抗动脉粥样硬化与高血压管理课件

抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 1 从 抗 动 脉 粥 样 硬 化 角 度探 讨 中 国 高 血 压 管 理 策 略 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 2 且 看 两 组 数 据 的 对 比 标化死亡率 1/10万 13512010590756045301501501985 1990 1995 2000 2005 2010脑 血 管 病冠 心 病中 国 慢 性 病 报 告 (2006)年 年死亡率 1/10万 NHLBI Chartbook 2007冠 心 病拐 点 ! 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 3 中 美 都 将 “ 健 康 2020”上 升 为 国 家 战 略 2010年 伊 始 ， AHA专 家 委 员 会 提 出 新 的 10年 健 康 战 略 目 标 ，即 “ AHA 2020健 康 战 略 ” 到 2020年 ， 全 美 心 血 管 健 康 改 善 率 达 20% 由 于 心 血 管 疾 病 和 脑 卒 中 导 致 的 死 亡 率 降 低 20% 2008年 中 国 卫 生 部 提 出 “ 健 康 中 国 2020战 略 ”Circulation 2010;121;586-613 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 4 制 定 策 略 临 床 践 行分 析 现 状我 们 如 何 决 胜 2020？ 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 5 我 们 如 何 决 胜 2020？制 定 策 略 临 床 践 行分 析 现 状 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 6中 国 心 血 管 病 报 告 2006 高 血 压 患 者 众 多 ： 2006年 中 国 患 病 人 数 2亿 ， 每 年 新 增 1000万在 我 国 心 血 管 病 防 治 中 ， 高 血 压 是 重 中 之 重 高 血 压 是 我 国 人 群 发 生 心 血 管 病 事 件 的 第 1位 危 险 因 素 ： 在 任 一TC水 平 ， 仅 合 并 高 血 压 时 缺 血 性 心 血 管 病 发 病 的 绝 对 危 险 ， 已 相当 于 合 并 3项 其 他 危 险 因 素 时 的 绝 对 危 险 。 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 （ 2007） 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 7 我 国 当 前 高 血 压 防 治 现 状 ： 喜 忧 参 半 出 血 性 脑 卒 中缺 血 性 脑 卒 中急 性 冠 脉 事 件 缺 血 性 心 血 管 事 件呈 上 升 趋 势出 血 性 心 血 管 事 件呈 下 降 趋 势( /10万 ) 年 份赵 冬 . 中 华 流 行 病 学 杂 志 ， 2001， 22： 269-272.王 文 化 . 中 华 流 行 病 学 杂 志 ， 2001， 23： 352-355. 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 8 时 隔 15年 的 两 项 降 压 荟 萃 分 析 结 果 类 似 ：卒 中 获 益 显 著 ， 冠 心 病 获 益 不 足1994年 荟 萃 分 析 2009年 荟 萃 分 析 Collins and Peto, 1994 BMJ 2009; 338:b1665 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 9 治 疗 的 高 血 压 患 者高 血 压 患 者 即 使 控 制 血 压 至 “正 常 水 平 ”，冠 心 病 风 险 仍 高 于 常 人 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 686名 高 血 压 患 者 和 6810名 血 压 正 常 人 群 ， 平 均 随 访 22-23年冠心病生存 185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.8 0.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （ 年 ）无 高 血 压 患 者 P=0.0001 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 10 我 们 如 何 决 胜 2020？制 定 策 略 临 床 践 行分 析 问 题 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 1125% 25% 50% 75% 50% 75% 血 压 控 制 达 标 的 随 访 比 率 (%)25% 25% 50% 75% 50% 75% 25% 25% 50% 75% 50% 75% 25% 25% 50% 75% 50% 75% 一 级 终 点 心 血 管 病发 病 率 /死 亡 率 心 梗(致 死 性 +非 致 死 性 ) 脑 卒 中(致 死 性 +非 致 死 性 )血 压 控 制 率 的 提 高 带 来 更 好 临 床 预 后 VALUE： 血 压 控 制 率 越 高 ， 临 床 预 后 越 好 ESH 2009 Congress 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 12 强 化 降 压 是 出 路 吗 ? 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 13 JAMA 2009;302(10):1047-1048强 化 降 压 可 能 增 加 冠 心 病 风 险 我 们 确 实 尚 无 证 据 表 明 强化 降 压 治 疗 具 有 明 确 的 获 益 。 与之 相 反 ， 血 压 降 得 过 低 可 能 反 而增 加 冠 心 病 的 风 险 。 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 14 HYVET试 验 : 治 疗 后 血 压 水 平 与 终 点 事 件 的 关 系 =160治 疗 9个 月 时 的 收 缩 压 水 平 总 死 亡 率心 血 管 死 亡每1000病人年的发生率 010203040506070 ESH 2009 Congress 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 15Pharmacology 46:1869-74 3.503.002.502.001.501.000.500.00 女 性 男 性P0.001 P20%（ 高 危 ） ， 当 低 密 度 脂 蛋 白 胆固 醇 3.5mmol/L(135mg/dl)时 应 接 受 他 汀 治 疗 。ESH-ESC高 血 压 指 南 (2007) 高 血 压 患 者 虽 无 已 发 心 血 管 疾 病 ， 但 属 于 心血 管 病 高 危 患 者 ， 则 不 论 其 基 线 总 胆 固 醇 或 LDL-C是 否 升 高 ， 均 应 进 行 他 汀 治 疗 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 22 转 变 观 念 ， 建 立 高 血 压 患 者 的 抗 AS管 理 策 略 Circulation 2007;115:2761-2788医 学 是 一 门 艺 术 (Medical Art)-希 波 克 拉 底 单 纯 控 制 血 压见 招 拆 招 本 质 干 预 动 脉 粥 样 硬 化 是 高 血 压 患者 发 生 心 血 管 事 件 的 重 要病 理 本 质 ， 降 压 基 础 上 联合 他 汀 是 实 现 更 多 心 血 管保 护 的 有 效 途 径 。 Dr. Bryan Williams（ 英 国 高 血 压 学 会 指 南 委 员 会 主 席 ） Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 23 制 定 策 略 临 床 践 行分 析 问 题我 们 如 何 决 胜 2020？ 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 24 回 归 临 床 ，如 何 将 高 血 压 抗 AS治 疗 策 略 付 诸 实 施 ? 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 25 Who？ -从 谁 开 始 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 26 根 据 CONSIDER研 究 ：高 血 压 合 并 危 险 因 素 的 患 者 人 数 迅 速 增 加 危 险 因 素 ： 吸 烟 、 糖 尿 病 、 肥 胖 (BMI 28)、低 HDL-C(HDL-C=3RF% % 010203040506070 3.5 17.3 34.2 45.123.6 38.0 25.0 13.4 0RF 1RF 2RF =3RFCONSIDER研 究 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 27 高 血 压 患 者危 险 因 素 越 多 ， 心 血 管 病 风 险 越 高 Hypertension. 2001;37:1256-1261. 前 瞻 性 队 列 研 究 ： 包 括 42,765名 高 血 压 患 者 和 22,147名 正 常 血 压 无 RF对 照者 ， 随 访 近 20年 ， 评 价 危 险 因 素 与 心 血 管 病 风 险 间 的 关 系1.000.980.96 0.94心血管病存活率 (%) *与 正 常 血 压 无 RF对 照 者 者 相 比 ， P0.01 高 血 压 合 并 3RFs者 * (N=3,994)高 血 压 合 并 12RFs者 * (N=26,321)高 血 压 不 合 并 RF者 (N=12,450)正 常 血 压 无 RF对 照 者 (N=22,147)随 访 时 间 （ 年 ）1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 28 How？-高 血 压 合 并 危 险 因 素 的 患 者 ， 如 何 有 效 干 预 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 29 治 疗 的 高 血 压 患 者即 使 控 制 血 压 ，高 血 压 患 者 的 冠 心 病 风 险 仍 高 于 血 压 正 常 者 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.冠心 病生存 185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （ 年 ）无 高 血 压 患 者P=0.0001 即 使 控 制 血 压 ， 但 血 管 损 伤 已 形 成 ， 动 粥 进 程 已 被 加 速 所 以 高 血 压 患 者 即 使 控 制 血 压 后 ， 冠 心 病 风 险 仍 高 于 血 压 正 常 者 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 30 治 疗 与 危 险 因 素 控 制 对 冠 心 病 死 亡 率 降 低 的 贡 献 降 压 +他 汀 获 益 最 大 N Engl J Med 2007 June 7;356:2388 Risk factorreduction44.3%11%10% 2nd prevention post AMI or PCI(including statins)Initial Tx for AMI and UA9%7%4.9%3.7%Tx of HFTx of HTStatin primary preventionCABG for chronic anginaPCI for chronic angina (1.3%) Smoking 11.7%SBP 20.1%T. Chol 24.2%Physical A. 5.1%BMI -7.6%DM -9.8% 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 31 Which？-是 否 所 有 降 压 +他 汀 的 组 合 都 一 样 ？ 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 32 ASCOT 2 2 : 非 致 死 性 MI和 致 死 性 CHD阿 托 伐 他 汀 10 mg 安 慰 剂 0 1 2 3 年累积发生率 (%) 01234 P 0.0001 53% 0 1 2 3 年01234 16%P = 0.30氨 氯 地 平 阿 替 洛 尔 入 选 患 者 在 以 氨 氯 地 平 或 以 阿 替 洛 尔 降 压 为 主 的 治 疗 基 础 上 ， 进 一 步随 机 接 受 阿 托 伐 他 汀 10mg/日 或 安 慰 剂 治 疗 。 组 间 P=0.025 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 33 氨 氯 地 平 +阿 托 伐 他 汀 协 同 作 用更 多 更 早 获 益 的 可 能 机 制 Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 51-67. 氨 氯 地 平 阿 托 伐 他 汀 血 管 阻 力- 内 皮 NO释 放 氧 化 应 激 作 用 心 绞 痛 动 脉 粥 样 硬 化 - 内 皮 NO释 放 LDL/TG 以 及 - HDL 炎 症 /hsCRP 氧 化 应 激 作 用动 脉 粥 样 硬 化 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 34 NORMALISE 研 究 :氨 氯 地 平 延 缓 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 进 展 (IVUS) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.安 慰 剂(n=49) 依 那 普 利(n=40) 络 活 喜(n=47) P 均 值 的 患 者N=136 00.40.81.21.62.0 2.4 安 慰 剂(n=95) 依 那 普 利(n=88) 络 活 喜 (n=91)粥样斑块体积百分比的改变 (% ) P=0.001 P=0.08 P=0.310.5%0.8%1.3% 2.3% 0.2%0.8% 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 35 颈 动 脉 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠状动脉 GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009) 阿 托 伐 他 汀抗 动 脉 粥 样 硬 化 证 据 最 全 面一 致 性 证 实 阿托 伐 他 汀 能 稳 定 、逆 转 动 脉 粥 样 硬化 斑 块 。他 汀 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 36 临 床 践 行 的 成 功 案 例 ：英 国 高 血 压 患 者 他 汀 处 方 比 例 增 加 ， 心 血 管 获 益 显 著35%心 血 管 病死 亡 率 毫 无 疑 问 ， 降 压 基 础 上 联 合 他 汀 是 实 现 更 多 心 血 管 保 护 的 有 效 途 径 。 他 汀 应 该 、 而 且 将 会 成 为 高 血 压 患 者 的 常 规 治 疗 。 Dr. Bryan Williams（ 英 国 高 血 压 学 会 指 南 委 员 会 主 席 ） 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 37 2009年 欧 洲 高 血 压 治 疗 指 南 更 新 ：氨 氯 地 平 /阿 托 伐 他 汀 是 唯 一 有 明 确 循 证 证 据 的 组 合 ASCOT-LLA研 究 已 经 充 分 证 实 了 在 高 血 压 患 者 中 降压 联 合 他 汀 治 疗 的 获 益 。 对 ASCOT研 究 的 进 一 步 分 析 发 现 ，以 氨 氯 地 平 为 基 础 的 降 压 治 疗 方 案 比 以 阿 替 洛 尔 为 基 础 的降 压 治 疗 方 案 联 合 阿 托 伐 他 汀 治 疗 时 ， 能 更 大 幅 度 地 降 低主 要 心 血 管 事 件 。 总 体 而 言 ， 2007年 指 南 推 荐 对 10年 心 血管 病 风 险 20%的 高 血 压 患 者 应 进 行 他 汀 治 疗 ， 在 新 指 南中 得 到 了 进 一 步 肯 定 。 抗 动 脉 粥 样 硬 化 与 高 血 压 管 理 38 期 待 我 国 心 血 管 事 件 “拐 点 ”早 日 出 现1351201059075 604530150 1985 1990 1995 2000 2005 2020脑 血 管 病冠 心 病标化死亡率 1/10万 150 年Investing in your arteries: Target multiple RFs before clinical stage!