CRRT的基础与临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT的基础与临床应用,主要内容,一、CRRT的基础,CRRT的概念,CRRT的基本原理,CRRT的特点与常用模式,二、CRRT的临床应用,CRRT的适应证,CRRT设备选择,CRRT时血管通路的建立,CRRT的置换液配置,CRRT治疗剂量和血流速,CRRT的抗凝,一、CRRT的基础,1.CRRT,的发展史,CRRT,的概念,1960年，Scribner等人提出CRRT。,1977年,，Kramer等人将CRRT应用于临床。,1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。,1995年,，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。,Kramer,首次描述的,CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,2.CRRT,的定义,CRRT=,C,ontinuous 连续性,R,enal 肾脏,R,eplacement 替代,T,herapy 治疗。,“Any extracorporeal blood purification therapy,intended to substitute for impaired renal function,over an extended period of time and applied for or,aimed at being applied for 24 hours /day.”,“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化,治疗，这种治疗应该,24,小时,/,日持续进行。”,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996,溶质转运机理,扩散,/,弥散作用,Diffusion,对流作用,Convection,吸附作用,Adsorption,溶液转运机理,超滤作用,Ultrafiltration,CRRT,的,基本原理,溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散,/,弥散作用,溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”,对流作用,滤器的结构,blood out,dialysate,in,dialysate,out,膜外：废液,膜内：血液,横断面,纤维中空膜,blood in,Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性: (例如,AN69,膜),发生在膜表面的吸附,如果分子能通过膜表皮，更大,规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,超滤作用,因压力梯度差做成的液体移动,CRRT,的特点与常用模式,上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近,3,0年,来,RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。,IRRT(intermittent renal replacement therapy),即,间断性肾脏替代治疗,指,单次治疗持续时间24h的RRT,。,主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等,。,CRRT,(continuous renal replacement therapy),即,连续性肾脏替代治疗,指,治疗持续时间24h的RRT。主要包,括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。,CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些,致病性介质,，而且 通过,调节免疫细胞和内皮细胞,功能，重建,水电解质、酸碱和代谢平衡,，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于CRRT已广泛用于,非肾脏病领域的危重病人,的治疗，所以将其命名为,连续性血液净化（Continuous Blood Purification，,CBP）,更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。,连续,24h,以上,单位时间超滤量减少,血液动力学稳定,采用对流方式,不影响循环血液的渗透压,利于清除大分子物质,采用高效滤器,清除炎性介质,调节机体内皮和免疫功能,危重患者的抢救,1.CRRT,的特点,2.CRRT,对各种溶质的清除机制,Albumin,白蛋白 (55,000 - 60,000),Beta,2,Microglobulin (11,800),Inulin (5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex (700),Glucose (180),Uric Acid (168),Creatinine (113),Phosphate (80),Urea (60),Phosphorus (31),Sodium (23),Potassium (35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,“小分子”,“中分子”,“大分子”,各种溶质的分子量,(,molecular weight,),用道尔顿（,daltons,）,表示。,代表物质,清除机制,小分子溶质（MW50000）白蛋白,对流,CRRT对各种溶质的清除机制,Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.,小分子 vs.大分子的清除,3.,目前CRRT常用的治疗模式：,SCU/SCUF 缓慢连续超滤,Slow Continuous UltraFiltration,CVVH,连续静静脉血液滤过,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,CVVHD 连续静静脉血液透析,Continuous Veno-Venous Hemodialysis,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,中文,英文,缩写,连续性动静脉血液滤过,continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH,连续性静脉静脉血液滤过,continuous hemofiltation,CVVH,动静脉缓慢连续性超滤,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,静脉静脉缓慢连续性超滤,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,连续性动静脉血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,连续性静静脉血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,连续性动静脉血液透析滤过,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,连续性静脉静脉血液透析滤过,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,连续性高流量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,高容量血液滤过,high volume hemofiltration,HVHF,连续性血浆吸附滤过,continuous plasmsfiltration adsorption,CPFA,日间连续性肾脏替代治疗,Day-time continuous renal replacement therapy,DCRRT,SCUF 缓慢连续超滤,动脉,静脉,废液,CVVH 连续静静脉血液滤过,置换液,动脉,静脉,废液,CVVHD 连续静静脉血液透析,动脉,静脉,废液,透析液,P,R,I,S,M,A,S,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,二、CRRT的临床应用,1.肾性适应,证,急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗,。,（1）,重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：,血流动力学不稳定；,液体负荷过重；,处于高分解代谢状态；,脑水肿；,需要大量输液。,（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：,尿毒症脑病；,尿毒症心包炎；,尿毒症性神经病变,。,CRRT,的适应证,2.非肾性适应,证,由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质,的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。,（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：,血液滤过可以从循环中,清除炎性介质,，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以,对流的方式,清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的,吸附作,用。,（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：,CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。,（3）急性重症胰腺炎(severe pancreatis，SAP),:,早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防,治MOD,S,的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助,措施。,（4）充血性心力衰竭：,在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。,（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：,在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,（6）严重的水、电解质、酸碱失衡,：,严重水钠潴留伴明显的器官水肿,重度血钠异常（160mmol/L）,高钾血症（6.5mmol/L）,重度酸中毒（PH7.1）,（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：,肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,（8）心脏手术后,心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。,（9）药物过量：,CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。,（10）高热：,传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,CRRT,的设备选择,1.,常用血滤机器,Prisma,由于管路和滤器是连在一起的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换,增加了成本,病人的经济负担也较重。,Accura,、,BM25,、,Aquarius,、,ACH-10,等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。,Prisma,不能行,HVHF,治疗。血流量最大,180ml/min,，净超滤率最大为,1000ml/h,。,CVVH,模式下，置换液流率最大,4500ml/h,；,CVVHDF,模式下：置换液流率最大,2000ml/h,，透析液流率最大为,2500ml/h,；,SCUF,模式下：净超滤率最大为,2000ml/h,。,美国百特公司,BM25,型连续性肾脏替代治疗机（,CRRT,机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（,CVVH,）、连续性静脉静脉血液透析（,CVVHD,）及血浆置换（,PE,）等治疗，其置换液量可达,9000ml/h,可满足高容量血液滤过的需要，最大超滤率可达,2000ml/h,，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。,BM25,最大的优点是管路便宜，只相当透析管路的价格，从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵，不能行,CVVHDF,治疗。与四个泵的机器相比，少了一种治疗模式。,德国贝朗的,Diapact,1.,优点是超滤准确。,2.,缺点就是自检极其复杂。,3.,管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽,就会自检失败。,4.,这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。,5.Diapact,的管路比较贵，但是血滤器,可以自由选择。,6.,对于儿童患者，可以选用滤过面积在,1m,2,以下的血滤器，所以儿童也可作血,浆置换。,Accura,为百特公司产品，可以同时接三个或四个置换液袋，几小时换液一次，工作量因而大大减少。彩屏视窗设计可旋转,360,，方便临床工作状态下护士在各个角度观察机器的工作状态。有治疗处方调整便捷，治疗方式切换方便的优点。置换液可以有前稀释、后稀释和前后稀释同时补给,3,种方式。其独特的卷管加热装置可以使每小时,6L,的液体加热到,37,。 缺点是在季节变换时，压力感受器非常敏感，容易出现“压力漂移”而导致自检失败。治疗时压力感受器过于敏感，血透导管位置稍微不行就可能导致压力频繁报警。 总体来讲，,Accura,是一款性价比比较高的机器。各种模式都可以进行，除了双重血浆置换。,ACH-10,是日本旭化成。设计上有其独到之处。没有“平衡秤”，从而杜绝了因平衡秤问题导致的超滤不准确，超滤更加精确。治疗模式更加完善，可以进行双重血浆置换。废液袋满,300ML,后会自动打开夹子，废液自动流入收集废液的桶中，因此减少了对废液袋的操作，减轻了护士的工作量。可同时连接,10,个置换液袋，极大的减少了换液次数。,治疗过程中报警次数比,Accura,、,Aquarius,少。缺点是上机时操作十分繁琐。管路滤器很贵：管路,850,元，最便宜的滤器,650,元，但可以换用其它公司滤器。如费森尤斯,AV600S,仅,300,元左右。机器报价,30,余万。,2.,滤器选择,理想的滤器,生物相容性好,通透性高,超滤系数大,能吸附清除中大分子毒素,具有抗凝活性,膜对炎症介质的吸附作用,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。,水凝胶膜（,AN69,）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大。,CRRT,时血管通路的建立,1.,良好的血管通路,提供充足的血流,(IHD 200-300ml/min,，,CRRT 150-200ml/min),中等的压力差（低阻力）,持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）,血管内膜损伤最小,(,减少静脉血栓和狭窄,),2.,导管的选择,导管尖端,导管的再循环,取决于静脉血流与体,循环的血流。,反转会增加。,透析较,CRRT,更明显。,颈静脉,操作简单,并发症少,不适合气管切开病人使用,导管选择：,左侧：20cm,右侧：15cm,3.,血管通路的建立,锁骨下静脉,置管技术要求高,易出现并发症,导管选择：,左侧：20cm,右侧：15cm,股静脉,操作简单,血流量充分,并发症少,适用于气管切开病人,导管的选择：,20cm,4.导管并发症,出血/血肿,气胸/血胸,神经、淋巴管损伤, 血栓, 感染,1.,置换液分类,（1）乳酸盐缓冲液配方：,优点：性质稳定，可以较长时间存储。,缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。,（2）碳酸盐缓冲液配方：,优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。,缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。,CRRT的,置换液配置,2.,置换液来源,（1）成品药液：,优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。,缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。,（2）自行配制药液：,优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。,缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。,3.,置换液配方,置换液的处方,原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行,动态调整,。,我科采用改进的Port配方：,【A液】：0.9%生理盐水,30,00ml+5%葡萄糖液,10,00ml+10%葡萄糖酸,钙,30,ml,40ml,+25%硫酸镁,3.2,ml，依患者血钾水平加入适量,10%氯化钾溶液510ml左右。,【B液】：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不同通道同步输入，B,液不加入A液中，以免离子沉淀。,对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。,治疗剂量指CRRT过程中净化血液的总量。对于筛漏系数为1的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映单位时间CRRT的治疗剂量，以ml/Kgh,计算。,CRRT,的,治疗剂量和血流速,CRRT,治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效,/,医疗成本的比值来设定,CRRT,的治疗剂量。,A.,单纯急性肾衰竭,：高容量血液滤过（,HVHF,）并不改善急性肾衰竭患者的预后，,CRRT,与间断性血液滤过（,IRRT,）、间断性血液透析（,IHD,）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为,20,35ml/h/kg,较为合理。,B.,合并炎症反应综合症,，以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量,50ml/h/kg,的,HVHF,。,CRRT,血流速的设置主要取决于：,A.,治疗模式：,CRRT,的血流速一般从,50ml/min,开始逐渐增加，,SCUF,和,CPFA,：,100,150ml/min,，,CVVH,和,CVVHDF,：,200ml/min,以上。,B.,置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的,50%,，,后稀释时置换液体速度要低于血流量的,20%,30%,。,C.,心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设,定不易过高。,D.,血管通路情况。,举例：患者体重,60kg,，治疗剂量选择,35ml/h/kg,，,HCT=30%,，,采用,CVVH,模式，如何设置置换液剂量和血流速度？,在净除水量为,0,的时候，采用,100,后稀释时，治疗剂量即为血浆清除率（,PC,）。,置换液剂量,=35ml/h/kg60kg,2100ml/h,在滤过分数为,20,时，血浆流量,2100/20%=10500ml/h,血液流量,=10500/(1-30%),15000ml/h,血流速度,15000ml/60min,250ml/min,即体重,60kg,的患者，,HCT=30%,，采用,CVVH,模式时，若设置置换液剂量为,2.1L/h,，血流速度为,250ml/min,，可以获得满意治疗剂量为,35ml/h/kg,。,若体重,60kg,的患者，,HCT=30%,，采用,CVVH,模式时，若设置置换液剂量为,4L/h,，血流速度为,200ml/min,，,100,前稀释，那么获得的治疗剂量是多少？,血液流量,=200ml/min60min,12000ml/h,血浆流量,12000ml/h(1-30%),8400ml/h,滤过分数,(,前置换后置换,)/(,前置换血液流量,),4L/16L=25%,血浆流量,滤过分数,8400ml/h25% 2100ml/h,血浆清除率,= = =,（,PC,） 患者体重,60kg 60kg,=35ml/h/kg,1.抗凝目的与凝血状态评估,抗凝目的：,维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。,凝血状态评估：,CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。,CRRT,的,抗凝,2.抗凝方案,（1）,临床上没有出血性疾病的发生和风险,，血浆抗凝血酶(AT) 活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。,选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体重。,可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACT。,（2）,临床上,没有出血性疾病的发生,，血浆抗凝血酶(AT)活性在50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),轻度延长具有潜在出血风险的患者,。,选择低分子肝素作为抗凝药物，6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加首剂量的1/31/2静脉注射，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。,可引起出血，监测抗Xa活性。,（3）,临床上存在,明显出血性疾病或出血倾向,：如进行性出血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)60s、国际标准化比值(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。,阿加曲班,（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。,局部枸橼酸钠抗凝,：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.250.35mmol/L。,抗凝方案,（3）,无抗凝策略,: CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应当考虑给予抗凝治疗。,肝素和鱼精蛋白局部抗凝,：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。,除了上面所讲的一些,CRRT,的基础与临床应用外，还涉及到,CRRT,常见报警原因与处理、,CRRT,的护理要点、,CRRT,装置的连接与保养、,CRRT治疗时药物的应用,等等。,病例,一,：,患者男性，29岁，因意识不清1天入院。于入院前1天由路人发现该患倒在路边，意识不清，被送至我院急诊。经反复追问家属病史，患者因赌气后离家出走，曾较长时间暴露于高温环境下，当时气温在31-33,o,C，同时持续约24h未饮食饮水。在急诊就诊时体温达到40,o,C，抽搐，表现为双眼向左侧凝视，四肢无力伴有意识障碍，收入我院神经内科治疗后次日患者可睁眼，但无言语及运动反应，结合头部CT表现临床诊断为“脑梗塞”，给予改善循环，抑制血小板聚集治疗。,入院第,2,天患者出现呼吸急促，呼吸频率达,40,余次,/,分，血气分析检测报告氧分压下降，,pH7.24,，,pCO,2,22mmHg,，,pO,2,55mmHg,。少尿、尿色明显加深呈浓茶色伴生化检测血肌酐明显升高，考虑不除外多脏器功能衰竭可能，为求进一步治疗转入,ICU,。既往抑郁症病史,3,年，曾于市心理卫生医院诊断为“精神分裂症”，间断口服抗精神类药物（具体不详）,2,年，近,3,个月已停用药物治疗。否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史，无吸烟史、外伤史。,入,ICU,科后体格检查：患者神志清醒，体温,38.2C,，脉搏,120,次,/,分，呼吸,30,次,/min,，血压,160/120mmHg,，血氧饱和度,92%,（面罩氧流量,7L/min,）。双侧瞳孔等大同圆，直径,3.0mm,，对光反射灵敏。右肺听诊呼吸音较弱，双下肺可闻及少量湿罗音。腹平软，肝、脾肋下未触及肿大，全身皮肤未见黄染、红肿及外伤，四肢肢体无力，肌力为,0-1,级。,实验室检查：血肌红蛋白,1438ng/ml,、尿素氮,38.2mmol/L,、肌酐,777.2umol/L,、肌钙蛋白,3.34ng/ml,、肌酸激酶,453040U/L,、血生化示血钾,7.18mmol/L,、白细胞,19.9109/L,，,NE%0.89,，血小板,56109/L,。尿肌红蛋白,2865ng/ml,，血液滤过废液中肌红蛋白,2683ng/ml,。,影像学检查：心脏超声提示心脏大小正常，,FS:23%,，,EF,：,40%,，室间隔搏动幅度减弱，心包腔微量积液。肾脏超声：左肾,108mm50mm,，右肾,10952mm,，双肾大小形态正常，双肾实质回声增强，肾内结构不清晰，提示双肾实质弥漫性病变。头部,MRI,：桥脑、左侧小脑半球，右侧顶叶可见斑点状、斑片状、片状异常信号，,T1W1,呈稍低信号，,T2W1,呈稍高信号，,Dark-fluid,像呈高信号，,DWI,呈高信号，,ADC,呈稍低信号，脑室系统未见异常，中线居中，考虑急性脑梗塞可能性大。,临床诊断：横纹肌溶解综合症,急性肾功能衰竭,急性呼吸衰竭,脑梗塞,治疗：,患者转入,ICU,后给予吸氧、抗感染、多脏器保护、清除炎症介质及内毒素、营养支持等治疗。并于入,ICU,当天即开始行持续静脉静脉血液滤过（,CVVH,）治疗，经血液滤过治疗后血尿素氮、肌酐等指标明显降低，患者血液滤过废液颜色和尿色均呈浓茶样改变。入院第,2,天下午再次出现意识不清，复查头部,CT,后提示小脑梗塞部位内可见类圆形高密度影，约,1.81.7cm,，,CT,值,52HU,，考虑出血。,继续给予体外抗凝（肝素和鱼精蛋白）血液滤过治疗，患者一直无尿，意识逐渐转清，肌力逐渐恢复，双上肢,III,级，双下肢,I,级。血液滤过治疗,13,天后因家属表示经济支付能力有限，考虑到患者一般状态较好，仍无尿，停止血液滤过转至肾病内科行血液透析治疗，隔日一次。患者入院第,28,天尿量逐渐升至,1000ml,，停止血液透析治疗，入院第,35,天尿量增加至,2200ml,，肾脏功能逐渐恢复，好转出院，出院时四肢肌力上肢,3,级，下肢,2,级，未完全恢复。,入院第,2,天,头部,CT,显示小脑梗塞部位内可见类圆形高密度影，约,1.81.7cm,，,CT,值,52HU,，考虑出血。,入院第21天,头部CT提示出血已基本吸收,。,总 结,CRRT,是现代危重病领域内的重大进展，与传统的,IHD,相比具,有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于,ICU,中,的危重病人。,CRRT,的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学,不稳定的患者。,CRRT,应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、,全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综,合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中,毒等危重症。,CRRT作为一种多器官功能支持,治疗,技术已经在危重病救治,中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床,救治需,要,时，CRRT通过对机体内环境的多渠道干预，支持重,要,脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。,CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学,而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术,。,CRRT并发症少，方便管理,。,