寒冷损伤综合征败血症

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,新生儿寒冷损伤综合征,2021/3/2,2,概述：,新生儿寒冷损伤综合征，亦称新生儿硬肿症。是由于寒冷和（或）感染等多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，早产儿多见。重者可发生肺出血，多器官功能损害而死亡，是新生儿危重症之一。,2021/3/2,3,寒冷、机体散热大于产热、缺氧和酸中毒,皮下脂肪发生凝固,皮肤发硬,皮肤血管痉挛收缩，血流缓慢淤滞,-,皮肤暗红,发病机制,组织缺氧,微循环障碍-毛细血管通透性增高,水肿、发亮, , 血容量减少, ,DIC,- + -,休克,多器官受损,2021/3/2,4,病因与发病机制,（一） 基础疾病：,早产、感染、缺氧、心衰、休克、颅内出血等疾病易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和皮肤硬肿。,（二） 寒冷和保暖不足,（三）多器官损害,2021/3/2,5,（二） 寒冷和保暖不足,1.,体温调节中枢功能不成熟，环境温度低时，增加产热和减少散热调节功能差；,2.,体表面积大，皮下脂肪少，皮肤薄，易散热，寒冷时散热增加而导致低体温；,3.,能量储备少，对失热的耐受能力差；,4.,棕色脂肪少，缺乏寒战反应，产热少；,5.,饱和脂肪酸含量多，熔点高，低温时易凝固，出现皮肤硬肿。,病因与发病机制,2021/3/2,6,（三）多器官损害,寒冷, 低体温皮肤硬肿血液循环瘀滞,缺氧和代谢性酸中毒皮肤毛细血管通透性增强水肿。,如低体温持续存在，,缺氧和酸中毒,进一步加重心、肺、肾等多器官功能损害。,病因与发病机制,2021/3/2,7,临床表现,主要发生在寒冷季节，表现为低体温皮肤硬肿，和多系统功能损害。早产儿多见。,1.一般表现,：患儿出现反应低下，吸吮能,力差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少心率减慢，可出现呼吸暂停等。,2.低体温,：体温35，轻度为3035，重度30。产热良好（腋温,肛温者占91.7%,），产热衰竭（腋温肛温者占9.3%），可出现四肢甚至全身冰冷。,2021/3/2,8,临床表现,3.,皮肤硬肿,:按之有橡皮样感觉，呈暗红色或青紫色，水肿者有指压凹陷。,部位：,全身皮下脂肪积聚部位,特点：,表现为硬、亮、冷、肿、色暗红，压之轻度凹陷,硬肿发生顺序为：,小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身，硬肿对称发生。,硬肿面积:按头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。,2021/3/2,9,临床表现,4.,多器官功能损害,:,严重者可出现休克、心衰、DIC、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭 。常合并肺炎，败血症。,5.病情分度：,2021/3/2,10,2021/3/2,11,新生儿寒冷损伤综合征的病情分度,分度,肛温,腋,-,肛温差,硬肿范围,全身情况及器官功能改变,轻度,35,0,20,无或轻度功能低下,中度,35,0,20,50,功能损害明显,重度,30,0,50,休克、,DIC,、肺出血、急性肾衰竭等,第九节新生儿寒冷损伤综合征,2021/3/2,12,辅助检查,血常规、血气分析、血糖、电解质、肾功等,凝血酶原时间、凝血时间、纤微蛋白原检测、血小板检测等,心电图、胸部X线摄片,2021/3/2,13,诊断,根据寒冷或早产、感染、窒息等病史，低体温、皮肤硬肿等表现，可作出诊断,。,2021/3/2,14,诊断鉴别诊断, 诊断依据：,0分为轻度；1-3分中度，,4分以上重度,新生儿硬肿症诊断分度评分标准,评分 肛温 腋-肛温差 硬肿范围 器官功,（） （%） 能改变,0 35 正值 20 无明显改变,1 35 0或正值 2050 明显功能低下,4 30 负值 50 DIC、休克、,肺出血、心衰,肾功能衰竭,2021/3/2,15,鉴别诊断,新生儿水肿,1,、局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数天内治愈。,2,、早产儿水肿：常见于下肢凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多可自行消退。,3,、新生儿,Rh,溶血病或先天性肾病：水肿较严重，有其各自的临床特点。,2021/3/2,16,鉴别诊断,新生儿皮下坏疽,多见于寒冷季节，有难产或产钳分娩史，常发生于身体受压或受损部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清，并迅速蔓延。病变中央初期较硬，以后软化。先呈暗红色，以后变为黑色。重症可有出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。,2021/3/2,17,治 疗,1、复温：,轻-中度 力争在612小时内恢复正常体温,重度 于1224小时内恢复正常体温,（1） 肛温30，复温方法为：,足月儿一般用温暖的襁褓包裹，置于2526室温环境中，可用热水袋保暖。,早产儿，更换好温暖的衣服后将患儿置于30的暖箱中，每小时监测肛温1次，根据患儿体温恢复情况调节暖箱温度在3034之间。一般在612h内恢复正常体温。,2021/3/2,18,治 疗,（,2）肛温30时，,复温方法：,将患儿,置于比肛温高12的暖箱中开始复温，以后每1小时监测肛温、腋温1次，同时提高箱温0.51，箱温34，在,1224h,内恢复正常体温。,然后根据体温调节暖箱温度。,2021/3/2,19,治 疗,（3）也可采用母亲将患儿抱在怀中、热水袋、火炕、电热毯等方式。注意防止烫伤。,（4）复温过程中随时观察患儿生命体征和尿量，注意暖箱的温度和湿度，监测血糖、电解质及肾功能等。,2021/3/2,20,治 疗,2、补充热量和液体,补充热卡（经口、部分或全部静脉营养），保持体内水电解质和酸碱平衡，热量开始每日50Kcal/kg，体温回升后每日100120Kcal/kg，输液总量1ml/kcal给予，体温低时葡萄糖速度宜慢68mg/kg.min，心肾功能损害者控制输液速度。,3、纠正器官功能紊乱：,抗休克治疗，改善微循环障碍，抗凝/止血治疗，纠正心衰和肺出血等,4、控制感染 根据血培养和药敏结果选用抗生素,2021/3/2,21,预 防,1.做好围产期保健，防早产，低体重儿，,防窒息、产伤等,2.保暖、早开奶，保证热量供给,3.积极治疗诱发冷伤的基础疾病。,2021/3/2,22,2021/3/2,23,1. 生后8天女婴,来自山区,因一天来拒奶,全身冰冷入院。体检:体温不升,反应差皮肤呈暗红色,约10%皮肤如硬橡皮样。心音低钝。双肺呼吸音粗。腹尚软,脐带已脱落,该患儿皮肤硬肿最早可以出现在:,A.会阴部,B.臀部,C.双肩胛区,D.,小腿外侧,E.面颊,2021/3/2,24,2. 男性5天早产儿,因不吃奶、哭声弱、周身凉2天入院。体检:体温不升,呼吸不规则,面色发绀,皮肤冷并呈紫红色,双下肢、臀部、下腹部及面颊部皮肤发硬,压之微凹陷,双肺可闻及少量湿罗音,最可能的诊断是:,A.新生儿水肿并肺炎,B.,新生儿硬肿症并肺炎,C.新生儿败血症,D.新生儿皮下坏疽,E.新生儿肺透明膜病,2021/3/2,25,3. 男性早产儿,出生4天,因哭声低微,不吃奶2天,紫绀,呼吸不好2小时于93年1月20日入院。查体:体温不升,呼吸不规则,紫绀,哭声低微,口鼻中少许血性泡沫,全身冷,皮肤呈紫红色,双下肢,臀部,会阴,下腹部,面颊皮肤发硬,压之微凹陷,双肺有中细湿罗音,首先考虑诊断为,A.新生儿水肿并肺炎,B.新生儿皮下坏疽,败血症,C.新生儿硬肿症并肺炎,D.,新生儿硬肿症并发肺出血,E.新生儿硬肿症并发败血症,2021/3/2,26,4. 出生5天新生儿,2天来拒奶,不哭、少动。体检:皮温低(重度低体温),面颊、四肢皮肤暗红色,僵硬。为使患儿复温,最适宜的方法是:,A.立即放入37-38的暖箱中,B.放入37-38的温水中行温水浴,C.放入30-32温箱中复温,D.,立即放入比其体温高1-2的暖箱中,每小时提高0.5-1,E.在一般病室中,自然复温,2021/3/2,27,新生儿败血症,新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖并产生毒素而造成的全身性炎症反应。发病率占活产婴的0.1%0.8%，死亡率较高。尤其是早产儿。,(广义) 病原体：细菌、霉菌、病毒、原虫,(狭义)细菌,2021/3/2,28,病因与发病机制,1.易感因素,2.病原菌,3.感染途径,2021/3/2,29,易感因素,非特异性免疫功能,屏障功能差 皮肤、脐,淋巴结发育不全,C,3,C,5,调理素等含量低，补体少,中性粒细胞产生及储备均少,细胞因子能力低下,特异性免疫功能,IgG 含量低，易感染，,IgM、IgA不能通过胎盘，易感染G,杆菌；,且病变局限能力差，感染易扩散而致败血症；,T细胞处于初始状态，对特异性抗原反应差。,2021/3/2,30,病原菌,国内：葡萄球菌（金葡），大肠埃希菌 国外：GBS；李斯特菌 条件致病菌：表皮葡萄球菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌,近几年空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。一些机会致病菌感染也有增多。,2021/3/2,31,感染途径：,产前（宫内）感染：孕母有感染时，（如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等），胎盘血行感染；胎膜早破，羊水混浊,产时感染：产道上行感染，胎儿通过产道时被细菌感染，助产过程消毒不严，胎膜早破，产程延长、急产等,产后感染：脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道；医源性增多，通过器械、手感染。,2021/3/2,32,屏障功能差皮肤破损,2021/3/2,33,脐残端未完全闭合,2021/3/2,34,血脑屏障功能不全,2021/3/2,35,临床表现,早发型：,生后7天内发病；产前产时感染多见，以大肠杆菌等G,为主；围产期感染常呈爆发性多器官受累，病死率高。,晚发型：,生后7天后发病；产后感染多见，以葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐炎、皮肤、粘膜、呼吸道、肺炎、消化道或脑膜炎等局灶性感染。,2021/3/2,36,临床表现,1.,早期症状,无特征性,，,少吃、少哭、少动等症状。病情进展表现为不吃、不哭、不动，体温不升或发热，体重不增、精神不好、萎靡嗜睡、面色不好，苍白或灰暗。,2021/3/2,37,临床表现,出现以下表现应高度怀疑新生儿败血症：,黄疸,可能是唯一表现，持续不退或退而复现,肝脾肿大；出现晚，轻至中度大,出血倾向；淤点淤斑，溶血或出血，甚至DIC,休克；面色苍白，皮肤花纹，四肢冰凉，尿少或无尿，毛细血管充盈时间延长，血压(3000g者3天者 WBC2010,9,/L，中性粒细胞中杆状核细胞所占比例0.16，粒细胞内出现中毒颗粒或空泡，,2.急相蛋白 如C反应蛋白15ug/ml,68小时后即可升高。,3.血清降钙素原（PCT）升高，2.0ug/L为临界值，出现早于CRP,4.血小板计数10010,9,/L 有诊断价值。,5.血沉 15mm/小时末,2021/3/2,43,诊断,缺乏特异性，早期诊断有困难。,（一） 致感染病史（产前、产时、产后）,（二） 感染中毒表现,1.一般表现 2.较特殊表现,（三）实验室检查,血培养为“金标准”，非特异性检查,2,条,2021/3/2,44,治疗,1、抗菌治疗：,原则：早期、足量、静脉、联合用药，足疗程，最好选用杀菌剂，疗程至少10-14天。,（1）临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。注意药物的毒副作用。,（2）根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对G,+,菌又针对,G,-,菌的抗生素，可先用两种抗生素，掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素。,2021/3/2,45,抗菌治疗,（3）一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；选用敏感、杀菌、易透过血脑屏障的抗生素。如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。,（4）一般采用静脉注射，要注意药物的毒副作用。,2021/3/2,46,抗菌治疗,2、疗程：,血培养,阴性,，经抗菌素治疗后病情好转时应继续治疗,5-7天,血培养,阳性,，疗程至少,1014天。G,感染用23周。,有,并发症,者应治疗,3周。,2021/3/2,47,抗生素的选择,针对G,+,菌的抗生素,青霉素与青霉素类,青霉素耐药：,苯唑西林、氯唑西林,第一二代头孢菌素,万古霉素（用于,耐甲氧西林葡萄球菌,）,针对G,-,菌的抗生素,第三代头孢菌素,哌拉西林,氨苄西林,氨曲南,2021/3/2,48,针对厌氧菌的抗生素：,甲硝唑,抗生素的选择,其他广谱抗生素,亚胺培南+西司他丁：,对,内酰胺耐药的细菌有较强的抗菌活性，,常作为第二三线抗生素，不易通过血脑屏障，,且有引起惊厥的副作用。现多用美洛培南。,头孢吡肟：第四代头孢，对G,+,菌、G,-,菌均,敏感对,内酰胺酶,稳定。,2021/3/2,49,治疗,2、支持治疗,维持体温和内环境稳定,保证营养和热量供给,3、,清除局部感染灶,4,、,处理并发症,补液扩容抗休克，可输新鲜血浆,10ml/kg,或白蛋白,1g/kg,，纠正酸中毒、低氧血症，对脑水肿、呼吸、消化系统、神经系统等并发症处理,2021/3/2,50,治疗,4、免疫疗法,IVIG,换血治疗,成分输血,2021/3/2,51,1.日龄10天新生儿,近4 天拒奶,低热,哭声弱,今抽搐2次,查体反应差,皮肤巩膜明显黄染。心肺音纯, 肝肋下3cm , 前囟饱满 ,脐部少许分泌物,WBC1.8103/mm3,S 80%, L 20%,血钙9mg%,可能为,A.新生儿颅内出血,B.新生儿低血糖症,C.新生儿低血钙症,D.新生儿脐炎,E.,新生儿败血症,化脓性脑膜炎,2021/3/2,52,2.21天男孩,不规则发热10天。皮肤黄染,有少许小脓疱,肝脾肿大。白细胞18.0109/L N 0.86,黄疸指数为50u,胆红素5mg/dl SGPT30u,尿胆红素阳性,母血型为B型,小儿血型为O型,大便黄软。最可能的诊断为,A.生理性黄疸,B.新生儿肝炎,C.先天性胆道闭锁,D.,新生儿败血症,E.ABO血型不合,2021/3/2,53,3.女婴,10天,因不吃,无尿,10小时急诊入院,查体:体温不升,重病容,面色苍黄,前囟平,颈软,心音略钝,肺正常,腹胀,肝右肋下3.0cm,脐有少许分泌物,血WBC5.5109/L(N: 0.70, L: 0.30),最可能诊断是,A.新生儿肺炎,B.新生儿硬肿症,C.新生儿败血症,D.,新生儿颅内出血,E.新生儿脐炎,2021/3/2,54,