胸闷胸痛都是冠心病吗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸闷胸痛都是冠心病吗？,曾昭耆,卫生部北京医院,胸闷胸痛是一组常见症状,胸闷、胸痛诊治中的临床思维,一个症状,=,一种疾病？,皮肤带状疱疹,皮下软组织炎症,肌肉劳损,颈椎病、肩周炎,肋骨骨炎、骨软骨关节病变,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸,心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死,主动脉瘤、主动脉夹层,胃,/,食管病变,胆道系统疾病,神经官能症,应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理,约1/3 = 冠心病,浅,深,1,、,皮肤带状疱疹,带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛,通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下,有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊,案 例,1,：,男性,79,岁，因心前区持续性疼痛,5,日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，,3,日前曾来院急诊,当时心电图示,1,度房室传导阻滞，无,ST-T,改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及,Holter,患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊,查体：左胸第,4-5,肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约,2-3,毫米，前沿至胸骨正中，后方沿,4-5,肋间断续斜行向上至脊柱左缘。,诊断：带状疱疹,（此例患者在疼痛,3-4,天后才出现皮疹）,带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例,83,岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。,病 变,病 史,体 征,2,、皮下软组织炎症,局部有红肿、压痛,腋下淋巴结可肿大、压痛,3,、肌肉劳损,劳累史,疼痛在胸大肌或背阔肌,局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重,4,、颈椎病、肩周炎,中老年患者、电脑族多见,相关肢体活动受限,5,、肋骨骨折、骨软骨关节病变,相关病史,局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重,点评：凡有局部红肿,/,压痛点，均表明病在胸廓外,6,、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸,疼痛为持续性,伴相关的病史及症状,无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重,气胸为突发性，以憋气为主,胸腔积液（肺下）,右,中叶肺炎,右侧,肺癌（肺不张）,7,、其他各种心血管病,包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等,相应的心脏病史,症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）,右侧气胸（肺被高度压缩）,右侧水气胸,主动脉夹层,是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,主动脉瘤（巨大），气管右移,案 例,2,：,64,岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作,查体：血压正常，心率,110/,分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失,病人来自内蒙，生活较贫苦,心电图有窦性心动过速及,T,波低平，肢导低电压（,表明有肢体水肿,）,超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液,后前位胸部平片：心影明显增大,（,烧瓶样,）,诊断：脚气病性心脏病,（继发性心肌心包病变）,给予维生素,B1,及,B12,肌注，,1,周后，症状基本消失,因经济困难，未复查，带维生素,B1,、,Bco,片剂回家,8,、肥厚型心肌病,用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重,一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血,另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流,案 例,3,：,男性,74,岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重,超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔,18,毫米，后壁,11,毫米（,表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征,）,其后给予氨酰心安,12.5,毫克,2/,日，阿斯匹林,0,.1/,日，自觉良好,9,，胃,/,食管病变,前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛,案 例,4,：,52,岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近,3,个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房,经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院,其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎,溃疡型食管癌：,气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,10,、胆道系统疾病,疼痛多与进油腻食有关,有的也与体力活动有关,案 例,5,：,女性，,71,岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约,20,分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，,TnT,、,TNI,阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经,B,超证实有多数小胆石,最后诊断为：胆石症，胆心综合征,胆心综合征,发病机制,由于支配心脏的胸,2,5,脊神经与支配胆囊的胸,4,9,脊神经在胸,4,5,处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常,内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系,内脏器官,产生疼痛,/,感觉过敏区的脊髓节段,膈,C,4,心脏,C,8,T,5,胃,T,6,10,小肠,T,7,10,阑尾,T,（,8,、,9,）,10,L,1,（右）,肝、胆囊,T,7,10,，也有沿膈神经至,C,3,4,胰,T,8,（左）,肾、输尿管,T,11,L,1,膀胱,S,2,4,（沿骶副交感）及,T,11,L,2,内脏器官疾病时的牵涉性痛区,11,，神经官能症,疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解,多见于青中年女性,案 例,6,：,50,岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、,ST-T,改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。,12,、其他原因,近些年，由于,冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊,只要有胸闷痛都认为是冠心病,误诊率高,案 例,7,：,男性,73,岁，身高,172,厘米，体重,40,公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。,患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压,130/80,，心率,94/,分，有典型喀喇音,（类似道林纸翻动的声音）,超声心动图证实为,二尖瓣脱垂,（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）,。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。,总 结,：,对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：,症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）,发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻,）,心绞痛特点,（发作性）,诱因,:,劳累,/,激动,/,饱餐,/,顶风疾走,（当时）,部位,:,胸骨后,位置模糊,.,可左胸背,/,左臂,/,颈,/,下颔,/,剑突下,性质,:,挤压,/,紧缩,/,烧灼,/,窒息感,不是针刺,/,刀割,/,触电,/,抓搔感,历时,:3-5,分钟,一般不到半小时,规律,:,各次发作情况基本相同,治疗反应,：抗心绞痛药有效,持续性,：不是心绞痛,硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛,它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效,有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过,40,50,分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解,因为硝酸甘油应在,3-5,分钟内起作用,硝酸盐类的快速耐药问题,不适合于长期使用！,查 体,疼痛（不适）部位,（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）,有无皮疹,（带状疱疹）,有无压痛点,，如有，表明病在胸廓,皮下,：蜂窝组织炎，,肌肉,：肌劳损、筋膜炎，,神经,：肋间神经痛，,骨,：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤,举双臂、向后摸肩背、旋转颈部,：,是否加重疼痛（不适）,(,+,),病在胸廓,/,神经,颈胸椎,/,椎旁压痛,(,+,),病在肌肉,/,神经,/,骨骼,两臂端平，手掌相对用力,(,+,),病在胸大肌,两臂端平，向后扩胸,(,+,),病在背阔肌,咳嗽是否加重,(,+,),病在肋骨或胸膜,吞咽痛,(,+,),病在食管,墨菲征,（,触右肋缘下深吸气,）,(,+,),病在胆囊,剑突下压痛,(,+,),病在胃、十二指肠,由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的,但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法,心电图有,ST-T,改变就是冠心病吗？,心肌缺血,冠脉病变,心肌肥厚、劳损,高血压,病理性,Q,波,心肌病,药物影响,洋地黄,束支传导阻滞,老年性改变、心肌炎,电解质失常,钾、钙、镁,精神、心理因素,要看形态、程度、规律,时刻记住,：,胸闷憋气心绞痛,胸闷憋气心电图,ST-T,改变冠心病,冠心病也不一定有心电图,ST-T,改变,没有冠脉病变也可有心绞痛症状,应通过临床思维仔细鉴别,治疗冠心病的药有多种,要寻找导致心绞痛的基本疾病,做个体针对性处理,老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维,我曾见过,70,多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病,古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出：,“病有内同而外异，,也有内异而外同”,意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状,这些见解是颇有根据的,思考题,1,，胸闷憋气胸痛的病因（,D,）,A,都是冠心病,B,几乎都是冠心病,C,一半以上是冠心病,D,不到一半是冠心病,2,，心前区痛，有压痛点，可能为（,B,）,A,周边性肺炎,B,，,骨软骨关节病变,C,，,冠心病心绞痛,D,，,胆心综合征,3,，持续性胸痛，可除外（,B,）,A,急性心梗,B,心绞痛,C,，,肋骨骨折,D,，,带状疱疹,4,，胸闷憋气用消心痛后加重，可能为（,A,）,A,肥厚型心肌病,B,胃,/,食管病变,C,胆道系统疾病,D,扩张型心肌病,5,胸闷憋气伴嗳气、叹息，可能为（,C,）,A,脚气病性心脏病,B,软组织炎症,C,神经官能症,D,二尖瓣脱垂,