脑卒中康复评定概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中康复评定概述,郭友华,康复的流程,全面的入院患者的康复程序，是指患者住院期间的每天,24,小时之内，经过住院医师整合了各种治疗方法，形成的一个协调的、全面的医疗康复服务计划，见下表,医生诊查、,开处方,入院,初期评价,初期评价会议,康复治疗,中期评价会议,继续治疗,末期评价会议,复归社会,康复工作的流程图,在,临床检查的基础,上,对伤,残,病患者的,功能状况,进行客观的,定性和,/,或定量,的描述,(,评价,),并对结果作出合理解释的过程,是为了准确地评定功能障碍的性质、部位、 范围,、,严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础，并且至少在治疗的前、中、后各进行一次，根据评定的结果，制定、修改治疗计划和对康复治疗效果作出客观的评价。,康复评定,1,、对患者的身体功能、家庭状况、社会环境 等材料进行收集，掌握患者,障碍,的内容；,2,、对患者的身体功能及残存能力进行,量化,；,3,、分析患者障碍程度与正常标准的,差别,；,4,、为制订康复,治疗方案提供依据,；,5,、对判定康复,治疗效果,提供客观指标；,6,、为残疾等级的划分提出标准，为回归社会 的目标提供,依据,。,评定目的,康复医疗,始于,评定,，止于,评定,。,可以说,脑卒中康复评定内容,包括以下,七,大方面,运动功能,感觉功能,言语、吞咽,功能,认知功能,心理功能,日常生活能力,社会参与能力,一、,运动功能评定,运动障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常,表现为,肌张力增高，甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动，即协同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的原始的运动形式。,评定包括：,肌力、肌张力、随意性、协调性、平衡能力和步态,等几个方面的内容。,1,、肌力评定,常采用,徒手肌力检查,的,Lovett,六级分级法,尽管在脑卒中患者运动功能评定中,不太适合,，因为上运动神经元损伤时，患者很难在规定的体位下做,单关节的随意运动,（特别是抗重力肌的拮抗肌）。,肌力分级标准,级,别,标,准,0,无可测知的肌肉收缩,1,有轻微收缩，但不能引起关节运动,2,在减重状态下可作关节全范围运动,3,能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力,4,能抗重力，抗一定阻力作关节全范围运动,5,能抗重力，抗充分阻力作关节全范围运动,肌力,补充分级法,0,没有可以测到的肌肉收缩。,1,有轻微的肌肉收缩，但关节没有的运动。,1,+,有比较强的肌肉收缩，但关节没有关节运动。,2,去除重力时关节能完成大部分范围活动,(,ROM,50%),。,2,去除重力时关节完成全范围活动，同时，抗重力时可以完,成小部分范围的活动,(,ROM50%,）。,3,抗重力时关节不能完成全范围运动,(,ROM,50%),。,3,+,抗重力时关节能完成全范围活动，同时，抗较小阻力时关,节能完成部分范围活动,(,ROM50%,）。,4,抗部分阻力时关节能完成大部分范围活动,(,ROM,50%),。,4,抗充分阻力时关节能完成小部分活动范围,(,ROM 50%,）,5,-,抗充分阻力时关节能完成大部分活动范围,(,ROM,50%),。,5,抗充分阻力时关节能完成最大活动范围,(,ROM100%),。,传统方法：,测量肌肉力量,电子肌力测试仪,:,测量肌肉力量,等速测试仪：,关节活动,肌肉力量,定量测试,传统方法：测试手部肌肉力量,2,、肌张力评定,肌张力,是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力，为一种主观感受。,这种阻力的产生可来自于：,1.,组织的物理特性,2.,肌肉或结缔组织内部的弹性,3.,反射性肌肉收缩。,由于肌肉大部分情况下都是,协同,作用，因此，临床上所指的姿势张力是指身体不同部位表现出来的,整体张力。,肌张力临床分级,级别,肌张力,标,准,0,软瘫,被动活动肢体没有反应,1,低张力,被动活动肢体没有反应减弱,2,正常,被动活动肢体没有反应正常,3,轻、中度增高,被动活动肢体有阻力反应,4,重度增高,被动活动肢体有持续性阻力反应,改良,Ashworth,量表,是应用最多的痉挛评定量表，将肌张力分为,0,4,级。具有良好的信度和效度。,但仅涉及肌张力的检查，而,忽略了神经反射,的检查，近年来文献报告其作为,上肢,痉挛的评定信度及效度较好。,改良,Ashworth,痉挛量表 （,Modified Ashworth Scale， MAS）,0,肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,+,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前,1/2,ROM,中有轻微的“卡住”感觉，后,1/2,ROM,中有轻微的阻力,2,肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分,ROM,内均有阻力，但仍可以活动,3,肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个,ROM,内均有阻力，活动比较困难,肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle,spasticdity,. Phys,Ther,1987, 67:206-207.,综合痉挛量表,由加拿大学者,Levin,和,Hui,-Chan,于,20,世纪,90,年代提出，包括跟腱反射、踝阵挛、踝跖屈肌张力三项检查，涉及肌张力及神经反射，,正常人总分,16,分，,0,6,分 无痉挛；,7,9,分 轻度痉挛；,10,12,分 中度痉挛；,13,16,分 重度痉挛。,文献报告其作为,下肢痉挛,的评定信度及效度较好。,综合痉挛量表,（,Composite,Spasticity,Scale,，,CSS,）,腱反射,0分：无反射,1分：反射减弱,2分：反射正常,3分：反射活跃,4分：反射亢进,肌张力,0分：无阻力,2分：阻力降低,4分：正常阻力,6分：阻力轻到中度增加,8分：阻力重度增加,阵挛,1分：无阵挛,2分：阵挛1-2次,3分：阵挛2次以上,4分：阵挛持续超过30秒,结果判断,0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.,燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.,2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.,髋内收肌群肌张力评定 （,Adductor Tone Rating),0.,肌张力不增加,1.,肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到,45,2.,髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到,45,3.,髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到,45,4.,需要,2,个人才能将髋关节外展到,45,Snow BJ,Tsui,JKC,Bhart,MH, et al. Treatment of,spasticity,with,botulimum,toxin: a double blind study. Ann,Neurol, 1990,28:512-515.,3,、协调性评定,协调,是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面，协调与,平衡,密切相关,1,）指鼻试验,常用于,上肢,的协调性检查。,患者用自己的示指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该试验的能力。,2,）跟,-,膝,-,胫试验,常用于,下肢,的协调性检查。,患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。,4,、平衡能力评定,平衡,是指人体所处的一种姿势或稳定状态以及不论处于何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势地能力。,评定平衡的目的是了解患者,有无,平衡障碍以及,是否需要,必要的治疗。,主要评定患者能否做到以下几点：,（,1,）,静止状态下,：在不同体位均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。,（,2,）,运动状态下,：能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动，运动后能回到初始位置，或能保持新的平衡。,（,3,）,动态支撑面内,：当支撑面移动时能保持平衡。,Berg,平衡量表,具有较好地信度和效度，既可以评定患者在静态和动态状态下的平衡功能，也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性，,共,14,个项目，满分,56,分，,低于,40,分,表明有摔倒的可能性。,项目,:,年,月,日,年,月,日,年,月,日,1.,由坐到站,2.,独立站立,3.,独立坐,4.,由站到坐,5.,床,-,椅转移,6.,闭眼站立,7.,双足并拢站立,8.,站立位上肢前伸,9.,站立位地上拾物,10.,转身向后看,11.,转身一周,12.,双足交替踏台阶,13.,双足前后站立,14.,单腿站立,平衡器械评定,传统方法：,Romberg,test,平衡测试仪,正常,脑卒中,(,左侧偏瘫,),脑卒中（右侧偏瘫）,5,、步态分析,步态,是指人体在行走时的姿势，是人体通过髋、膝、踝、足趾的一系列连续活动使身体沿着一定方向移动的过程。,步态分析,是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和,/,或定量分析，为康复治疗提供有益的指导。,1,）观察法,：,为一种,定性分析,方法，通过患者按习惯的方式来回行走，检查者从不同方向（正、背、侧面）观察，注意全身姿势和下肢各关节的活动，通过简要描述的方式或检查表记录存在的问题，如偏瘫步态分析记录表,评价,第一次,第二次,第三次,第四次,第五次,检查时间（年月日）,支撑期,踝关节,全脚掌同时着地,足尖先着地,内翻（支撑初期）,内翻（全支撑期）,足跟先着地（几乎正常）,膝关节,折膝,轻度膝反张,中、重度膝反张,稍屈曲位稳定,正常,髋关节,躯干前倾,1,、外旋,2,、内旋,3,、外展,4,、内收,稳定，几乎正常,摆动期,踝关节,足下垂,内翻,过度屈曲,旋转（内、外）,膝关节,屈曲不充分,膝驰缓,过度屈曲,几乎正常,髋关节,划圈,髋上提,僵直,外旋（摆动初期）,外旋（全摆动期）,1,、内旋,2,、外展,3,、内收,过度屈曲,几乎正常,临床常见异常步态,肌痉挛步态,肌无力步态,关节强直步态,蹒跚步态,慌张步态,肌痉挛步态,:,偏瘫步态,原因,患足下垂内翻,下肢外旋或内旋,膝不能屈曲,表现,摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步,上肢常出现屈曲内收，停止摆动,肌痉挛步态,：,截瘫步态,又称交叉步或剪刀步,原因,下肢内收肌痉挛,表现,步行时双侧髋内收,双膝互相摩擦,步态不稳,也可见于脑瘫病人,肌无力步态,：,臀大肌,无力,原因,伸髋肌群无力,表现,行走时躯干用力后仰,重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前,形成,仰胸凸肚,的姿态,肌无力步态,：,臀中肌,无力,原因,髋外展肌群无力,不能维持髋的侧向稳定,表现,上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧,依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动,如果双侧臀中肌均无力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子走步，又称,鸭步,肌无力步态,：,股四头肌,无力,原因,伸膝肌无力,表现,患腿在支撑期不能保持伸膝稳定,上身前倾，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸直,有时，病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝,如果同时合并伸髋肌无力，病人则需要俯身向前，用手按压大腿使膝伸直,肌无力步态,：,胫前肌,无力,原因,踝背伸肌无力,表现,足下垂,摆动期增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地,又称跨门槛步或跨栏步,关节强直步态,原因,下肢各关节挛缩强直,表现,髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步长缩短,膝关节屈曲挛缩超过,30,时可出现短腿步态,膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提，以防足趾拖地,踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动期常增加屈髋，屈膝来代偿,其它,蹒跚步态,小脑共济失调，步行摇晃不稳，不能走直线，状如醉汉，又称酩酊步,慌张步态,帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态,帕金森病,2,）测量法：,常用,足印法,，,即用滑石粉或墨水使患者行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留下足印。,测试距离至少,6,米，每侧足不少于,3,个连续足印，以便分析左右两侧各步态参数,3,）实验室步态分析,包括运动学分析和动力学分析，因所需设备昂贵、分析过程复杂，多用于科研，很少用于临床。,步态分析系统,体,表,肌,电,图,摄像机,测力板（台）,标记物（球）,步态分,析,步态实验室,步态周期中的关节活动,步态周期中的肌电活动,6,、,Brunnstrom,运动分期,为临床上应用最早的脑卒中运动功能半定量评估方法，,包括躯干、四肢、步态等方面的内容，它按照运动恢复的六阶段，评价运动功能，,评估全面、细致，既评估患侧，也评估健侧，便于比较，它将运动功能的恢复分为,-,阶段。,周围性瘫痪,（量的变化）,1,2,3,4,5,正常（,）,及时正确的康复治疗,驰缓（,）,痉挛（,）,联带运动（,）,部分分离运动（,）,分离运动（,）,中枢性瘫痪,（质的变化）,阶段,肩,臂,手,下 肢,I,无任何运动,无任何运动,无任何运动,II,仅出现协同运动模式,仅有极细微的屈曲,仅有极少量的随意运动,III,可随意发起协同运动,可有勾状抓握但不能伸指,在坐和站位上，有髋膝踝的协同性屈曲,IV,出现脱离协同运动的活动,1.,肩,0,，肘屈,90,时，前臂可旋前和旋后,2.,肘伸直时，肩可前屈,90,3.,手背可触及腰骶部,能侧捏及松开拇指，手指有小范围半随意的伸展,在坐位上，,1.,可屈膝,90,以上，可使足后滑到椅子下方。,2.,在足跟不离地时可背屈踝,V,出现相对独立于协同运动的活动,1.,肘伸直时，肩可外展,90,2.,肘伸直、肩前屈,30,90,时，前臂可旋前和旋后,3.,肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头,可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展,健腿站立，,1.,病腿可先屈膝后伸髋,2.,在伸直膝时，可背屈踝，可将踵放在向前迈一小步的位置上,VI,运动协调趋于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢,所有抓握均能完成，但速度及准确性比健侧差,在站位上，可使髋外展到超出该侧骨盆所能达到的范围,在坐位上，可伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻,7,、,Fugl,-Meyer,量表,Fugl,-Meyer,量表由瑞典医生,Fugl,-Meyer,等在,Brunnstrom,评估的基础上发展而来。,全部评估包括运动、平衡、感觉、关节运动和疼痛,5,个方面，,其中运动部分上肢,66,分，下肢,34,分，总分,100,分,虽然较复杂，但在康复临床最常用，可以看作是,Brunnstrom,评估的量化,0,分,1,分,2,分,、上肢,坐位,1,、有无反射活动,（,1,）,肱二头肌,（,2,）,肱三头肌,不能引起反射,同上,能引起反射活动,同上,2,、屈肌协同运动,（,3,）,肩上提,（,4,）,肩后缩,（,5,）,肩外展,90,（,6,）,肩外旋,（,7,）,肘屈曲,（,8,）,前臂旋后,完全不能进行,同上,同上,同上,同上,同上,部分完成,同上,同上,同上,同上,同上,无停顿地充分完成,同上,同上,同上,同上,同上,3,、伸肌协同运动,（,9,）,肩内收、内旋,（,10,）,肘外展,（,11,）,前臂旋前,同上,同上,同上,同上,同上,同上,同上,同上,同上,4,、伴有协同运动的活动,（,12,）,手触腰椎,（,13,）,肩关节屈曲,90,，肘关节伸直,（,14,）,肩,0,，肘屈,90,，,前臂旋前、旋后,没有明显活动,开始时手臂立即外展或肘关节屈曲,不能屈肘或前臂不能旋前,手仅向后越过髂前上棘,在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲,肩、肘位正常，基本能旋前、旋后,能顺利进行,能顺利充分完成,顺利完成,1,）肢体运动功能,5,、脱离协同运动的活动,（,1,）,肩关节外展,90,，肘伸直，前臂旋前,（,2,）,肩关节前屈举,臂过头，肘伸直，前臂中立位,（,3,）,肩屈曲,30-90,肘伸直，前臂旋前、旋后,开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前,开始时肘关节屈曲或肩关节发生外突,前臂旋前旋后完全不能进行，或肩肘位不正确,可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前,肩关节屈曲时肘关节屈曲，肩关节外展,肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后,顺利完成,同上,同上,6,、反射亢进,（,18,）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈三种反射,至少,2-3,个反射亢进,1,个反射明显亢进或,2,个反射活跃,活跃反射,1,个，且无反射亢进,7,、腕稳定性,（,19,）肩,0,肘屈,90,时腕背屈,（,20,）肩,0,肘屈,90,时腕屈伸,不能背屈腕关节达,15,不能随意运动,可完成腕背屈，但不能抗阻力,不能在全关节范围内主动活动腕关节,施加轻微阻力仍能保持腕背屈,能平滑地不停顿地进行,8,、肘伸直，肩前屈,30,（,21,）腕背屈,（,22,）腕屈伸,（,23,）腕环行运动,不能背屈腕关节达,15,不能随意运动,不能进行,可完成腕背屈，但不能抗阻力,不能在全关节范围内主动活动腕关节,活动费力或不完全,施加轻微阻力仍可保持腕背屈,能平滑地不停顿地进行,正常完成,9,、手指,（,24,）集团屈曲,（,25,）集团伸展,（,26,）钩状抓握,（,27,）侧捏,（,28,）对捏（拇食指可夹住一支铅笔）,（,29,）球形抓握,不能屈曲,不能伸展,不能保持要求位置,不能进行,完全不能,同上,能屈曲但不充分,能放松主动屈曲的手指,握力微弱,能用拇指捏一张纸，当不能抵抗拉力,捏力微弱,同上,能完全主动屈曲,能完全主动伸展,能够抵抗相当大的阻力,可牢牢捏住纸,能抵抗相当大的阻力,同上,10,、协调能力于速度,（,30,）震颤,（,31,）辨距障碍,（,32,）速度,明显震颤,明显或不规则的辨距障碍,较健侧长,6,s,轻度震颤,轻度或规则的辨距障碍,较健侧长,3,s,无震颤,无辨距障碍,两侧差别,2,s,下肢,仰卧位,1,、,有无反射活动,（,1,）,跟腱反射,（,2,）,膝腱反射,无反射活动,同上,有反射活动,同上,2,、,屈肌协同运动,（,3,）髋关节屈曲,（,4,）膝关节屈曲,（,5,）踝关节背屈,不能进行,同上,同上,部分进行,同上,同上,充分进行,同上,同上,3,、,伸肌协同运动,（,6,）髋关节伸展,（,7,）髋关节内收,（,8,）膝关节伸展,（,9,）踝关节跖屈,没有运动,同上,同上,同上,微弱运动,同上,同上,同上,几乎与对侧相同,同上,同上,同上,坐位,4,、,伴有协同运动的活动,（,10,）膝关节屈曲,（,11,）踝关节背屈,无主动运动,不能主动屈曲,髋关节从微伸位屈曲，但屈曲,90,正常背曲,站立,5,、,脱离协同运动的活动,（,12,）膝关节屈曲,（,13,）踝关节背屈,在髋关节伸展位时不能屈膝,不能主动活动,髋关节,0,时，膝关节能屈曲，或进行时髋关节屈曲,能部分背屈,能自如活动,能充分背屈,6,、,反射亢进,（,14,）查跟、膝和膝屈肌三种反射,2-3,个明显亢进,1,个反射亢进或,2,个反射活跃,活跃的反射,1,7,、协调能力和速度（跟膝胫试验，快速连续,5,次）,（,15,）震颤,（,16,）辨距障碍,（,17,）速度,明显震颤,明显不规则辨距障碍,比健侧长,6,s,轻度震颤,轻度规则的辨距障碍,比健侧长,2-5,s,无震颤,无辨距障碍,比健侧长,2,s,部,位,关节活动度评分,得分,运动分疼痛分,肩关节,屈曲（）,外展（）,外旋（）,内旋（）,肘关节,屈曲（）,伸展（）,腕关节,屈曲（）,伸展（）,指关节,屈曲（）,伸展（）,前臂,旋前（）,旋后（）,髋关节,屈曲（）,外展（）,外旋（）,内旋（）,膝关节,屈曲（）,伸展（）,踝关节,背屈（）,跖屈（）,足,外翻（）,内翻（）,2),关节活动度及疼痛的评价,电子量角器测量关节活动,3,）平衡功能障碍严重程度分级,级,别,特,征,5,能单脚站立,4,能单脚跪立,3,双腿前后分开站立时，身体重心能够从后移向前,2-,能双足站立,2-,能双膝跪立,2-,能保持膝手位,1,能在伸直下肢保持坐位,（长坐位）,0,伸直下肢时不能坐,（长坐位）,二、感觉功能评定,感觉是人脑对直接作用于感觉器官的事物的个别属性的反映。,通常将感觉分为一般感觉和特殊感觉两大类,通过对感觉检查的结果分析，,应能判断,：,1.,引起感觉变化的原因，,2.,感觉障碍对日常生活、功能活动及使用辅助具的影响,3.,以及采取哪些安全措施可防止患者由于感觉上的变化而再受损伤，,4.,要能预测将来的变化，判断何时需要再次检查,1,、一般感觉,1,）,浅感觉：,包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和粘膜的感觉。,2,）深感觉：,包括运动觉、位置觉、震动觉，是肌肉、肌键、骨膜和关节等处的感觉。,3,）复合感觉：,包括形体觉、两点辨位觉、定位觉、图形觉和重量觉等。为大脑顶叶皮质对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时检查才有意义。,2,、特殊感觉,包括视觉、听觉、嗅觉和味觉等。,3,、感觉评定的注意事项,1,）检查者需耐心细致，使患者了解检查方法并充分配合，注意调整患者的注意力。,2,）患者体位合适，检查部位应松弛，以提高检查准确性。,3,）先检查正常的一侧，使患者知道什么是“正常”。然后让患者闭上眼，或用东西遮上。在两个测试之间，请患者睁眼，再告诉新的指令。,4,）先检查浅感觉再查深感觉和皮质感觉。,5,）根据感觉神经和它们支配和分布的皮区去检查。,6,）采取左右、前后、远近端对比的原则，必要时多次重复检查。,7,）避免任何暗示性问话，以获取准确的临床资料。,8,）所给的刺激以不规则的方法由远而近。,9,）先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的部位，就要仔细找出那个部位的范围。,三、言语、吞咽功能评定,言语（,speech,）,是指人们的语言实践，即个人运用语言的过程和产物。,语言（,language,）,是以语音为物质外壳，以词汇为建筑材料，以语法为结构规律而构成的体系，是人们区别于其他动物的本质之一，故二者是两个不同的概念。,1,、失语症评定,失语症,是由于脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。患者在意识清醒，无精神障碍及严重智能低下的前提下，,无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力,不仅包括对口语的理解和表达困难，对文字的理解和表达困难，对文字的阅读和书写困难，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算等。,有,Broca,失语、,Wernicke,失语、完全性失语、传导性失语等多种类型，脑卒中是最常见的病因。,国内常用失语症评定方法：,汉语标准失语症检查,（,China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination,，,CRRCAE,）,由中国康复研究中心语言治疗科参考了日本标准失语症检查，结合汉语特点制成，,此检查法包括了听、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算九个大项目、,30,个分测验，采取,6,级评分标准，在患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求，,除此之外，还设定了中止标准，并对失语症的言语症状加以总结，对语言训练具有重要的指导意义,汉语失语成套测验,（,Aphasia Battery of Chinese,，,ABC,）：,由北京医科大学神经心理研究室参考西方失语成套测验（,WAB,）,并结合汉语语言特点编制而成， 包括自发谈话、复述、命名、理解、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算九个大项目，并规定了评分标准，是国内目前较常用的失语症检查方法,2,、构音障碍评定,构音障碍,是由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。,脑卒中所致的构音障碍弛缓型、痉挛型、运动过少型、运动过多型、混合型等几种，,（,1,）中国康复研究中心构音障碍评定法：,由中国康复研究中心听力语言康复科研制，包括构音器官检查及构音检查两大方面，通过检查，能判断构音障碍的类型，找出错误的构音及错误构音的特点，对构音障碍的训练有重要的指导作用。,构音器官检查,通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常，通过观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，让患者做粗大运动，对以下项目作出评定。,1,）部位：构音器官哪个部位存在运动障碍。,2,）形态：确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动。,3,）程度：判断异常程度,4,）性质：判断异常是属于中枢性、周围性或失调性,5,）运动速度：确认单纯运动或反复运动，是否速度低下或节律变化。,6,）运动范围：确认运动范围有否限制，协调运动控制是否低下。,7,）运动的力：确认肌力是否低下。,8,）运动的精巧性、正确性、圆滑性：可通过协调运动和连续运动判断。,构音评定,是以普通话为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评定。检查范围及方法包括以下几个方面：,一般会话,单词检查,音节复述检查,文章水平检查,构音类似运动检查,结果分析,总结,（,2,）河北省人民医院康复中心修改的,Frenchay,构音障碍评定法,该法通过量表，能为临床动态观察病情变化、诊断分型和疗效判定，提供客观依据，并对治疗预后有较肯定的指导作用。,吞咽障碍的评定,临床评定,放射学检查评定法,内窥镜检查,压力计检查,电生理检查法,其它,(,超声波，兰颜色试验，放射性核素，脉冲血氧定量法等,),吞咽障碍的临床评定,吞咽困难临床检查法,(,Clinical Examination for,Dysphagia, CED),进食试验,：,洼田饮水试验,反复唾液吞咽试验,口面功能评价,Frenchay,构音障碍检查法中的部分内容,进食试验,临床检查吞咽功能的一个简便方法,适应证：患者意识清，能遵循指令，病情稳定， 运动控制良好,禁忌证：干吞咽时喉上抬缺失或明显减退； 中至重度构音障碍； 重度智力障碍； 严重的肺部疾患； 保护性咳嗽缺失,反复唾液吞咽试验,（,Repetitive saliva swallowing test,，,RSST,）,方法：患者应该取坐位或半坐卧位，,观察在一 定的时间内能空,吞,咽几次，,以及吞咽运动 时喉头上提情况,评分：如,30,秒内能空吞咽,3,次，可具备进食能力； 只能空吞吞咽,0-1,次时，进食可能有问题,当口腔干燥不能吞咽时，可用,1,ml,水湿润舌头,食指：下,颌,骨前,中指：舌骨,无,名指：甲,状软,骨,尾指：,环状软,骨,观,察喉部上升,2,cm,洼田饮水试验,让病人按习惯喝下温水,根据结果进行分级,级 能不呛地一次咽下温水,级 分成次以上,能不呛地咽下,级 能次咽下,但有呛咳,级 分成次以上咽下也有呛咳,级 屡屡呛咳,难以全量咽下,（,、,级主要进行进食方法的指导,、,级者需积极治疗）,评估标准： 正常：一次饮完，在,5,秒以内 可疑：一次饮完，在,5,秒以上；或分两次饮完 异常：上述,，,，,口面功能检查,吞咽障碍的放射学检查评定法,电视荧光放射录相术,(,vido flurograph, VFG),电视透视检查吞咽研究 ,金标准,(,videofluoroscppic,swallowing study, VFSS),咽和食道的动态造影,(,dynamic imaging of pharynx and esophagus, PEDI),电视透视检查吞咽研究,(VFSS),由放射科医师，康复科医师和语言治疗 师共同指导病人进行,在透视下观察病人吞咽不同粘稠度的由钡 剂包裹的食团和不同容积的食团的情况， 并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同 阶段的情况进行评估，也能对舌、软腭、 咽喉的解剖结构和食团的转运过程进行 观察,电视透视检查吞咽研究,(,VFSS),在检查过程中，语言治疗师可以指导患 者在不同体位下进食；当病人出现吞咽 障碍，则随时给予辅助或指导病人使用 合适的代偿性手段以帮助其完成吞咽,在进行检查的同时，将荧光屏和录像机 连接，使吞咽全过程的图像资料完整的 记录下来，以便进行详细的评估和分析,电视透视检查吞咽研究,(,VFSS),优点：,可敏感,发现吞咽过程中的细微异常 改变，并指导治疗,缺点：,需要专门的设备；不能反映实 验外的吞咽情况，不能完全可靠地代表吞 咽过程；不能对咽喉部的解剖和感觉的 隐伏性异常提供详细资料；,无法定量分 析咽收缩力和食管内压；,假阴性率高,电视透视检查,吞咽研究,(,VFSS),评分标准,:,10,分：正常,9,7,分,:,轻度,3,2,分,:,中度,0,分,:,重度,吞咽障碍的内窥镜检查法,纤维内镜评估吞咽法,（,fiberoptic,endoscopic,evaluation of swallowing,，,FEES,）,伴感觉测试的纤维内镜吞咽评估,（,fiberoptic endoscopic,evaluation of swallowing with sensory testing,，,FEESST,）,FEESST,优点：,能对吞咽的运动和感觉功能进 行较全面的评估；,能在床边、甚至,ICU,中进行，不接触放射线辐射；,可 对病人进行生物反馈治疗,缺点：,着重于对局部的观察，对吞咽的 全过程、解剖结构和食团的关系观察不 足，需要,VFSS,及其他检查的补充,四、认知功能评定,认知,(,cognition),是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、识別、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程,实际上认知是大脑为解问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。当这些基本功能因大脑及中枢神经系统障碍出现异常，则称之为,认知障碍,。,一般说来，脑卒中后常见认知障碍的表现有：注意力障碍、记忆力障碍 、推理,/,判断障碍、执行功能障碍、交流障碍 、其他包括精神活动过程整体降低。,1,、格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（,Glasgow Coma Scale, GCS,）,是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。该量表内容简单，只有,3,项（睁眼反应、运动反应、言语反应），评分标准具体，是反应急性期病人损伤严重程度的一个可靠指标,最高计分,15,分为正常；最低计分,3,分；,7,分以下属昏迷；大于或等于,9,分不属昏迷。昏迷愈深，伤情愈重，得分愈少。,内 容 标 准 评 分,睁眼反应,自动睁眼,4,听到言语、命令时睁眼,3,刺痛时睁眼,2,对任何刺激无睁眼,1,运动反应,能执行简单命令,6,刺痛时能指出部位,5,刺痛时肢体能正常回缩,4,刺痛时躯体出现异常屈曲（去皮层状态）,3,刺痛时躯体异常伸展（去大脑强直）,2,对刺痛无任何运动反应,1,言语反应,回答正确,5,回答错误,4,用词不适当但尚能理解含义,3,言语难以理解,2,无任何言语反应,1,2,、神经行为认知状态测试,（,NCSE,）,是一全面性的标准认知评估，可按病人的认知状况作初步的筛,选,和评估。由,the Northern California Neurobehavioral Group, Inc.,于1986制订, 现更名为,Cognistat,。,在国外及港台地区，是认知障碍最基本的筛查用表,。,中文版本,在,香港的职业治疗师翻译而成,，,国内使用单位不多，但发展很快，已有电子版问世。,五、心理功能评定,心理功能评定,是运用心理学的特定的方法和技巧，对被评定对象的心理状态、心理差异及行为表现进行评估，并确定其性质和程度的过程。,1,）简明精神状态检查法（,MMSE,）,由,Folstein,于,1975,年编制，是最具影响的认知缺损筛选工具之一，整个检查共,19,项，,分值范围为,0-30,（表,10-2,）国内经修订，将,17,分作为分界值，,按教育程度分：文盲组,17,分及以下为,痴呆,；小学组,20,分及以下为痴呆；中学或以上组，,24,分及以下为痴呆。,2,）韦氏智力量表,2,、人格测验,3,、临床神经心理学测验,4,、情绪评定,抑郁评定量表,Beck,抑郁问卷（,BDI,）,自评抑郁量表（,SDS,）,抑郁状态问卷（,DSI,）,汉密顿抑郁量表,(,HRSD,焦虑评定量表,焦虑自评量表（,SAS,）,汉密顿焦虑量表（,HAMA,六、日常生活自理能力评定,日常生活活动,(,Activities of daily living,ADL,),是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的生活活动，包括衣、食、住、行、个人卫生等。广义的日常生活活动还包括人们在家庭、工作和社区中的一切活动。,常用评定量表,1,、,Barthel,指数（,Barthel,index, BI,）,产生于,50,年代中期，是临床应用最广、研究最多的一种,BADL,评定方法，不仅可以用来评定病人治疗前后的功能状态，也可以预测治疗效果、住院时间及预后,结果判断,总分为,100,分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小,60,分以上：,良,ADL,基本自理,59,41,分：,中,有功能障碍，,ADL,部分自理（需要帮助才能完成,ADL,）,40,分以下：,差,ADL,明显或完全依赖,他人照顾,20,21,分：,ADL,部分依赖（需要很大帮助才能完成,ADL),20,分以下,：,ADL,完全依赖（完全需要帮助才能完成,ADL),Barthel,指数,2,、功能独立性评定,（,the Functional Independent Measurement,，,FIM,）,FIM,是美国康复医学会，美国物理医学与康复学会制订的一项旨在评定功能障碍严重程度的方法，,包括,6,个方面：自我护理、大小便控制、体位转移、行走、交流、社会及认知功能。,每个方面又分为,2,6,项，总共,18,项，每项根据完成的实际情况分为,7,个功能等级,(1,7,分,),。,各项均能完成为,126,分，完全依赖为,18,分。,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,的临床意义,126,分： 完全独立,108 - 125,分：基本独立,90 - 107,分： 极轻度依赖,72 - 89,分：轻度依赖,54 71,分： 中度依赖,36 - 53,分： 重度依赖,19 - 35,分： 极重度依赖,18,分： 完全依赖,FIM,126-108,分,:,独立,107-54,分,:54,有条件依赖,53-18,分,:,完全依赖,七、生存质量评定,定义,社会学概念，评估国家社会发展水平的重要指标,广义,人类生存的自然、社会条件的优劣状态,内容,国民收入、健康、教育、营养、环境、社会服务与社会秩序等方面,医学领域,相对于生命数量,(,寿命,),而言的概念,个体生理、心理、社会功能三个方面的状态评估，即健康相关的生存质量,(health-related quality of life),按照世界卫生组织生存质量研究组的定义，,生存质量,是指“不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验”，是一种个体的主观评价。在康复医学领域，生存质量是指个体生存的水平和体验，这种水平和体验反映了病伤残患者在不同程度的伤残情况下，维持自身躯体、精神以及社会活动处于一种良好状态的能力和素质。,生存质量的评定应该包括,六大方面,：身体机能，心理状况，独立能力，社会关系，生活环境，宗教信仰与精神寄托,谢谢,