人工气道的建立和管理1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人工气道的建立和管理,南昌大学第二附属医院急诊,ICU,杨金花,一、人工气道的建立,1,、建立人工气道？,2,、经口气管插管,3,、经鼻气管插管,4,、经气管切开造口置管,二、人工气道的管理,1,、环境管理,2,、插管位置管理,3,、气囊的管理,4,、人工气道内分泌物的吸引,5,、湿化,人工气道的建立和管理,不打无准备的仗,给一个插管的理由,1,、畅通,-O,2,CO,2,2,、痰是可以憋死人的,3,、监测,4,、治疗,知情权利,必要说明,面对家属,战胜你！,经口：,用物准备,气囊检查,管道准备,患者准备：气道清理,体位,氧储备,用物,患者准备：鼻腔清理、黏膜准备，气道表面麻醉,位置：隆突上,2-3cm,鼻孔,27,2cm,经鼻：,指征判断：,准,！,手法技巧：,稳,！,下手动作：,狠,！,时间就是生命：,30S,位置：隆突上,2-3cm,门齿,22,2cm,充气囊,10ml,判断,质控：纤支镜、,X,片,切开,指征,优点方便 清理分泌物、控制感染舒服 减少呼吸功 管道死腔 吞咽功能,1,、,环境管理,空气净化设施,地面消毒,通风,探视,医务人员,温度,22-24,、湿度,55-65%,2,、,插管位置管理,纤支镜及,X,片确定位置,记录外露长度，如过长应剪去部分，以减少死腔、减少阻力,固定，外露长度每,8,小时交班，避免单侧通气、气胸、不张、脱出等,脱出后处理：,10cm,内，吸净口鼻及气囊上滞留物后放出气囊气体，插回原深度,/,重插,导管的固定：,胶带,编带推荐使用编带,打死结,容纳一个手指,3,、,气囊的管理,气囊作用：密闭固定，保证潮气量、防止误吸,气管黏膜血液循环障碍 损伤坏死,理想的气囊压力：保持在,25cmH,2,O,以下,;,如仍漏气，更换大号导管。,充气量的判断,最小漏气技术,将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后,0.1ml,起抽气，直到吸气时听到少量漏气声。目的：预防气囊对气管壁损伤。但可发生误吸、感染。,最小闭合技术,将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后抽出,0.5ml,气体，可听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气。目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量。,清除气囊上滞留物,充分吸引插管内、口鼻内分泌物,将简易呼吸器与插管相连，在开始吸气时用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊；,再次吸引插管内、口鼻内分泌物，迅速给气囊充气。如此反复,2-3,次,原理：,肺充分膨胀后，呼气时产生较大且快的呼气流速，可将流下的分泌物冲到气囊上，此时充气囊后，阻止分泌物流回气道内，再经其他路径吸出。,不建议,。,理由,：气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为,1,小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。增加上方分泌物下坠机会。,定期放气问题,：,4,、,人工气道内分泌物的吸引,因咳嗽能力的丧失，吸痰是清除人工气道内分泌物的唯一方法。,吸痰方式：开放式和密闭式。,4,、,人工气道内分泌物的吸引,正确吸痰方法,适时吸痰,严格无菌操作,吸痰管的选用,吸痰时的动作,吸引压力,万象接头的作用,有效吸痰程序,适时吸痰,避免没有指征的吸痰，以免刺激而分泌物增加。,判断：,1,、呼吸机高压报警,2,、人机对抗、咳嗽、痰音,3,、,SPO2,下降至,90%,严格无菌操作,戴无菌手套,因无菌手套直接拿住吸痰管吸痰，可以感应到痰液量及痰液积聚的部位。,也可用无菌镊子夹住吸痰管吸痰。,气管与口鼻腔的吸痰罐应分开,注意吸痰的顺序,先吸气管插管再吸口腔、鼻腔分泌物。,吸痰管的选用,粗细：,其外径不超过气管导管内径的,1/2,，以,1/3,为适宜。管径过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭。若过细，吸痰不畅。,长度：,应比气管导管长,45cm,，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。,吸痰时的动作,手法：,轻柔,，旋转上提,t,15s,，,在吸痰前后给于,100%O,2,吸入,2-3,分钟,目前临床上所使用的呼吸机本身均带有吸入,O,2,装置，只要按下开关，就自动给患者吸入,O,2,。,痰液过粘稠可先注入生理盐水,吸引压力,负压大小,：,200400mmHg,过大,易引起呼吸道黏膜损伤及肺泡萎陷,过小,痰液吸不干净，影响通气。,吸痰时注意患者,P,、,BP,和,SPO,2,等参数的变化。,万象接头的作用,有效吸痰程序,评估：,胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰潴留、位置,根据潴留部位调整体位，潴留区在上,震荡胸廓，使痰液向中央气道移动,吸引,根据痰粘稠度调整湿化,粘稠度的判断,度（稀痰）：如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示湿化过量。,度（中度粘稠）：痰液较,度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净，表示气道湿化不足。,度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗，提示气道湿化严重不足。,5,、,湿化,蒸气加温加湿,气道内持续滴注湿化液,人工鼻的使用,人工气道湿化的标准,蒸气加温加湿,（,1,）呼吸机的加温湿化器：,多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。目前，常用的湿化器有：,MR410,、,MR730,、,MR850,。,机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在,3337,o,C,，若温度在,32,以下,会使吸入气体加湿不足；如超过,40,会造成气道烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。,蒸气加温加湿,（,2,）注意调节呼吸机管路接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管导管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。,（,3,）随时排除管路内积水，接水瓶,1/3,满及时倾倒，以避免增加气道阻力和影响,Vt,（,4,）注意随时添加、调节湿化器内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易烧干损伤仪器。,(5),湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁殖创造良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换。,气道内持续滴注湿化液,适用于脱机的病人。,临床气道湿化最普遍的是应用,0.45% NaCl,，用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上，用恒速泵以,3-5ml/h,速度滴入气道湿化。,人工鼻的使用,概念：,又称温,-,湿交换过滤化器,，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管道连接。,作用原理,：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管道被细菌污染的危险性。化的作用，吸入气体的加温还得靠的加温湿化装置。,适用于转院及短时间使用的患者,人工气道湿化的标准,a,、湿化效果满意：,患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅；,b,、湿化不足：,分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；,c,、湿化过度：,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,谢谢大家！,MR730,单加热丝,湿化效果可,适用于一周以内的通气患者,MR410,无加热丝,湿化效果差,适用于无创通气的患者,MR850,双加热丝,湿化效果最好,适用于一周,以上通气患者,临床上效果,最好的湿化器是,MR850,密闭式,自动加水湿化,装置，能够使,到达气道的温,度为,37,o,C,。,