侯梅晚期食管癌综合治疗与内科治疗进展

晚期食管癌综合治疗与内科治疗进展,四川大学华西医院,侯 梅,内容,食管癌概述,可手术切除局部晚期食管癌综合治疗,术前放化疗,术后化疗,不能手术切除食管癌姑息治疗,姑息性化疗,姑息性放化疗,发病率：,最常见的消化道恶性肿瘤。,世界上食管癌位于恶性肿瘤第,8,位。,中国食管癌位于恶性肿瘤第,4,位。,中国每年新增食管癌,25,万。,全世界,1/2,的食管癌在中国。,食管癌概述,1,死亡率：,全世界食管癌死亡率在中国为最高。,最近公布,1990-1992,年我国食管癌死亡率为,万。,我国食管癌死亡占全部恶性肿瘤死亡，,位于第四位。,食管癌概述,2,结直肠癌,胃癌,食管癌,肝癌,肺癌,白血病,胰腺癌,口腔咽部癌,膀胱癌,淋巴瘤,乳腺癌,宫颈,/,体癌,卵巢癌,Shibuya K, et al,. BMC Cancer 2002,2:37,胃癌,口腔咽部癌,肺癌,结直肠癌,淋巴瘤,肝癌,食管癌,全球发病率前,10,位的恶性肿瘤,中国肿瘤死亡率前,10,位的恶性肿瘤,Retrospective Sampling Survey on Malignant Tumor in China in Later 1980s and early 1990s.,死亡率：,n/100,000,中国肿瘤流行病学数据,男性 *,发病率,(n/10,5,),死亡率,(n/10,5,),每年,新患者数,肺癌,51.1-60.4,28-54,113300132880,胃癌,19.9-36.9,21-29,4378081180,肝癌,18.4-28.9,15-24,4048063580,结直肠癌,13-23,5.3-13.0,2860050600,食管癌,9.7-13.3,7.5-11.1,2134029260,胰腺癌,4.4-7.9,4.0-6.6,968017380,膀胱癌,4.4-5.8,2.3-3.7,968012760,淋巴瘤,3.4-5.7,2.1-3.8,748012540,白血病,2.3-6.7,2.7-4.0,506014740,颅脑肿瘤,1.7-5.0,2.4-3.3,374011000,女性 *,发病率,(n/10,5,),死亡率,(n/10,5,),每年,新患者数,乳腺,14.5-25.0,5.1-8.2,3190055000,肺癌,14.7-38.6,12.1-28.9,3234084920,结直肠癌,11.5-13.2,5.3-10.2,2530029040,胃癌,8.7-18,5.9-13.8,1914039600,肝癌,6.5-9.0,5.2-8.8,1430019800,卵巢癌,3.8-5.9,2.4-3.5,836012980,胰腺癌,3.8-5.9,2.9-4.9,836012980,食管癌,3.9-4.9,3.0-4.0,858010780,子宫癌,3.3-4.2,0.4-2.3,72609240,颅脑肿瘤,3.3-4.3,2.2-2.7,72609460,Li LD, et al. Bulletin of Chinese Cancer, 2002; 11(9): 497-507,*,13,个市县统计数据,(19931997),中国,2000,年导致死亡的原因,IMS Report,死亡率：,n/100,000,世界高发区：,东北亚、中亚、南亚、南部非洲、拉丁美洲、,法国的布列特尼地区。,世界低发区：,欧洲大部、北美、大洋洲,食管癌的地理分布特征,1,我国高发区：,华北三省（豫、冀、晋）交界地区、四川北部,、鄂、豫、皖交界的大别山区、闽南和广东北,部、苏北地区、新疆哈萨克旗高原地区。,资源多、任务重！,食管癌的地理分布特征,2,目前治疗水平：,早期食管癌术后,5,年生存率,90,病人就诊时可手术者占,20,可手术者切除率,80,，术后,5,年生存率,30,治疗现状,5,个随机对照试验的,Meta,分析结果：,术前放疗组与单纯手术组比较，降低了死亡风险比率,HR=0.89(95,CI0.78-1.01),2,年绝对生存率提高,4,5,年绝对生存率提高,3,术前放疗可提高切除率，但改善生存仍有争议,术前放疗,OE02,研究,Lancet 2002,359(9319),802,例食管癌,（鳞癌,31,、腺癌,66,、未分类,3,）,DDP+5Fu2,周期手术,手术,术前化疗,R,术前化疗组镜下完全切除率高于单纯手术组,（,60,：,54,，）,术前化疗组降低死亡风险比率,21,（、,95,、,P,）,术前化疗组,2,年生存率高于单纯手术组,（,43,：,34,，,P0.001),结果,Lancet2002,359(9319),Cochrane,协作组荟萃分析,：,11,项随机对照试验,2051,例患者,1,、,2,年生存危险比率无差异,3,、,4,年术前化疗组有改善,5,年生存术前化疗组优于单纯手术组（,P,）,术前化疗与单纯手术 治疗局部晚期食管癌,FFCD9703 trial,化疗手术（,DDP+5-Fu2,3cycle,）,手术,对于手术化疗组：术前化疗,RR,、,SD,或,PN,+,者术,后再行,FP,化疗,2,周期,主要观察指标：,OS,、,DFS,术前化疗与单纯手术 治疗中、下段食管和胃癌,R,Asco2007,4510,1995,年,-2003,年间，,28,个中心共,224,例入组,胃癌,25,、中下段食管癌,75,中位随访年,结果,Asco2007,4510,组别,切除率,DFS,3,年,DFS,5,年,DFS,化手,84,HR0.65,40%,34%,手术,73,(95%CI 0.48-0.89),25%,21%,P,0.04,0.003,OS,3,年,OS,5,年,OS,HR0.69,48%,38%,(95%CI 0.5-0.95),35%,24%,P=0.02,两组治疗结果,Asco2007,4510,FP,方案术前化疗与单纯手术相比较，可改善可切除局部晚期食管下段癌和胃癌的总生存和无病生存,结论,Asco2007,4510,12,个随机对照研究、,2284,例病人,其中,9,个研究中位随访年，包括,2102,例病人。,术前化疗与单纯手术治疗局部 晚期食管癌,Meta,分析,Thirion Asco2007,4512,化疗手术组（,CT+S,）与单纯手术组（,S,）相比,提高总生存率,死亡风险比率,（,95,，,P,）,5,年绝对生存率提高,4,提高无病生存率,（,95,，,P,）,5,年绝对无病生存提高,4,结果,Thirion Asco2007,4512,CT+S,组,67,，,S,组,62,（,OR,，,95,）,死亡发生率两组无差异，均为,提高完全切除率,Thirion Asco2007,4512,Meta,分析结果显示，术前化疗组比单纯手术组在总生存及无病生存方面均是有优势。,结论,Thirion Asco2007,4512,A,组 化手术（,DDP+5-FU,）,60,例,B,组 化、放手术（,DDP+5-FU,GY,）,60,例,术前化疗与术前化放疗治疗局部 晚期食管腺癌的,期临床研究,R,#,4511,结果,组别,完全,切除率,病理,CR,死亡,例数,MST,3,年,生存,A,组,77,2.5,2,32.8,43,B,组,85,17,5,21.1,27,结论：与术前化疗相比，术前化疗加放疗增加,了死亡率，但延长了生存期。,#,4511,食管癌术前化放疗与手术 比较的,Meta,分析,纳入,8,个随机对照研究，共,768,例患者,化疗方案主要为,DDP+5FU,放疗,20-40Gy,Frorica . Gut 2005,，,53,术前化放疗与单纯手术比较,降低了,3,年死亡率,明显降低分期,术后死亡率升高,结果,Frorica . Gut 2005,，,53,术前放化疗与单纯手术比较 治疗局部晚期食管癌,Tepper,#,4012,30,例放化疗手术,DDP+5-FU2cycle+,放疗手术,26,例单纯手术,结果,组别,血液学毒性,食管炎,手术,并发症,中位,生存,5,年,生存,术前化,放疗组,54,40,14,4.5,年,39,单纯,手术组,17,1.8,年,16,P,0.05,0.05,术前化放疗较单纯手术有明显的,生存,优势,Tepper,#,4012,Folfox4,或,FP,术前化放疗多中心,期 随机对照研究,Conroy ASCO2007,4532,A,组：放疗,50Gy+,化疗（,FOLFOX4,）,+,B,组：放疗,50Gy,化疗（,FP,）手术,R,治疗方案：,FOLFOX4,前,3,周期与放疗同时进行，放疗后再行,3,周期,FP,：,前,2,周期与放疗同时进行，放疗后再行,2,周期,纳入,97,例（腺癌,19,、鳞癌,81,）,结果,3,、,4,级毒性,A,B,中性粒细胞下降,19,195,发热性粒细胞下降,12,55,合并感染（粒细胞下降）,2,7,食管炎,8,14,神经毒性,13,2,Conroy ASCO2007,4532,结论：,新方案,FOLFOX,4,较传统,FP,耐受性好，具有,更好生存优势，,期临床试验正在进行。,TTP(,月,),中位,DFS(,月,),中位,OS,（月）,A,组,15,11.6,22.7,B,组,9.5,7.8,14.7,Conroy ASCO2007,4532,疗效,食管癌术后辅助化疗,Meta,分析：,纳入近,10,年食管癌根治术后随机对照研究共,7,个，,病例,864,例。,根治术后随机分为化疗组和观察组,术后化疗,黄伟钊等 癌症,结果,研究者,治疗方法,1,年,OS,3,年,OS,5,年,OS,1 pouliquen,1996,OR+CT,OR alone,83,70,32,32,17,12,2 ando,1997,OR+CT,OR alone,90,90,58,54,48,45,3 li,1998,OR+CT,OR alone,78,59,45,27,37,14,4 fan,2001,OR+CT,OR alone,-,-,59,40,-,-,5 cao,2001,OR+CT,OR alone,85,87,54,40,28,27,6 ando,2003,OR+CT,OR alone,88,89,66,64,61,51,7 qinet,2004,OR+CT,OR alone,89,87,68,44,-,-,合计,黄伟钊等 癌症,Meta,分析结果,黄伟钊等 癌症,study,RR(fixed),95%CI,Weight,%,Rr(fixed),95%CI,Poullquen et al,1996,9.42,0.97(0.68,1.39),Ando et al ,1997,22.05,0.91(0.67,1.24),Li et al,1998,14.40,0.76(0.55,1.04),Cao et al ,2001,12.77,0.76(0.51,1.13),Fang et al ,2001,11.74,0.69(0.43,1.10),Ando et al ,2003,20.42,0.95(0.67,1.33),Qin et al ,2004,9.21,0.57(0.31,1.03),Total(95%CI),100.00,0.83(0.71,0.95),Total events:170(treatment),241(control),Test for neterogeneity.chi?=4.37,df=6(p=0.63),i?=0%,Test for overall effect z=2.60(p=0.009),食管癌根治术后患者行辅助化疗，,能改善术后,3,年生存率,结论,黄伟钊等 癌症,化放疗后手术与单独化放疗治疗局部 晚期食管鳞癌的随机对照研究,FFCD9102,研究：,入组病例为,T3N0-1M0,食管鳞癌：,治疗方案设计,DDP,5-FU,（,2cycle,）,+,放疗,评价疗效后，终止治疗者，其余随机分组,A:,手术（剔除无客观缓解、不能耐受化放疗、病,人要求）,B,：继续化放疗（,DDP,5,FU3cycle,）,),R,JCO2007,，,25,444,例入组患者的月，,2,年,259,例化放疗后参加随机者月,结果,组别,n,MST,2,年,OS,HR(BvA),相对,风险比,A,（手术）,129,17.7,34,1,B,（化放）,130,19.3,40,0.90,0.88,P,0.03,0.49,0.44,局部晚期胸段食管癌，化放疗后加手术者，与继续化放疗者相比不具有优势,结论,晚期食管癌姑息治疗,1,姑息化疗疗效（以顺铂为基础的方案）,作者,方案,CR,(,),PR,(%),MST,(,月,),Bleiberg,1997,DDP+5_FU,0,35,7.8,Ilson,2000,DDO+PTX,2,36,6.9,Polee,2002,DDP+PTX,4,39,9,Ilson,2004,DDP+CPT_11,6,51,9,Millar,2005,DDP+GEM,7,38,11,晚期食管癌姑息治疗,2,姑息化疗疗效（不含顺铂方案）,作者,方案,PR(%),MST(,月,),Read,2003,CPT_11+DTX,30,lordiek,2003,CPT_11+DTX,（,DDP,失败）,12.5,6.5,lorenzen,2005,+PTX,46,107,例入组（不能手术局部晚期）,化放,55,例（,5,FU+DDP,、放疗,DT40Gy,）,放疗,52,例（,DT60Gy,）,化放与单纯放疗比较随即对照试验,R,Zupanc ASCO2007,#,4565,结论：,对不能手术切除的局部晚期食管癌,DDP+5-,FU,联合放疗，较单纯放疗显示了生存优势，无严,重毒副反应。,结果,组别,2,年生存,5,年生存,10,年生存,中位生存（月）,化放,32.2,24.5,7.3,15,放,22.2,14.5,1.9,11.5,P,0.05,0.05,0.05,0.05,卡培他滨与氟尿嘧啶比较及奥沙利铂与顺铂比较治疗晚期食管,-,胃癌随机、多中心,期临床研究,The REAL Trial ASCO2007,#,LBA4017,来自,61,个中心共,1002,例病人，包括食管癌、食管胃交界癌、胃癌随机接受,4,种方案中一种治疗,:,ECF,、,EOF,、,ECX,、,EOX,E:,表阿霉素,C:,顺铂,O:,奥沙利铂,F,：氟尿嘧啶,X,：卡培他滨,结果,方案,RR%,3-4,度,非血液学毒性,3-4,度,血液学毒性,ECF,41,36,42,EOF,42,42,30,ECX,46,33,51,EOX,48,45,28,卡培他滨可以取代,5FU,奥沙利铂可以取代顺铂,结论,包括化疗在内的综合治疗，仍然是局部晚期食,管癌治疗的基本模式。与,DDP+5-FU,相比，新的化,疗方案显示了较高有效率，但尚需大样本的,期临,床研究验证。,谢 谢！,