全身状态评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康评估,（,Health Assessment,）,身体评估,商丘医学高等专科学校,内科护,理教研室,知识点：,身体评估的方法，内容，常见体征的临床意义,识,别：,常见的正常状态及异常改变,理,解：,身体评估的内容，异常改变的临床意义,掌握：,身体评估的方法,第三章 身,体评估,第一节,一般状态评估,第二节,皮肤、浅表淋巴结评估,第三节,头部、面部、颈部评估,第四节,胸部评估,第五节,腹部评估,第六节 肛门、直肠和生殖器评估,第七节,脊柱与四肢评估,第八节,神经系统评估,第一节,全身状,态评估,全身状,态评估是对个体全身状态的概括性检查以,视诊,为主，辅以其他的身体评估的,方法。,一般状况评估的内容,性别,年龄,生命体征,发育与体型,营养状态,意识状态,面容与,表情,体,位与步态,皮肤,浅表淋巴结,某些疾病或药物对性征的影响,长期使用肾上腺皮质激素、肾上腺皮质肿,瘤或增生,女性病人发生男性化,肝硬化,男性乳房女性化和其他第二性征的改变,一、性别（,sex,）,性别与某些疾病发病率之间的关系,甲,状腺疾病和,SLE,好发于,女性,胃,癌、食管癌好发于男性,一、性别,（,Sex,）,性染色体异常：两性畸形, 各,年龄组疾病谱不同,二、,年龄（,age,）,儿童,青少年,中老年,佝,偻病、麻,疹、水痘,结核、风湿热,心脑血,管病、恶性,肿瘤、高血压,年,龄,注,意年龄与某些疾病发生与预后的关系,二、年龄,早衰症（儿童早老症）：,属遗传病，身体衰老的过程较正常快,5,至,10,倍，患者样貌像老人，器官亦很快衰退，造成生理机能下降。病征包括身材瘦小、脱发和较晚长牙。患病儿童一般只能活到,7,至,20,岁，大部分都会死于衰老疾病，如心血管病，现未有有效的治疗方法，只靠药物针对治疗。,三、生命体征,（,vital sign,）,体温,( T ),脉搏,( P ),呼吸,( R ),血压,( BP),体,温,呼吸,脉搏,血压,正常范围,生,命体征,36-37,O,C,12-20,次,/,分,60-100,次,/,分,90-139/,60-89mmHg,标志生命活动存在与质量的重要征象,三、生命体征,（,vital sign,）,四、发育与体型,（,(development,habitus,),发育,:,可通过年龄、智力和体,格成长,状态（身高、体重及第二性征）三者之间的关系进行综合评估。,体型,：,是机体各部发,育,的外观表,现，包括骨骼、肌,肉生长与脂肪分布的状,态等。,发育是否正常？,年龄,智力,身高,体重,第二性征,体格,年龄,影响因素,遗传,内分泌,营养代谢,体育锻炼,成年人体格发育正常的判断标准,头部的长度为身高的,1/8 1/7,两上,肢展开的长度身高,胸围,1/2,身高,坐高,=,下肢长,四、发育与体型,（,(development,habitus,),异常发育及其临床意义,巨人症,（,gigantism,）,发育成熟前,垂体前叶功能,亢进，生长激素大量分泌。,侏儒症,（,pituitary dwarfism,）,发育成熟前垂体前叶功能,减退，体格异常矮小，智力基本正常。,呆小症,（,cretinism,）,发育成熟前甲状腺功能,减退，则体格矮小且智力低下。,四、发育与体型,（,(development,habitus,),巨人症,侏儒症,侏儒症,巨人症与侏儒症,甲减患儿,体型类型,1.,瘦长型,2.,矮胖型,3.,均称型,正力型,(,均称型,),超力型,(,矮胖型,),无力型,(,瘦长型,),腹,上角,=90,腹上角,90,五,、营,养,(alimentation),状态,营养中等,营养不良,肥胖,评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量,体重。,营养状态评估：,标准体重：,男,M(kg)=身高(cm)-105,女,F(kg)=身高(cm)-107.5,正常体重在标准体重的10%内,体重指数（BMI）,体重（kg,）,身高,(,m,),2,男性,27,，女性,25,即为肥胖症,皮脂厚度测量：,标准：M:12.5mm ，F：16.5mm,综合判断：,分营养良好、中等、不良三个等级,前臂屈侧或上,臂背侧下,1/3,处,测量,判断皮下脂肪的充实,程度,消瘦,正常,肥胖,消瘦：体重,10%,正常体重，极度消瘦为恶液质,肥胖：体重,20%,，分单纯性肥胖，继发性肥胖,临床意义：,1.,营养不良：,摄食障碍,-,食管癌、肝病、神经性厌食。,消化障碍,-,胃、肠、胰疾病 。,消耗增多,-,甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,恶病质,2.,营养过度：,1),外源性,肥胖：,饮,食、生,活方,式、精,神因素,2),内源性,肥胖：,内,分泌疾病,向心性肥胖,临床意义：,六、意识状态,(consciousness),正常人,意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。,意识障碍的类型,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷（浅昏迷、深昏迷）,谵妄,七、面容与表情,(facial features and expression),急性病容,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,粘液性水肿面容,肝病面容,肾病面容,满月面容,肢端肥大症面容,脱水面容,面具面容,慢性面,容,:,面,容苍白或,灰暗，面容憔悴，双目黯淡、无神。多,见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝,硬变、恶性肿瘤等。,七、面容与表情,(facial features and expression),贫血,面容：,面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫,血。,七、面容与表情,(facial features and expression),二,尖瓣面容,:,两颊紫红，口唇紫绀，面色晦暗 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。,七、面容与表情,(facial features and expression),甲状腺机能亢进面,容,:,眼,裂增大，眼球突出、炯,炯有神（眨眼）少瞬目、,惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进,症。,七、面容与表情,(facial features and expression),粘液水肿面容,:,面,色,苍白、颜面水肿而可凹性不明显，,表情淡漠,，毛发稀疏，,反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减,退症。,七、面容与表情,(facial features and expression),满月面容,:,面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多、水,牛背、,向心性肥胖。见于库欣综合征及长期应,用糖皮,质激素者。,七、面容与表情,(facial features and expression),肢端肥大症,面容：,头,颅增大，面部变长，下,颌增,大向,前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥,厚，,牙,缝增宽。,七、面容与表情,(facial features and expression),苦笑面容,牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。,伤寒面容：,表情淡漠，反应,迟钝，成无欲状。,面具面,容,病危面容,面容呆板无表情，见于震颤性麻痹、脑炎等。,面容枯槁，面色苍白或灰暗，表情淡漠，目光晦暗，眼球凹陷，鼻骨峭耸。常见于脱水、大出血、严重休克和急性腹膜炎。,1,自主体,位,:,身体活动自如,不受,限制。见于正常人、轻症病人或疾病早期。,2,被动体位,:,不能随意调整体位及移,动肢,体位置，见于极,度衰弱、瘫痪或昏迷病人,.,3,强迫体位,:,为,减轻痛苦，被迫采取的体位。,八、体位,强,迫仰卧位,:,仰,卧，双腿蜷,曲减,轻,腹,肌紧,张，,见于,急,性阑尾炎、,腹膜,炎。,常见的强迫体位有以下几种：,强,迫俯,卧位：,为减轻脊,背肌,肉,的紧张,程度,而,采取的体,位,.,见,于脊柱疾病。,常见的强迫体位有以下几种：,强,迫侧,卧位,:,患,侧向下以,减轻,疼,痛和有利,于健,侧,呼吸、如,胸腔,积,液、一侧,胸膜,炎,、肺脓肿等。,常见的强迫体位有以下几种：,强,迫坐位（端坐呼,吸）：,患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。,见于心、肺功能不全病人。,常见的强迫体位有以下几种,：,辗,转体位：,腹,痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞,痛。,强迫蹲位：,在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。,常见的强迫体位有以下几种：,角,弓反张位,:,头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,强,迫,停位：,步,行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,九、姿势与步态 （,gait,）,姿 势,举止的状态,骨骼结构 肌肉紧张,健康状况 精神状态,1.,蹒跚,步态,(,鸭步）,:,走路时身体左右摇摆，状如鸭步。见,于佝偻病,、进,行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。,2.,醉酒,步态：,走路时躯干重心不稳，,步态零乱如酒醉状。,见于,小脑疾患,、巴比妥及酒精,中毒。,九、姿势与步态 （,gait,）,3.,慌张步态,:,走路时身体前倾，小碎步急促前行，难以止步，见,于震颤性,麻痹。,4.,剪刀步态,：,移步时下肢过度内收及前后相互交,叉呈剪,刀状，见,于脑性瘫痪和截瘫患者。,5.,间歇性跛行,:,下肢突发酸痛,被迫,停行，见,于高血压、动脉硬化,九、姿势与步态 （,gait,）,6.,共济失调步态,:,起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，脚距增宽，以防身体倾斜，闭目难立，见于脊髓疾病。,九、姿势与步态 （,gait,）,7.,保护性,跛行：,走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见,于下肢损伤,或疼痛。,8.,跨阈,步态：,行,走,时高抬下肢，患足下垂，骤,然落下,。见,于腓总神经麻痹。,9.,偏瘫,步态：,患,侧上肢屈曲内收，下肢伸直外旋，下肢向内向下划圈，见,于脑血管疾病后遗症如偏,瘫患,者。（上边挎篮，下边画圈）,九、姿势与步态 （,gait,）,各种常见异常步态,十、皮,肤的评估,1.,颜色,2.,湿度,3.,弹性,4.,皮疹,5.,皮肤粘膜出血,6.,肝掌、,蜘蛛痣,7.,水肿,中,国人正常皮肤颜色微黄透红。,颜,色：与血色素、血液充盈度、皮,下脂,肪,厚薄有关。,异常皮肤颜色：,1,）苍白,2,）发红,3,）发绀,4,）,黄疸,5,）,色素沉着,6,）,色素脱失,颜色,颜色,1.,苍,白,：,由,于各种贫,血,，未,梢毛细,血管痉挛或充盈不,足所,致，如寒冷、惊恐、休克等。,2.,发,红,：,血红蛋白增多，毛细血,管扩,张,血流加速所致。生理,饮酒、,运动、,日晒等；,病理,发,热性疾病，,阿托,品中,毒,、,CO,中毒。,湿度,压疮,蜘蛛痣,3.,发,绀,：,皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。单,位容积血液中还原血红蛋白增高,50g/L,或含有异常血红蛋白衍生物。,4.,黄,染,：,血中血清总胆红素（,TB34.2umol/L),在,皮肤、粘,膜、,巩膜、体液及其他组织发生黄染的现象。,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,发绀有杵状指,颜色,长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。,疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。,黄疸,:,胡罗卜,素在,血中含量增多，超过,250mg/100ml,，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。,颜色,色素沉着,见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。,颜色,色素脱失,:,由于酪氨酸酶缺乏,见于白癜、白班和白化症。,颜色,湿度,多汗,少汗或无汗,盗汗,冷汗,自汗,常见病,风湿病、甲状腺功能亢进,结核病,休克或虚脱,交感神经兴奋性增高,维生素,A,缺乏、硬皮病,与,汗液分泌有关。（盗汗、自汗、冷,汗）,湿度,与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性,差。,弹性,评估部位：,手,背,/,上臂内侧部位皮肤,弹性,皮疹（,skin eruption,）,皮,疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。,评估方法：,仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，,压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。,皮疹,斑,疹,局,部皮肤发红,，形态大小不一，,不,隆起,皮面也无凹陷，见,于斑疹伤寒、风湿性多,形性红,斑或麻,疹。,皮疹,丘,疹,局,部皮肤发,红，,且,隆起,于皮,面，,可,见于药物,疹、,麻,疹、猩红,热、,湿,疹等。,皮疹,斑,丘疹,在,隆,起,的丘,疹周,围有皮,肤发,红的,底盘，,可见,于风,疹,、猩红热,、药,物,疹、斑疹,伤寒,等,。,皮疹,玫,瑰疹,是一种鲜红色的圆,形斑疹，直,径,2,3mm,，,压之退色,，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持,3,5,天消退,，是,伤寒或副伤寒的特征性皮疹,。,皮疹,荨,麻疹,又称风疹块,皮,肤暂时性的水肿,隆起,，形状大小不等，发生快，消退亦快，有,奇痒,，见于各种异性蛋白性食物或药物,过敏,所引,起。,皮疹,图,6-2-11,皮肤红斑,图,6-2-12,风湿性多形性红斑,图,6-2-13,伤寒玫瑰疹,图,6-2-15,斑丘疹,图,6-2-16,荨麻疹,丘疹,皮疹,1.,出血点,（瘀点）,2.,紫,癜,3.,瘀,斑,4.,血肿,出血伴皮肤隆起,压之不褪色,皮下,出血,皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：,皮下出血点：,压之不退色,充血性皮疹：,不高于皮面，加压退色或消失,小红痣：,表面光亮，高出皮面，压之不退色,皮下出血,皮,肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。,分布于,上腔静脉分布区域,：面、颈、手背、上臂,、前臂、前胸和肩背等处。,与,肝脏对雌激素灭活作用减弱有关,与雌激素增高有关，见于,急慢性肝炎、肝硬化,。,蜘蛛痣,颜色,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,慢,性肝病手掌的大、小鱼际处发红,，压之,褪色其发生机制及临床意义同蜘,蛛痣,肝掌,蜘蛛痣,肝掌,轻度,：,仅,见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见轻度凹陷，平复较快。,中度,:,全,身软组织均可见明显水肿，指压后可见明显凹陷，平复缓慢。,重度,:,全,身组织明显水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部也可见明显水肿,水肿,健,康人表浅淋巴结很小，,直径,0.20.5cm,，质地柔软，表面光滑,，常呈,链状与组群分布，一般不,易触及，,无压,痛,与毗邻组织无粘,连。,十一、浅表淋巴结,头颈部,腋窝,滑车上,腹股沟,腘窝,浅表淋巴结的分布：,十一、浅表淋巴结,检,查顺序,耳前耳后乳突枕后颈后三角颈前,三角,颌下,颏下锁骨上窝腋窝,【,顶部后,壁,内,侧前,侧外,侧,】 ,滑车上腹股沟腘窝,耳,后、乳突 收集头皮范围的淋巴液。,颌,下淋巴结 收集口底、颊部粘膜、牙龈等处的淋巴液。,颏,下淋巴结 收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液。,颈,深淋巴结上群 收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽,喉、,气,管、甲状腺等处的淋巴液。,左,侧,锁骨上淋巴结 收集食管、胃等器官的淋巴液，,右侧,收,集气管、胸膜和肺的淋巴液。,腋,窝淋巴结 收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液；,腹,股沟淋巴结 收集会阴部及下肢的淋巴液。,淋巴引流,浅表淋巴结检查方法 ：,浅部滑行 触诊（单手或双,手）,尽,量使局部皮肤放松；,淋巴结肿大时注,意：,部,位、大小、数目、质地、压痛,活,动度、粘连,局部皮肤,：有无红,肿、瘢痕、,瘘管,临床意义,（一）局限性淋巴结肿大,1,非特异性淋巴结炎,2.,淋巴结结核,3,恶性肿瘤的淋巴结转移,急性炎症初期,，,质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。,临床意义,非特异性淋巴结炎,淋巴结,结核：,颈,部,血管周围，大小不等、质稍,硬、,可,有粘连性，,晚期破溃后形成瘘管，愈后可形,成瘢,痕,。,临床意义,恶性肿瘤的淋巴结转移：,胃,癌、食管癌,左锁骨上（,Virchow,淋巴结）,肺,癌,多右锁骨上淋巴,结或腋窝淋巴结群转移,乳,腺癌,腋下、锁骨上,转,移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。,临床意义,病,理性,淋,巴结,检查顺序及方法,（二）全身淋巴结肿大,遍,及全身表浅的淋巴结，,大小不等，无粘连,，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风,疹等。,临床意义,护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基,本方法对病人一般状态进行评估，以获得临床护,理资料。重点掌握的评估内容有：发育与营养、,体型、典型病容、体位、异常步态、皮肤、粘膜、,淋巴结评估，要求同学们反复巩固与强化，形成,牢固的规范化习惯。,课后小结,达标测试,一、名词解释： 强迫体位二尖瓣面容,二、填空：,1,、发绀是,；黄疸是,；黄染是,。,2,、蜘蛛痣形成是,血管末端分支性扩张而成；与,激,素增高有关；主要出现于,区域内,与,疾病有关。,3,、某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常,见,步态；小脑疾病常见,步态；震颤性麻痹,常见,步态；腓总神经麻痹常见,步态；脑瘫,病人常见,步态。,good luck!,三、选择题,1,、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人为：,A,、伤寒面容,B,、病危面容,C,、慢性病容,D,、急性病容,E,、二尖瓣面容,2,、瘫痪病人常见的体位：,A,、自动体位,B,、被迫体位,C,、被动体位,D,、角弓反张位,E,、辗转体位,3,、重症左心功能不全的病人采取的体位：,A,、强迫仰卧位,B,、强迫坐位,C,、被动体位,D,、自动体位,E,、辗转体位,4,、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：,A,、甲状腺激素,B,、雄性激素,C,、雌性激素,D,、生长激素,E,、抗利尿激素,5,、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为：,A,、蹒跚步态,B,、醉酒步态,C,、慌张步态,D,、共济失调步态,E,、跨阈步伐,6,、垂体前叶功能减退,A,、巨人症,B,、尿崩症,C,、粘液性水肿,D,、侏儒症,E,、呆小症,7,、慌张步态常见于,A,、四肢畸形,B,、小脑疾恶,C,、震颤性麻痹,D,、佝偻病,E,、酒精中毒,8,、某病人大腿皮肤有许多紫色片状出血，直径为,15mm,，较平坦，评估时称：,A,、瘀点,B,、紫癜,C,、瘀斑,D,、血肿,E,、蜘蛛痣,Thank you,