共识,ITT,分析,幽门螺杆菌,根除率, 80%,可接受的根除率,Gut. 1997;41:8-13,Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80.,细化的疗效报告卡,证据水平,:,低；推荐级别,:,弱,【陈述,1,】全球多数地区幽门螺杆菌对抗生素的耐药率在增加中。,【陈述,2,】当地区克拉霉素耐药率,15%,时，如不进行药敏试验,，,应放弃,PPI-,克拉霉素三联疗法。,证据水平,:,中等；推荐级别,:,强,耐药率增加，应该放弃三联疗法,根除幽门螺杆菌存在的困难,幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升,药物难以透过黏液层,细菌形成生物膜（,biofilm,）,胃酸的影响,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率,克拉霉素,:,20-50%,甲硝唑,:,40-65%,左氧氟沙星,:,20-50%,阿莫西林,:0-5%,四环素,:0-5%,呋喃唑酮,:0-1%,利福布丁,18%,缺乏权威机构系统监测资料,总体上很高,存在地区差异,幽门螺杆菌耐药率,Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in press,Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41,Hong J, et al. J Antimicrob Chemother. 2016 Apr 21,（,in press,）,Thung I,，,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33,Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70,Zhang YX, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.,Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,基于个体,药敏试验,基 于,经验治疗,根除幽门螺杆菌方案选择,根除率,试验获得性,试验可靠性,耐药率,抗生素消耗,抗生素耐药率,临床试验结果,参考当地,药物获得性,费 用,潜在副反应,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,根除幽门螺杆菌方案选择原则,随着经验治疗根除率下降，基于药敏试验的治疗受到重视。,Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,一组建议的基于药敏试验的根除方案,14,天甲硝唑,三联疗法,14,天克拉霉素,三联疗法,左氧氟沙星,药敏试验,敏 感,14,天左氧氟沙星,三联疗法,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,克 拉 霉 素,敏 感,克拉霉素,耐药,甲硝唑,敏感,克拉霉素,耐药,甲硝唑,耐药,耐 药,14,天铋剂,四联疗法,减少不必要抗生素应用，三联疗法比铋剂四联耐受性好。,【陈述,3,】,1.,如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率、敏感菌株和耐药菌株根除率，任何方案的根除率就能够预测。,2.,尽管人群中抗生素耐药率低，但个体患者既往应用过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药。,3.,基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。,证据水平,:,低；推荐级别,:,强,幽门螺杆菌耐药率增加的对策,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,人群根除率（,%,）,抗生素耐药率,(%),评估幽门螺杆菌治疗结果的,列线图,幽门螺杆菌根除率,%,抗生素耐药率,%,纵坐标,：,横坐标,：,Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,人群根除率（,%,）,抗生素耐药率,(%),评估幽门螺杆菌治疗结果,列线图,Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90,方案根除率,(PP):,敏感菌株,95%,耐药菌株,35%,作图线,作图举例,PPI,阿莫西林,克拉霉素,人 群,克拉霉素,耐药率,15%,阿莫西林,克拉霉素,甲硝唑,四环素,呋喃唑酮,左氧氟沙星,利福布丁,铋剂,抗菌药物耐药特性分类,阿莫西林,四环素,呋喃唑酮,铋剂,耐药率低或不耐药,不易耐药,可重复应用,目前耐药菌株可忽略不计,克拉霉素,左氧氟沙星,利福布丁,甲硝唑,耐药率高,治疗失败后易耐药,不可重复应用,耐药菌株感染显著影响根除率,Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,克拉霉素,左氧氟沙星,利福布丁,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,全或无,(all-or-none),不耐药具有完全作用,耐药则完全失去作用,甲硝唑,常规剂量作用呈全或无,增加剂量,(1.5-1.6g/d),可克服耐药,抗菌药物的作用特点,根除幽门螺杆菌的四联疗法,铋剂四联疗法,非铋剂四联疗法,四联疗法,铋剂,PPI,四环素,甲硝唑,铋剂,PPI,抗生素,1,抗生素,2,PPI,抗生素,1,抗生素,2,抗生素,3,PPI,阿莫西林,克拉霉素,甲硝唑,序贯疗法,伴同疗法,混合疗法,经典方案,非经典方案,经典方案,非经典方案,不含铋剂,含铋剂,Gut. 2012;61:646-64,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,刘文忠等,.,中华内科杂志,2012:51:832-837.,经典非铋剂四联方案示意图,【,陈述,4】,在克拉霉素高耐药率（,15%,）地区,推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法。在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。,证据水平,:,低；推荐级别,:,强,克拉霉素耐药率,15%,甲硝唑耐药率低,克拉霉素和甲硝唑,双重耐药率低,(15%),PPI+,阿莫西林,+,甲硝唑三联疗法,铋剂四联疗法或,非铋剂伴同疗法,含铋剂四联疗法,克拉霉素高耐药率地区的一线方案,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. Epub ahead of print,双重耐药影响混合疗法根除率,分析,混合疗法,14 d,患者数,根除率,%,ITT,196,77.0,PP,172,86.0,双重耐药率,34.8%,(47/135),双重耐药显,著影响根除率,双重耐药影响伴同疗法根除率,Zhou LY, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.,双重耐药率,31.4%,(83/268),伴同疗法,10,天疗程,分析,伴同疗法,患者数,根除率,%,ITT,350,78.3,PP,301,87.4,双重耐药显,著影响根除率,【陈述,6,】克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。,证据水平,:,中等；推荐级别,:,强,耐药对非铋剂四联方案根除率影响,【陈述,7,】当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法，因为研究显示其克服抗生素耐药最有效。,证据水平,:,中等；推荐级别,:,强,耐药对非铋剂四联方案根除率影响,非铋剂四联疗法推荐的演变,2016,年,2012,年,Gut. 2012;61:646-64,非铋剂四联,维持根除率, 90%,PPI,阿莫西林,克拉霉素,甲硝唑,序贯疗法,Sequential Therapy,混合疗法,Hybrid Therapy,伴同疗法,Concomitant Therapy,2007,年,序贯疗法,Sequential Therapy,X,伴同疗法,Concomitant Therapy,Fallone CA, et al. Gastroenterology. 2016 Apr 19 Epub ahead of print,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,混合疗法,Hybrid Therapy,X,?,我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结,Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in press,Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41,方 案（疗程）,幽门螺杆菌根除率（,%,）,PP,分析,ITT,分析,标准三联（,10,天）,72.7,66.4,序贯疗法（,10,天）,76.5,72.1,混合疗法（,14,天）,86.0,77.0,伴同疗法（,10,天）,87.4,78.3, 80%,【陈述,5,】,铋剂四联方案,的疗程应该延长至,14,天,，除非,10,天治疗在当地被证明有效。,证据水平,:,低；推荐级别,:,弱,【陈述,8,】推荐的,非铋剂四联方案,（伴同疗法）的疗程是,14,天,，除非,10,天治疗在当地被证明有效。,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,【陈述,11,】基于,PPI-,克拉霉素的,三联疗法,应延长至,14,天,，除非更短的治疗在当地被证明有效。,证据水平,:,中等；推荐级别,:,强,推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程,【陈述,10,】应用高剂量,PPI,每日,2,次可增加三联疗法的根除率。,【陈述,9,】在克拉霉素低耐药率地区，推荐三联疗法作为一线经验治疗。铋剂四联方案作为替代。,证据水平,:,低；推荐级别,:,弱,证据水平,:,高；推荐级别,:,强,根除方案的推荐,【陈述,12,】含铋剂的四联疗法失败后，可推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法。在喹诺酮类药物高耐药情况下，可选择铋剂与其他抗生素或利福布丁组合的方案。,【陈述,14,】非铋剂四联疗法失败后，推荐经典铋剂四联，或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案。,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,【陈述,13,】,PPI-,克拉霉素三联疗法失败后，推荐经典铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法作为二线治疗。,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,推荐的根除幽门螺杆菌二线方案,经典铋剂四联疗法,非铋剂四联疗法,PPI-,克拉霉素,三联疗法,推荐的根除幽门螺杆菌二线方案,PPI,铋剂,阿莫西林,左氧氟沙星,PPI,铋剂,阿莫西林,左氧氟沙星,PPI,铋剂,四环素,甲硝唑,一线方案,一线方案,一线方案,PPI,铋剂,阿莫西林,左氧氟沙星,PPI,铋剂,阿莫西林,左氧氟沙星,PPI,铋剂,抗生素,1,抗生素,2,PPI,铋剂,阿莫西林,左氧氟沙星,PPI,铋剂,阿莫西林,左氧氟沙星,PPI,铋剂,四环素,甲硝唑,二线方案,二线方案,二线方案,失败,失败,失败,【陈述,15,】,二线治疗失败后，推荐行药敏试验（培养行敏感试验或分子学确定耐药基因型）指导治疗。,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,推荐的根除幽门螺杆菌三线方案,【陈述,16,】,一线治疗（基于克拉霉素）和二线治疗（经典铋剂四联方案）治疗失败后，推荐含氟喹诺酮类药物的方案，在已知氟喹诺酮类药物高耐药率地区，可考虑铋剂与不同抗生素或利福布丁组合的补救治疗。,【陈述,18,】,一线治疗（铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐用基于克拉霉素的三联或四联疗法。铋剂与不同抗生素组合是另外的选择。,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,【陈述,17,】,一线治疗（三联疗法或非铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐铋剂为基础的四联方案。,推荐的根除幽门螺杆菌三线方案,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,如果,作为二线，,或,作为三线,如果,或,作为二线，,作为三线,如果,或,作为二线，作为三线,三线方案,失败,三线方案,失败,推荐的根除幽门螺杆菌三线方案,【陈述,19,】对青霉素过敏的患者，在克拉霉素低耐药率地区，用,PPI,、克拉霉素和甲硝唑组合，在克拉霉素高耐药率地区，优先铋剂四联疗法。,【陈述,20,】补救方案,:,青霉素过敏时，含氟喹诺酮类药物的方案可作为经验二线补救方案选择。,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,青霉素过敏者推荐的应用方案,【陈述,9,】仅仅某些益生菌已被证明可有效地降低根除幽门螺杆菌治疗引起的胃肠道副反应。特定菌株必须基于已显示的临床效果选择。,【陈述,10,】某些益生菌可能对幽门螺杆菌根除具有益影响。,证据水平,:,中等；推荐级别,:,强,证据水平,:,很低；推荐级别,:,弱,益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗,益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗,产生抗幽门螺杆菌物质,抑制幽门螺杆菌定植,增强胃黏膜屏障,免疫调节作用,减轻胃肠道不良反应,提高根除率,？,可能的抗幽门螺杆菌机制,Sci Rep. 2016 Mar 21;6:23522,益生菌不增加幽门螺杆菌根除率,:Meta,分析,与,安慰剂相比,，益生菌不增加标准治疗的,幽门螺杆菌根除率。,Maastricht-5,推荐方案与我国推荐方案对比,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,（,2012,年）,幽门螺杆菌学组,.,中华内科杂志,2012:51:832-837.,Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print,奥美拉唑,20 mg bid,铋剂,220 mg bid,克拉霉素,500 mg bid,阿莫西林,1000mg bid,7d,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,50/54,55/55,4/11,11/13,92.5%,100%,36.3%,84.6%,14d,根 除 率（,%,）,克拉霉素敏感菌株,克拉霉素耐药菌株,P,奥美拉唑,20 mg bid,铋剂,220 mg bid,克拉霉素,500 mg bid,阿莫西林,1000mg bid,Sun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8,标准三联加铋剂,14,天方案根除率高,克拉霉素耐药率,18.0%,分析,根除率,四联,7,天,四联,14,天,ITT,80.0%,93.7%,PP,82.0%,97.4%,Liao J, et al. Helicobacter. 2013;18:373-7,兰索拉唑,30 mg bid,阿莫西林,1000 mg bid,左氧氟沙星,500 mg qd,左氧氟沙星三联加铋剂提高耐药菌株根除率,次枸橼酸铋,钾,220 mg bid,兰索拉唑,30 mg bid,阿莫西林,1000 mg bid,左氧氟沙星,500 mg qd,14d,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,37/38,38/40,6/16,12/17,97%,95%,37.5%,70.5%,14d,根 除 率（,%,）,左氧氟沙星敏感菌株,左氧氟沙星耐药菌株,P,左氧氟沙星耐药率,30.3%,分析,根除率,三联方案,四联方案,ITT,82.2%,87.5%,PP,85.9%,94.6%,Ergl B, et al. Helicobacter. 2013;18:454-8,兰索拉唑,30 mg bid,阿莫西林,1000 mg bid,克拉霉素,500 mg bid,次枸橼酸铋,300 mg bid, 14 d,根除率,: 90.7% (88/97),(PP,和,ITT,分析,),标准三联加铋剂方案在国际上得到验证,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:768-75.,埃索美拉唑,40 mg,bid,阿莫西林,1000mg bid,左氧氟沙星,500 mg qd,次枸橼酸铋,240 mg bid, 14 days,左氧氟沙星三联加铋剂得到验证,作 为,补救方案,铋剂四联方案的拓展,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,Gut. 2015;64:1715-20,Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33,可考虑进一步拓展的方案,幽门螺杆菌学组,.,中华内科杂志,2012:51:832-837.,我们应该推荐何种经验治疗方案,铋剂四联方案的拓展,Zhang W,，,et al. Gut. 2015;64:1715-20,枸橼酸铋钾,220 mg bid,兰索拉唑,30 mg bid,阿莫西林,1000mg bid,甲硝唑,400mg,qid,14d,14d,分析,根 除 率,甲硝唑组,克拉霉素组,ITT,88.9% (96/108),88.8%(95/107),PP,96.9% (94/97),94.9%,（,93/98,）,甲硝唑耐药率,44.6%,克拉霉素耐药率,26.7%,甲硝唑耐药率,44.5%,克拉霉素耐药率,26.3%,一线治疗,枸橼酸铋钾,220 mg bid,兰索拉唑,30 mg bid,阿莫西林,1000mg bid,克拉霉素,500mg,bid,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,96.4%,93.3%,98.6%,根 除 率（,%,）,76.9%,甲硝唑,耐药,甲硝唑,敏感,克拉霉素,敏感,克拉霉素,耐药,N=56,N=45,N=74,N=27,Zhang W,，,et al. Gut. 2015;64:1715-20,铋剂四联方案的拓展,甲硝唑组,克拉霉素组,P,很大程度上克服了甲硝唑耐药,一定程度上克服了克拉霉素耐药,铋剂四联方案的拓展,Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,兰索拉唑,30mg bid,铋 剂,220mg bid,阿莫西林,1000mg,tid,四环素,500mg qid,Lv ZF, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33,阿莫西林联合四环素方案的幽门螺杆菌根除率不低于其他方案。,Meta-analysis: Is combination of tetracycline and amoxicillin suitable for,H. pylori,infection?,结 论,根除率,%,n,ITT,83.8,88/105,PP,94.6,88/93,Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.,铋剂四联方案演变、拓展回顾,铋剂,PPI,四环素,甲硝唑,1995,年,2009,年,铋剂,PPI,阿莫西林,克拉霉素,铋剂,PPI,四环素,呋喃唑酮,铋剂,PPI,阿莫西林,呋喃唑酮,铋剂,PPI,阿莫西林,左氧氟沙星,2013,年,铋剂,PPI,阿莫西林,甲硝唑,铋剂,PPI,阿莫西林,四环素,2015,年,Graham DY, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2015;44:537-63,Zhang W,，,et al. Gut. 2015;64:1715-20,Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,Liao J, et al. Helicobacter. 2013;18:373-7,Sun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8,Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.,铋剂增加三联疗法根除率,Maria Pina Dore,Hong Lu, David Y Graham,Gut 2016;65:870878,The addition of bismuth (ie, 14-day triple therapy plus bismuth) can improve cure rates despite a high prevalence of antimicrobial resistance. The major bismuth effect is to add an additional 30%40% to the success with resistant infections.,铋剂在增加三联疗法根除幽门螺杆菌治疗中的作用,尽管存在高耐药率，,14,天三联疗法加入铋剂仍能提高根除率。铋剂的主要作用是对耐药菌株感染额外地增加,30,-40,的根除率。,Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.,铋剂根除幽门螺杆菌治疗的不良反应,与不含铋剂的根除方案相比，铋剂四联,1-2,周治疗唯一显著发生的不良事件是黑便。,结论,:,铋剂四联方案的拓展,提议的根除幽门螺杆菌方案流程图,经验治疗,铋剂四联,1,标 准,三联疗法,基于药敏,试验治疗,经验治疗,铋剂四联,1,经验治疗,铋剂四联,2,基于药敏,试验治疗,基于药敏,试验治疗,经验治疗,铋剂四联,3,幽门螺杆菌感染,经验治疗,铋剂四联,1,既往抗生素应用史,幽门螺杆菌根除史,一线治疗,二线治疗,三线治疗,基于药敏试验治疗的成本,-,效益比需作评估,已知克拉霉素耐药率,15%,地区可考虑标准三联疗法,如何经验性选择铋剂四联方案,编号,1,2,3,4,5,6,7,抗生素,组 合,四环素,四环素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,甲硝唑,呋喃唑酮,克拉霉素,左氧氟沙星,四环素,呋喃唑酮,甲硝唑,疗 效,C,，,B,C,，,B,C,，,B,C,C,C,，,B,C,费 用,低,低,中,-,高,低,-,中,低,低,低,不良反应率,中,-,高,中,-,高,低,低,-,中,低,-,中,中,-,高,中,-,高,上述结果的疗程为,14,天,增加甲硝唑剂量至,400mg qid,可提高疗效，但不良反应率相应增加,增加呋喃唑酮至,0.1 tid,可提高疗效，但不良反应率相应增加,克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加,如何经验性选择铋剂四联方案,编号,1,2,3,4,5,6,7,抗生素,组 合,四环素,四环素,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,甲硝唑,呋喃唑酮,克拉霉素,左氧氟沙星,四环素,呋喃唑酮,甲硝唑,疗 效,C,C,，,B,C,，,B,C,C,C,，,B,C,费 用,低,低,中,-,高,低,-,中,低,低,低,不良反应率,中,-,高,中,-,高,低,低,-,中,低,-,中,中,-,高,中,-,高,尽可能将疗效高的方案作为一线方案,含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的方案不能重复应用,需要平衡药物费用、不良反应率和可获得性,如何设定一线、二线、三线方案？,提议的一线、二线、三线方案抗生素组合,失败,失败,失败,失败,失败,失败,失败,失败,*,*,*,*,甲硝唑,400mgqid,或替硝唑,500mg tid,愿人人有一健康的胃！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,