★抗心绞痛药物2学时

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗心绞痛药,Antianginal Drugs,药学院药理学教研室 贾岩龙,：,0373-3029101,教 学 目 标,掌握：,抗心绞痛药物的分类、药理作用、作用机制、适应症和注意事项。,了解：,心绞痛发生机制。,病例,：李女士，,66,岁，劳累后有短暂胸骨后闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入院治疗，确诊为,稳定型心绞痛,。,用药,：硝酸甘油,0.3mg,舌下含化,普奈洛尔,10mg,口服,病例讨论,病例和用药讨论,1.,诱发心绞痛的因素是,情绪激动,饱餐,剧烈运动,吸烟,经常吃鱼肉,2.,李女士最适宜的抗心绞痛药是,硝苯地平,硝酸甘油,维拉帕米,地高辛,吗啡,3.,硝酸甘油最正确的给药方法是,口服,舌下含化,吸入,肌注,静滴,4.,医嘱中普奈洛尔与硝酸甘油合用是为了克服硝酸甘油的哪个缺点,血压下降,血管扩张,耐受性,头痛颜面潮红,反射性心率加快,第一节 概述,心绞痛,(,angina pectoris,),【,定义,】,冠状动脉供血不足引,起的心肌急剧、暂时,的,缺血与缺氧,所引起,的临床综合症。,心绞痛,(,angina pectoris,),【,临床表现,】,疼痛,-,阵发性胸骨后,压榨性疼痛，可放射,至心前区与左上肢。,心绞痛,(,angina pectoris,),【,病理生理机制,】,心肌组织氧的供需失衡,，致心肌暂时性缺血、缺氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）聚积心肌组织，,刺激心肌自主,神经传入纤维,末梢引发疼痛。,劳累性心绞痛,(angina of effort),稳定型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,自发性心绞痛,(angina pectoris at rest),卧位型心绞痛,变异型心绞痛,中间综合征,梗死后心绞痛,混合性心绞痛,(mixed pattern of angina),心绞痛临床分型,不稳定型心绞痛,特点：,发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态。发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。,特点：,劳累性和自发性心绞痛混合出现，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。这种心绞痛在临床上实甚常见。,特点：,由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。,变异型心绞痛,也称,血管痉挛性心绞痛,。,原因：由于在,冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛,，引起一片心肌缺血所致。,特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有,ST,段抬高的一种特殊类型,危害：能导致急性心肌梗死、严重心律失常,(,包括室速、室颤,),和猝死。,【,危害,】,心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为,急性心肌梗死,，故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。,心绞痛的治疗,【,治疗策略,】,缓解,心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。,【,药理作用,】,舒张,静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或（和）,舒张,外周小动脉，减少外周阻力，减轻心脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心肌收缩力从而,降低心肌耗氧量,。,舒张,冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而,增加冠状动脉供血,。,抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。,硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯,钙通道阻滞药（,calcium channel bocker,）,硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林,-,肾上腺素受体拮抗药,普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔,其他抗心绞痛药物,卡维地洛,-,去甲肾上腺素受体阻断药,尼可地尔,-,新型的血管扩张药,丹参酮,II-A,磺酸钠,-,活血化瘀中药丹参成分,抗心绞痛药物分类,第二节 硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯,nitroglycerin isosorbide isosorbide,dinitrate mononitrate,硝酸甘油,【,药理作用,】,降低：,心肌耗氧量。,通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量 ，心脏前后负荷,扩张：,冠状动脉，增加缺血区血液灌注。,改变心肌血流分布，改善缺血区供血：,选择性扩张心外膜较大输送血管；增加心内膜下血供开放侧支循环；增加缺血区血供,（见下页图）,保护：,缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。,硝酸甘油释放,NO,，促进内源性前列环素等的生成与释放，抑制血小板聚集和黏附。,心绞痛 应用硝酸甘油,非缺血区,缺血区,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,【,作用机制,】,美国药理学家：,佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德,发现,NO,是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯类通过释放,NO,气体而舒张血管平滑肌，从而扩张血管。,“,一氧化氮之父,”,“,伟哥之父,”,【,作用机制,】,NO,生成：,血管内皮细胞和神经细胞是,NO,的生成细胞，,NO,生成由一氧化氮合酶（,NOS,）催化，以,L,精氨酸为底物，以还原型辅酶,（,NADPH,）作为电子供,体，生成,NO,和,L,瓜氨酸。,NO,扩散：,血管内皮细胞,接受乙酰胆碱，引起胞内,Ca,2+,浓度升高，激活,NOS,，,细胞释放,NO,，,NO,扩散,进入平滑肌细胞。,【,作用及机制,】,在平滑肌细胞，,NO,与胞质鸟苷酸环化酶,（,GTP-cyclase,，,GC,）活性中心的,Fe,2,结,合，改变酶的构象，导致酶活性的增强,和第二信使,cGMP,合成增多。,cGMP,可,降低血管平滑肌中的,Ca,2+,浓度。引起血,管平滑肌的舒张，血管扩张、血流通畅。,硝酸甘油：,作为,NO,的供体，直接在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出,NO,。,舌下含化,：因“首过效应”，口服生物利用度仅为,8%,。舌下含服因其脂溶性高，极易通过口腔黏膜吸收。,起效快,：含服后,2-5min,即可起效，疗效持续,20-30min,，血浆,t1/2,为,2-4min,。,可经皮肤吸收：,2%,硝酸甘油软膏或贴膜剂,【,体内过程,】,【,临床应用,】,各型心绞痛,：稳定型（首选）,舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。,急性心肌梗塞,：静滴，早期应用,充血性心力衰竭,：急性（静脉给药），慢性（长效制剂,+,强心药）,【,不良反应,】,多数是由其血管扩张作用所致。,局部,全身,面、颈皮肤潮红,头晕、搏动性头痛,颅内压,眼内压,BP,反射性心悸，诱发心绞痛,体位,BP,晕厥,长期大剂量,可致高铁血红蛋白血症,用药剂量大或反复应用易产生,耐受性,和依赖性,可能与细胞内生成,NO,过程中需,-SH,基团，使胞内,-SH,氧化，致,-SH,衰竭有关。可间歇给药或减小剂量。,硝酸异山梨酯,为长效制剂,口服用于预防心绞痛,第三节 钙通道阻滞药,【,总体评价,】,临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对,变异性心绞痛疗效最佳,。,本类药具有阻滞心肌细胞和平滑肌细胞的电压依赖性,L,型钙通道，,抑制,Ca,2+,内流,，具有广泛的药理作用和临床应用。包括抗心律失常及降压作用。,心肌缺血伴高血压或心律失常,者可选用其中某些药物。,【,常用药物,】,硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓,nifedipine verapamil diltiazem,【,抗心绞痛作用及机制,】,阻滞,Ca,2+,通道，抑制其内流而产生以下作用：,降低心肌耗氧量,：,舒张血管，降低外周阻力，后负荷降低；心率减慢，收缩力降低；拮抗交感活性。,舒张冠状血管,：,扩张冠脉、侧支循环开放 、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛增加冠脉和缺血区血流量。,保护缺血心肌,：,减轻,Ca,2+,超载；减少组织,ATP,分解，抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时,cAMP,堆积。,【,临床应用,】,有强大的扩张冠状动脉作用，,变异型心绞痛是最佳适应症,具有松弛支气管平滑肌的作用，更适合,心肌缺血伴支气管哮喘者,心肌缺血伴外周血管痉挛性患者禁用,受体阻断药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管则可应用。,硝苯地平,：变异型心绞痛,(,首选,),，,抗心绞痛作用强，,但因扩张血管可引起反射性心率加快，长期应,用致头痛、踝部水肿等。,维拉帕米,：伴心律失常的不稳定,/,稳定心绞痛,地尔硫卓,：变异型、稳定、不稳定型心绞痛,第四节,-,肾上腺素受体拮抗药,【,常用药物,】,普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔,（,propranolol,） （,atenolol,） （,metoprolol,）,【,药理作用及机制,】,降低心肌耗氧量,：,阻断,-R,心率减慢及收缩力降低耗氧减少；收缩力降低射血时间相对延长心室容积扩大 耗氧增加（缺点）。总耗氧减少。,改善缺血区血供,：,耗氧减少非缺血区血管阻力加大，缺血区血管舒张血流流向缺血区增多；心率减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,促进氧合血红蛋白解离增加组织供氧。,改善心肌代谢：,降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。,抑制血小板聚集。,稳定型心绞痛：可用,对伴有心律失常及高血压者尤为适用,不稳定型心绞痛：慎用,变异型心绞痛：,忌用,【,临床应用,】,普奈洛尔,：选择性差,阻断,1,-,受体可抗心绞痛、减慢心率、降血压；,但阻断,2,-,-,受体可诱发支气管哮喘和导致冠状动脉痉挛。,美托洛尔,：选择性强,阻断,1,-,受体可抗心绞痛,【,用药注意事项,】,有效量个体差异较大（,5mg-80mg,），应,从小量用药,。,久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心肌梗死，应,逐渐减量,。,剂量过大可诱发心衰，可引起心动过缓，加重房室传导阻滞。,心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用，哮喘,/,慢阻肺禁用。,【,抗心绞痛合理用药原则,】,对症选药：按心绞痛类型选药,劳累型（稳定型）,-,宜选用,受体阻断药、硝酸酯类；,自发型及变异型心绞痛：宜选用钙通道阻滞药而不宜选用,-,受体阻断药。,先快后慢,心绞痛快速发作时：应选用快速显效剂型，快速给药途径解除症状，如硝酸甘油片舌下含化。,再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作，如消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。,抗心绞痛联合用药：,合理配伍使用，以增强疗效减少不良反应。,1.,硝酸酯类和,受体阻断药合用,：,如普萘洛尔,+,硝 酸异山梨酯。两药能协同降低耗氧量，,受体阻断药,可取消硝酸甘油所致反射性心率,硝酸甘油,可缩小,受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力增高。,2.,-,受体阻断药和钙拮抗药合用,：,如硝苯地平,+,受体阻断药。二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，,受体阻断药,可消除钙拮抗药引起的反射性心动过速，,后者,可抵消前者收缩血管作用。,【,抗心绞痛合理用药原则,】,掌握用药剂量,一般情况：,抗心绞痛药物的效应取决于剂量大小。,过量使用：,过量使用硝酸甘油非但不能使静脉扩张降低前负荷而降低心肌氧耗、改善心绞痛，反而可引起小动脉扩张及反向性静脉收缩造成心灌注降低，加重心绞痛。故应在抗心绞痛药物疗效不显著时，及早就诊而不能盲目自己加大剂量。,本章小结,心绞痛的定义、症状、危害、病理生理机制,心绞痛的临床分型,心绞痛的治疗,抗心绞痛的药物分类及应用,抗心绞痛合理用药原则,本章小结,【,定义,】,冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂,时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。,【,症状,】,阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射,至心前区与左上肢。,【,危害,】,发展为,急性心肌梗死,【,病理生理机制,】,心肌组织,氧的供需失衡,，致心,肌暂时性缺血、缺氧,本章小结,心绞痛的临床分型,劳累性心绞痛,稳定型,初发型,恶化型, 自发性心绞痛, 混合性心绞痛,本章小结,心绞痛的治疗,【,治疗策略,】,缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。,【,药理作用,】,1.,舒张静脉,，或（和）,舒张外周小动脉,，,减慢心 率,，减小心肌收缩力从而,降低心肌耗氧量,。,2.,舒张冠状动脉,，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而,增加冠状动脉供血,。,3.,抗血小板黏附、聚集，,抑制血栓形成,。,本章小结,抗心绞痛的药物分类,硝酸酯类及亚硝酸酯类（,nitrates and nitrites,）,硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯,钙通道阻滞药（,calcium channel bocker,）,硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林,-,肾上腺素受体拮抗药,普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔,其他抗心绞痛药物,卡维地洛,-,去甲肾上腺素受体阻断药,尼可地尔,-,新型的血管扩张药,丹参酮,II-A,磺酸钠,-,活血化瘀中药丹参成分,药理作用、作用机制、临床应用、不良反应,本章小结,思 考 题,抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。,抗心绞痛药物联合应用的优点（从其作用原理解释合用疗效增强，不良影响互相抵消）？,