妊娠期糖尿病诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病,首都医科大学附属,北京友谊医院妇产科,靳家玉,资料来源,北大一附院妇产科 杨慧霞教授,北大三附院妇产科 叶蓉华教授,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组2021年,概述,糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；,胰岛素相对或绝对缺乏；,代谢紊乱糖、脂肪、蛋白质；,糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡；,定义,糖尿病合并妊娠：,妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病：,妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠期糖代谢的特点,相对血糖，游离脂肪酸,孕妇空腹血糖较非孕妇低，,低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸；,肾血流量，肾小球滤过率,肾小管对葡萄糖吸收；,血浆中葡萄糖/胰岛素比值，且随孕周进展,比早孕期下降50%；,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期,分娩期,产褥期,妊娠期,隐性糖尿病显性化；,无糖尿病史的孕妇发生GDM；,糖尿病病情加重；,胰岛素用量变化；,早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；,分娩期,子宫肌收缩，糖原消耗增加；,进食少，葡萄糖摄入少；,情绪紧张、疼痛，血糖增加；,血糖波动，胰岛素用量不易掌握；,产褥期,胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；,病例分析,患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿；,家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休息；,夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡；,死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖；,死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人,糖尿病对妊娠的影响,孕妇,胎儿,新生儿,对孕妇的影响,流产率，15%-30%一般人群12%，空腹血糖，流产率更高；,羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；,子痫前期发病率，发病风险增加3-5倍；,感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、,无病症性菌尿18%，增加3倍；,手术产，产后出血；,早产，10%-25%；,容易发生酮症酸中毒；,妊娠早期胎儿畸形；,妊娠中后期低氧、缺氧死胎、后遗症；,对胎儿的影响,围产儿死亡率高,胎儿高血糖胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧缺氧胎死宫内；,酮症酸中毒胎儿死亡率,合并症 胎儿宫内缺氧,新生儿病率早产、ARDS、低血糖,畸形：4-8倍,心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关,巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解,GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；,流产、早产： 早产率10-25%；,对新生儿的影响,新生儿低血糖，50 % -75%；,ARDS ，5-6倍；,新生儿红细胞增多症；,高胆红素血症；,低血钙、低血镁；,心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸,心率 心脏杂音；,病例分析2,患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖+，立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊水穿刺，L/S2，羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再测L/S2，决定剖宫产术，分娩好孩子。,妊娠期糖尿病的诊断,病史,临床表现,实验室检查,病史,糖尿病高危因素：,肥胖体重90Kg、糖尿病家族史、,多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、,巨大儿分娩史、GDM病史、,不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、,足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。,临床表现,糖尿病病症：多饮、多食、多尿、体重下降；,反复发作VVC；,体重90Kg；,本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；,实验室检查,尿糖阳性，进一步查空腹血糖和50g糖筛；,空腹血糖两次，诊断为糖尿病；,50g糖筛试验：GDM筛查；,OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；,妊娠期糖尿病的筛查,目的和意义,筛查方法,筛查时机,结果判断,目的和意义,妊娠期糖尿病通常无明显病症，,对母婴影响大；,筛选出糖代谢异常的高危孕妇，,进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；,筛查时机,无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；,糖尿病高危孕妇初次产前检查时；,糖尿病高危孕妇初次产检50g糖筛查试验正常，妊娠24周-28周再次筛查,；,筛查方法,随机口服50g葡萄糖+200ml水，5分钟内喝完，1小时后抽静脉血，测血糖值。,结果判断,如果血糖值为异常，需进一步行口服葡萄糖耐量OGTT试验。,本卷须知1,如果50g葡萄糖筛查试验，暂不作OGTT，先测空腹血糖，如果空腹血5.8mmol/L,可诊断为GDM；如果空腹血，尽早行OGTT。,本卷须知2,妊娠24-28周50g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：,“三多 病症、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，,可复查OGTT，补充诊断！,口服葡萄糖耐量试验OGTT,方法：,OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；,禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；,将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于1h、2h、3h抽取静脉血，测血糖值；,根据空腹、产后1h、2h、3h 四个时点血糖值判断OGTT结果。,OGTT诊断标准,目前国内诊断标准未统一,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组2007年,4个时点的血糖参考值分别为：、mmol/L,美国糖尿病学会ADA(口服100g葡萄糖试验,4个时点的血糖参考值分别为：、mmol/L,我院采用的标准：,4个时点的血糖参考值分别为：、mmol/L,两项超过正常值诊断为GDM，,仅一项超过正常值，诊断为妊娠期糖耐量低减GIGT；,妊娠合并糖尿病分期：,White分期,分期,依据,A,A1: A2：,病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病,仅饮食控制,需胰岛素,B,显性糖尿病，发病年龄20岁，病程10年，无血管病变,C,发病年龄10-20岁，或病程10-20年，无血管病变,D,发病年龄10岁，或病程20年，合并单纯性视网膜病变,E,高血压病变,F,肾脏病变，尿蛋白500mg/d,R,增生性视网膜病变或玻璃体出血,H,糖尿病性心脏病,T,有肾移植史,治疗,孕前咨询,糖尿病患者能否妊娠？指标,全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、,尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；,确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；,评估母儿预后：血糖水平、肌酐去除率90mmol/min、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；,孕前控制血糖-糖化血红蛋白正常，停降糖药；,治疗,原那么,尽早诊断，明确病变严重程度；,监测血糖：空腹及产后2h血糖；,加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；,新生儿重点监护；,内科处理,关键环节：控制血糖,饮食控制,运动治疗,胰岛素治疗,饮食控制,孕期每日总热量1800-2400千卡,碳水化合物 50%-55%，主食250g/d；,蛋白质 25%，100g/d,脂肪 20%-25%，适当脂肪,主食少量多餐，每日5-6餐,标准体重不同，每日总热量不同,饮食控制目标,足够营养；,控制血糖在正常水平；,预防饥饿性酮症；,标准血糖值,单位：mmol/Lmg/dl),类别,血糖,空腹,3.35.6(60100),餐后2h,4.46.7(80120),夜间,4.46.7(80120),餐前,3.35.8(60105),由于口服降糖药在妊娠期的平安性不确定，,不推荐使用；,胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；,注意,运动疗法,增加机体对胰岛素的敏感性；,促进葡萄糖利用；,一般运动20-30min；,胰岛素的应用1,用量随孕周而，28-30周,早：,晚：,早：,目标：血糖控制在正常水平同前,糖化血红蛋白蛋白6.0%,胰岛素的应用2,餐前-短效，,睡前、早餐前、晚餐前-中效,不同种类胰岛素用法,种类,剂型,途径,起效时间,（ h）,高峰时间（ h）,药效维持,（ h）,给药时机,（ h）,短效,普通RI,静脉,立即,0.5,2,有酮体,皮下,0.5,1-3,6-8,餐前0.5,中效,低精蛋白锌RI,皮下,2-4,6-10,12-18,早餐前或晚餐前；,睡前,胰岛素的应用3,根底胰岛素治疗：睡前,餐前短效：R-R-R,四次胰岛素替代：R-R-R-N,五次胰岛素替代：R-N-R-R-N,中效：早晚两次,短效：三餐前,产科处理,分娩时机,分娩方式,分娩期处理,产后处理,分娩时机,糖尿病合并妊娠：,36周，胎死宫内 ,37周，新生儿死亡率,妊娠期糖尿病:,血糖控制不满意、伴血管病变或合并症,监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及,时终止妊娠,GDM不是剖宫产指征；,产程中加强监护，缩短产程；,巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，,并发子痫前期、胎位异常、,其他产科指征应行剖宫产；,GDM剖宫产率，国外50%-80%,分娩方式,注意,阴道分娩停用长效胰岛素；,血糖控制在5-6mmol/L；,5%GS+胰岛素 1U:3g-4g葡萄糖；,产程中停用皮下注射RI；,2-4h测血糖、尿酮体；,一般处理,休息、镇静、适当饮食；,监测血糖、尿糖、尿酮体；,调整胰岛素；,加强胎儿监护；,分娩期处理1,阴道分娩,停用皮下注射胰岛素；,血糖， 静滴RI1.25 U/h,血糖，静滴RI1.5 U/h,血糖， 静滴RI2 U/h,分娩期处理2,剖宫产,手术前一日停晚餐前中效胰岛素；,手术当日停皮下注射胰岛素；,监测血糖、尿糖及尿酮体；,葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g， 速度2-3U/h；,3-4小时测血糖，维持；,分娩期处理3,胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；,产后1-2周用量恢复至孕前水平；,产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；,产后处理,不管体重，按早产儿处理保暖、吸氧、抗生素；,早开奶、早喂糖水；,足月新生儿血糖，诊断为低血糖，,表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难,紫绀、抽搐、休克-立即测血糖、喂糖水；,及早发现ARDS；,常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；,仔细查心脏、胸片及EKG；,新生儿处理,酮症酸中毒的诊断,烦躁；,血糖；,尿酮体+，血酮体 5倍；,PH；,CO2CP mol/L；,查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；,血糖保持正常或稍高，尿糖为平安,酮症酸中毒的治疗,补液，NS、5%GS、纠正低血容量；,血糖，胰岛素静滴5U/h；,监测血糖、尿酮体、1h一次；,纠正电解质紊乱及酸碱失衡；,胎儿监护，吸氧、左侧卧位；,不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；,远期预后,孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；, ， 23%,， 86%,肥胖：10-16年，DM率 25%，46% ；,产后血糖异常：产后4-16周OGTT异常，5年后DM危险84%；,再次妊娠：5%GDM 5年内发生；,母亲有DM史，GDM 5年后发病率高；,父亲有DM史，GDM 5年后发病，3倍；,THANKS！,