自体血回输的应用

按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,FSTCM,自体血回输的应用,合肥市滨湖医院麻醉科,-,杨恒,主要内容,一、用血概况,每年用血量,全国需血约,3000,吨,（相当于,1500,万人次献血）,需血量仍在急剧上增，年增长约,20%,二、自体血回收,自体血回输概述,八十年代起自身输血,九十年代血液保护,在美国，自体输血预定要达到总输血量的,80%,90%,目前，澳大利亚择期手术的患者约,60%,输的是自体血,在日本，术前自体备血,800-1200ml,的病例已达到,86%,90%,我国自体输血的应用,我国仅有,1%,的人知道自体输血,献血法,要求,三甲医院自体输血率要达到年用血量的,20%,三甲医院成分输血率要达到年用血量的,70%,异体输血给人体造成的严重危害,1,、输血反应：,（,1,）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发率,生存率,（,2,）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐,（,3,）过敏反应：荨麻疹、支气管痉挛、休克、死亡,（,4,）溶血反应：,Hb,尿、黄疸、贫血、肾衰、,DIC,异体输血给人体造成的严重危害,（,5,）微聚物肺栓塞和,ARDS,：,ARDS,死亡率,50%,（,6,）紫癜和出血：免疫性血小板减少性紫癜；,出血（库血缺凝血因子）。,（,7,）移植物宿主病（,GVHD,）死亡率高，约,0.1%,发生率。,异体输血传染疾病,（,1,）病毒性经血传染疾病,A.,肝炎病毒,F.,人类细小病毒,B.,巨细胞病毒,G.,雅克氏病毒,C.EB,病毒,H.,单纯疮疹病毒,D.,麻疹病毒,I.,Sarns,（冠状病毒）,E.,成人,T,细胞白血病病毒,F.,艾滋病毒,异体输血传染疾病,（,2,）非病毒性经血传染疾病,A.,梅毒,F.,丝虫病,B.,疟疾,G.,巴贝虫病,C.,斑疹伤寒,H.,锥虫病,D.,沙门氏菌,I.,麻风,E.,布鲁氏菌,J.,疯牛病,1,、避免输血,传染病,（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。,2,、避免异体,输血反应,（免疫反应）。,3,、减少血液浪费，缓解,血源紧张,问题。,4,、解决特殊血型（,RH-,）的供血问题。,5,、对大出血患者能快速回收，无量的限制。,自体血回收好处多,6,、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救。,7,、有利于战伤、地震等突发事件使用。,8,、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。,9,、节省开支，经济合算。,10,、,回收的自体血优于库存异体库血,。,自体血回收好处多,库血与自体血的比较,库血,自体血,溶血反应,血小板减少,过敏反应,血型输错,免疫抑制,传播疾病（肝炎、,AIDS,等）,消耗费用（人力、物力、财力）,高,低,血源短缺,稀有血型,不能解决,可解决,红细胞,2,3,DPG,含量,低,高,库血,自体血,红细胞形态及运氧能力,异常、差,正常、好,红细胞变形性、聚集性,下降、增加,正常,红细胞寿命及活力,缩短、差,正常、好,抗酸缓冲力,差,好,抢救时间,慢,快,患者医疗费用,高,低,库血与自体血的比较,临床输血技术规范,术前自身储血由,输血科（血库）,负责采血和贮血，,经治医生,负责输血过程的医疗监护。,手术室内,的,自身输血,包括,急性等溶性血液稀释,、,术野自身血回输,及,术中控制性降压,等医疗技术由,麻醉科医师,负责,实施。,自体输血的分类,自体输血,贮存式,稀释式,回收式,定义,血液回收,是指用血液回收装置，将患者,体腔积血、手术中失血及术后引流血液,进行,回收、抗凝、滤过、洗涤,等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用,合格的设备,，回收处理的血必须,达到一定的质量标准,。,临床输血技术规范,适应证与禁忌证,适应证,择期手术：,术前备红细胞,=2u,以上，,无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较大的,骨科手术,。,急症手术：如,肝,、脾破裂、,异位妊娠,、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。,体外循环,适应证,4.,稀有血型或曾经配血发生困难者。,5.,因宗教信仰而拒绝异体输血者。,6.,术中：意外大出血。,7.,术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出血量较多的创口引流血。,1.,被,污染,的血液,(1),腹部空腔脏器破裂；,(2),感染伤口、菌血症、败血症等；,(3),开放性创伤超过,4h,的积血；,(4),术中其他污染（创面洗涤液如,安尔碘、乙醇、高渗糖、,过氧化氢等；创面有外用,止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶,等）。,禁忌证,2.,恶性肿瘤,手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）。,3.,大量溶血,红细胞大量破坏，无回收价值。,4,镰状细胞性贫血。,5.,血液流出血管外超过,6,小时。,禁忌证,急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收,?,适应证？,可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。,是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收？,适应证？,异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：,血液稠、发臭，疑有,感染,者；,腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过,1g/L,，说明,溶血严重,者；,怀疑生殖器,肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎,，,绒癌穿破,的腹腔积血者。,用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机,?,适应证？,心脏和肝脏手术都是无菌手术、密闭管道，可以直接回输。,体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液需离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者，可直接回输。,体外循环，红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。,需要指出的是禁忌证,是相对的,，尤其是存在不确定因素和患者处于危急时刻，必须对每例患者确定,风险,/,受益,比后，,麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见,。,充分告知患者可能承担的风险、后果。,适应证,PK,禁忌证,血液回收分类,洗涤式回收,洗涤式回收原理,污染物，组织碎片，细胞碎片，游离血红蛋白，血浆，激活的凝血因子，血小板激活和溶解产物及抗凝剂,北京,ZT2000,型回收机,洗涤式血液回收,过滤、储存,清洗,回输,洗涤式血液回收简图,术野血回输的应用范围,1.,创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢救。,2.,心脏、大血管外科手术。,3.,骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正等）；,4.,妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。,5.,腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。,6.,神经外科手术：,AVM,、动脉瘤等。,7.,其它：器官（心、肝、肾）移植手术等。,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？,、肝素会对患者造成损害吗？,、为什么要预充抗凝剂？,、合适的吸引负压,?,、那些液体可用作为清洗液,?,、混有杂质的不洁血 ，洗涤量？,、如何判断血液是否己洗涤充分,?,、回收血的保存和回输？,临床应用常见问题,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？,临床应用常见问题,创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速,肝素抗凝液与回收血之比：,1:7,（厂家预混的,ACD-A,（,3%,枸橼酸盐溶液约为,1:5,1:10,）,滴速：约,1,滴,/,秒,肝素添加比例：2500030000,肝素/1000,ml,盐水,、残留的肝素会对患者造成损害吗？,临床应用常见问题,抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。,回输血残余的肝素,(0.3,0.5U/L),，不会对患者的凝血系统产生影响。,肝素,清除率达（,97.5,0.5,）,%,99%,抗凝原则：,宁快勿慢、宁多勿少,不会！,、为什么要预充抗凝剂？,临床应用常见问题,先用抗凝剂,预充（管道、储血器）,50-100ml,，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。,、合适的吸引负压,?,临床应用常见问题,美国血库协会（,AABB,）的指南中建议,:,负压以控制在,120-150mmHg,为宜,、哪些液体可用作为清洗液,?,临床应用常见问题,建议：应尽量使用,林格液,清洗,国外目前常规使用,林格液,国内目前多使用,生理盐水,大包装冲洗液,、混有杂质的不洁血，洗涤量？,临床应用常见问题,清洗回收血，在美国血库协会（,AABB,）的指南中有明确的标准：清洗盐水量为,离心杯,/,盘容量,一般手术而言：,3,5,倍,明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：,5,7,倍,，甚至达,10,12,倍,。,、 如何判断血液是否己洗涤充分,?,临床应用常见问题,一般情况下：,废液很清亮,混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。,最少要洗,1000ml,以上,清洗液，有害物才能大量被清除。,、回收血的保存和回输？,临床应用常见问题,回输,标准的,输血滤器回输,严禁在回输袋上使用加压输注装置,保存,室温下,4h,4,2,环境下，,24h,非洗涤式回收,非洗涤式回收原理,纤维蛋白,是一种用于术后,采集、过滤,和自体血回输,全封闭,的血液回输系统。,一次性使用,无菌操作。,血液在负压状态下经过,200um,过滤网后进入储血罐，,不需要添加任何抗凝剂,。,装置内设有电池的微电极负压抽气泵维持,负压,吸引。性能良好的回输装置通电后有马达声音，,真空指示器,呈,凹陷状,。,回输器装置说明,Strgker,公司生产的,Constaral,型血液回输引流装置用于术后手术切口引流血回收。,回输器装置,使用方法,1.,无菌操作，将引流管与装置的接头相,连接,。,2.,保持,真空,根据医嘱调节真空水平,低档,(25 mmHg),中档,(50mmHg),高档,(100mmHg) ,记录,开始时间,。,3.,返回病室后储血罐固定于足侧栏杆上,高度,于手术切口持平。,使用方法,4.,血液回输,方法,1,：回收,6h,血液进行一次性回输；,方法,2,：,少量多次回输,，即回收血量达到,200 mL,以上,即可回输。,5.,手术后所回收的血液需在初始采集的,6 h,内回输,，,超过,6h,回收的血液,严禁回输,，回收器当引流瓶使用。,6.,准确记录回输量。,7.,控制回输速度和回输血量,根据病人的出血量、血液动力学和心脏状况而定。一般回输速度比库血稍快，速度控制在,80-100,滴,/,分,。,使用方法,引流护理,术前向病人介绍过程中的注意事项，以取得病人的配合。,回输过程中要注意引流血液的颜色和引流量的变化。,保持引流管的通畅,保持有效负压吸引,防止牵拉，脱落和打折,.,空气泄露：,检查所有的连接管路。如果收集罐内有气泡，或是在,收集管内有大量的气泡,，可以更换新的回输装置，或是只用作引流瓶。,引流护理,观察收集罐内的引流量，量大且在,6h,内可进行多次回输，观察总的引流量和出血量，及时通知医生。,全部回输完毕后此装置作为负压引流所用。,引流量低或无引流液，检查引流管和收集管是否有阻塞。可增加真空程度，或挤捏排放管来疏通；通知医生 。,两种回收方式,比较,项目,洗涤式,非洗涤式,携氧能力,相同或好于库存,相同,红细胞存活率,相同于库存,相同,红细胞形态,有改变（后果不明）,无改变,红细胞压积,50%-60%,（标准）,20%-34%,游离血红蛋白残量,200,500mg/dl,明显高于洗涤法，范围在,97-3840mg/dl,粒细胞计数,量少，活化（后果不明）,正常量，或稍低,血小板计数,小于,100*109/L,4*109-123*109/L,纤维蛋白测定,低,正常,补体测定,少量,正常,抗凝剂残量测定,微量肝素（无影响）,少量枸橼酸（无影响）,细菌清除（葡萄球菌）,总量明显减少,无研究报告,洗涤式与非洗涤式,洗涤式,非洗涤式,优点,浓缩洗涤红细胞悬液,彻底清除异物,自动化、操作简便,装置简单,血液回输迅速,能回输血浆,缺点,实施费用目前较高,红细胞回输缓慢,血浆渗透压下降,较稀,有异物混合,部分溶血,洗涤式与非洗涤式,不良反应,及预防措施,不良反应,不良反应少，主要有以下几方面：,出血倾向,血红蛋白血症、低蛋白血症,血栓、脂肪栓塞,细菌污染,洗涤式自体血回收,的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在,1500,2000ml,以上,，要认真监测凝血指标，,需要,适当补充新鲜冰冻血浆,。,如果超过,3500 ml,，要同时,补充新鲜冰冻血浆或血小板,。,出血倾向,体腔血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因,RBC,不可避免的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离,Hb,升高。,-,李高基等认为发生血红蛋白尿，,无需特殊处理，,3 h,后可以自行缓解,。,血红蛋白血症,低蛋白血症,由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。,血栓、脂肪栓塞,某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）,其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血,因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副用。,细菌污染,回收的血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量不足等可能引起细菌污染。,1.,严格把握适应证，一般回收术中出血及术后,6h,以内的引流血,2.,注意手术、回输时无菌操作,3.,避开骨水泥,4.,吸引器头或管道的更换,预防措施,5.,使用大量盐水清洗，确保洗涤质量,FDA,推荐（回收血液与清洗液的比例：,1:6-7,）,6.,大量失血的病人，应同时补充血小板或凝血因子,7.,严密观察,患者的病情变化,检测生命体征、引流量、尿液颜色、皮肤黏膜出血点等,是否发生输血反应并做好详细记录,如发现血压仍然不平稳,应立即输入同种异体同型新鲜血,预防措施,小结,术中输血：掌握输血指征，首选自体血，尽量减少异体输血,提倡积极应用自体血回输,最好的血液是：自体血、应鼓励应用,尽可能不输异体血、提高术前,Hb,水平,掌握输血指征,敬请指教！,