第四章：休克病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章,休克病人的护理,湖北医药学院护理学院护理四系 朱咏梅,熟悉,了解,教学目标,了解：,休克的病因与分类、病理生理、健康教育。,熟悉,：,外科休克病人的治疗原则。,掌握：,1,、休克的概念、临床表现。,2,、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休 克的病因、临床表现、处理原则。,3,、休克,的护理措施。,重点：,休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。,难点：,1,、休克病人的病理生理、紧急处理原则。,2,、中心静脉压与补液的关系。,重点与难点,指出休克的临床表现,案例导入,患者，男，,31,岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛,2,小时，急诊入院。诉：入院前,2,小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测,BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2,cmH,2,O,查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血,B,超提示：腹腔积液，脾脏破裂。,血常规：,WBC11.810,9,/L,，,RBC4.4310,12,/L,。,提问：,以上情况提示病人出现了哪种休克？,如何急救与护理？,第一节 概 述,定义,是机体受到多种致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征 。,机体维持足够血液灌流的三大因素,充足的血容量,有效的心排出量,良好的周围血管张力,一、,病因与分类,（一）按病因分类,1.,低血容量性休克：,常因大量出血或丢失大量体液而发生 （损伤性、失血性休克）,2.,感染性休克：,由病毒、细菌感染引起（内毒素性休克、脓毒性休克）,3.,心源性休克,:,心功能不全引起,4.,神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激,5.,过敏性休克：致敏物导致, ,1.,低血容量性休克,血容量, , ,2.,心源性休克,心泵功能障碍,4.,分布性休克,血管缩舒异常, , ,3.,心外阻塞性休克,心脏后负荷加重,（二）按,始动因素分类,按,血,流,动,力,学,低排高阻型,低动力型（冷休克,）,高排低阻型,高动力型（暖休克）,（三）按,血流动力学分类,二、病理生理,各种休克共同的病生基础,:,有效循环血容量锐减,微循环、代谢改变，,内脏器官继发性损害,组织血液灌注不足,知识点回顾,微循环？,毛细血管前阻力血管？,毛细血管后阻力血管？,为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？,知识点回顾,微循环？,微动脉与微静脉之间的血液循环,毛细血管前阻力血管？,指小动脉和微动脉,其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影响动脉血压和器官血流量。,毛细血管后阻力血管？,指微静脉,其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变毛细血管的血压。,毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？,导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小,（一）微循环障碍,收缩期：,心跳加快，心排出量,扩张期：,大量乳酸堆积，血液滞留,血浆外渗，血液浓缩,心排出量,，心脑灌注不足，休克加重。,衰竭期：,血液浓缩，粘稠度,，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至,DIC,。,细胞缺氧缺能量,细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,休克发展过程中微循环,3,期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,收缩，缺血；,前阻力,后阻力；,少灌少流、灌 流,扩张，淤血；,前阻力,后阻力；,多灌少流、“灌”,“流”,麻痹性扩张；,微血栓形成；,不灌不流,交感,-,肾上腺髓,质系统兴奋；,缩血管体液因,子释放。,H,+,，平滑肌对,CA,反应性；,扩张血管体液因,子释放；,WBC,嵌塞，血小,板、,RBC,聚集。,血管反应性丧失；,血液浓缩；,DIC,形成；,血液流变性质恶化,机制,影响,代偿作用重要；,维持血压；,血流重分布,组织缺血、缺氧,。,失代偿：,回心血量减少；,血压进行性下降；,血液浓缩。,比休克期的影响更严重；,器官功能衰竭；,休克转入不可逆。,（二）代谢改变,无氧代谢,丙酮酸、乳酸,代酸,能量代谢障碍,细胞代谢紊乱、受损,38ATP,2ATP,无氧情况下，糖酵解供能比有氧时经三羧酸循环供能少。,1,分子葡萄糖经酵解只产生,2,个,ATP,，而经三羧酸循环可产生,38,个,ATP,，造成机体能量代谢障碍。,ATP,不足，细胞膜上的钠泵转运失灵，导致细胞器肿胀、蛋白质生成不足,（,三）,内脏器官继发性损害,肺：,肺微循环栓塞,肺水肿、局部肺不张,ARDS,肾：,肾血流量,水钠潴留,尿量,急性肾衰,心：,冠状,A,血流,心肌缺血缺氧,心肌受损,心 肌坏死和心衰,脑：,脑灌注压、血流量,脑缺氧,脑水肿、颅内 压升高,肝：,合成、代谢功能受破坏,肝功能障碍,（,三）内脏器官继发性损害,胃肠道：,缺血、缺氧,屏障功能受损,急性胃粘膜糜烂,应激性溃疡,上消化道出血,肠源性感染或毒血症,分期,休克代偿期,休克抑制期,神志,口渴,皮肤粘膜,脉搏,血压,周围,循环,尿量,失血量,三、临床表现,Clinical Manifestation,分期,休克代偿期,休克抑制期 休克失代偿期,神志,清楚伴痛苦表情,口渴,口渴,皮肤粘膜,开始苍白发凉,脉搏,100,次,/,分,有力,血压,舒张压增高,脉压缩小,周围,循环,正常,尿量,正常,失血量,800ml(20%),三、临床表现,Clinical Manifestation,分期,休克代偿期,休克抑制期 休克失代偿期,神志,清楚伴痛苦表情,尚清楚表情淡漠,口渴,口渴,很口渴,皮肤粘膜,开始苍白发凉,苍白，发冷,脉搏,100,次,/,分,有力,100-200,次,/,分,血压,舒张压增高,脉压缩小,收缩压,90-70mmHg,脉压小,周围,循环,正常,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈迟缓,尿量,正常,尿少,失血量,800ml(20%),800-1600ml,（,20-40%,）,三、临床表现,Clinical Manifestation,分期,休克代偿期,休克抑制期 休克失代偿期,神志,清楚伴痛苦表情,尚清楚表情淡漠,模糊甚至昏迷,口渴,口渴,很口渴,非常口渴但无主诉,皮肤粘膜,开始苍白发凉,苍白，发冷,显著苍白肢端青紫,脉搏,100,次,/,分,有力,100-200,次,/,分,速而细弱、摸不清,血压,舒张压增高,脉压缩小,收缩压,90-70mmHg,脉压小,收缩压,20mmHg,或测不到,周围,循环,正常,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈迟缓,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈非常迟缓,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml,(1600ml,(40%),三、临床表现,Clinical Manifestation,（一）实验室检查,血常规,失血,RBC,和,Hb,失水血液浓缩，,RBC,红细胞压积,感染,WBC,尿常规,比重,粪常规,隐血（,+,）,血生化,了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况,凝血机制,了解出凝血功能，判断有无,DIC,发生,血气分析,了解酸碱平衡状况,四、,辅助检查,Assistant Examination,（二）影像学检查：,X,光、,CT,、,B,超检查,（三）血流动力学监测,中心静脉压（,CVP,）,5,12cmH,2,O,CVP,5cmH,2,O,表示血容量不足；,CVP,12cmH,2,O,表示心功能不全,心排出量,（,CO,）,和心排血指数,（,CI,）,四、,辅助检查,Assistant Examination,尿量测定,留置导尿管连续观察排尿情况，要求,每小时,尿量多于,20,30ml,，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。,赢得宝贵时机,挽救生命,是急救护理,的根本原则,处理原则：,atment,Principle,尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能,五、治疗措施,【,处理原则,】,围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。,一个中心：,改善组织微循环灌注。,两个关键：,消除病因，维持有效血液循环量。,1,、,一般紧急措施：,立即控制创伤所致的大出血,急救：,动脉,指压法、止血带止血法,静脉,压迫伤口、抬高受伤部位,保持呼吸道通畅,采取休克体位,头及躯干抬高,20-30,，下肢抬 高,15-20,。,其他：,注意保暖，尽量减少搬动。,2,、补充血容量,是治疗休克的根本措施,原则：,及时、快速、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；根据监测调节，先晶后胶,晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。,3,、积极处理原发病,4,、纠正酸碱平衡失调：,5,、应用血管活性药物：,在扩容的基础上应用,血管收缩剂,去甲肾、间羟胺、多巴胺,血管扩张剂,酚妥拉明,强心剂,西地兰,6,、改善微循环,早期：,立即用肝素,晚期：,氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐,7,、控制感染,8,、皮质激素和其他药物的应用,第二节 低血容量性休克,一、失血性休克,定义,由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的,20%,即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。,处理原则,补充血容量和止血。,二、创伤性休克,定义,由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。,处理原则,快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。,第三节 感染性休克,Septic shock,定义,主要由细菌及毒素其代谢产物直接、间接地引起的全身反应性综合征。,全身性炎症反应综合征,SIRS:,病理生理变化：,当损伤和继发感染所致的炎症反应加剧时，过多的炎症介质和细胞因子释放引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的失常。,主要表现：,T38,或,3690,次,/,分；,R,20,次,/,分或过度通气，,PaCO,2,12,10,9,/L,或,0.1,一、病因：感染、免疫力低下,二、病理生理,血流动力学 低动力型（低排高阻型）,高动力型（高排低阻型）,根据血流动力学：,心排出量和周围血管阻力,，分为,冷休克,和,暖休克,。,冷休克,暖休克,冷休克,暖休克,心排出量,周围血管阻力,神志,皮肤色泽温度,CAP,充盈时间,脉搏,脉压,尿量,常见致病菌,三、临床表现及区别,冷休克,暖休克,心排出量,低,周围血管阻力,高,神志,躁动淡漠或嗜睡,皮肤色泽温度,苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷,CAP,充盈时间,延长,脉搏,细速,脉压,30mmHg,尿量,25ml/h,常见致病菌,较多见，,G,三、临床表现及区别,冷休克,暖休克,心排出量,低,高,周围血管阻力,高,低,神志,躁动淡漠或嗜睡,清醒,皮肤色泽温度,苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷,淡红或潮红，温暖干燥,CAP,充盈时间,延长,1,2,秒,脉搏,细速,慢，有力,脉压,30,mmHg,尿量,30ml/h,常见致病菌,较多见，,G,较少见,G+,三、临床表现及区别,四、治疗措施：,休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。,补充血容量,控制感染,纠正酸碱失衡,血管活性药物的应用,皮质类固醇的应用,皮质类固醇的应用,：,用于感染性休克和其他较严重的休克,缺 点：,抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。,原 则：,早期大剂量,限,48h,内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。,第 四 节 护 理,一、护 理 评 估,Nursing Assessment,（一）健康史与相关因素：,1.,有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。,2.,老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫,系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。,分期,休克代偿期,休克抑制期 休克失代偿期,神志,清楚伴痛苦表情,尚清楚表情淡漠,模糊甚至昏迷,口渴,口渴,很口渴,非常口渴但无主诉,皮肤粘膜,开始苍白发凉,苍白，发冷,显著苍白肢端青紫,脉搏,100,次,/,分,有力,100-200,次,/,分,速而细弱、摸不清,血压,舒张压增高,脉压缩小,收缩压,90-70mmHg,脉压小,收缩压,20mmHg,或测不到,周围,循环,正常,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈迟缓,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈非常迟缓,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml(1600ml (40%),（二）身心状况：,休克指数,休克指数,脉,率,/,收缩压（,mmHg),0.5,为正常,1.0,1.5,表示休克,1.5,2.0,为严重休克,通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。,辅助检查：动脉血气分析、,CVP,（三）、心理和社会支持状况,二、护 理 诊 断,体液不足,：,与大量失血、失液有关,。,心输出量减少,：,与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。,组织灌注量改变,：,与血容量不足引起的重要脏器及外周组织血流减少有关。,气体交换受损,：,与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。,有感染的危险,：,与免疫力降低有关。,体温过高或过低,：,与感染、组织灌注不足有关。,有受伤的危险,：,与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。,三、护理目标,生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖,微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常,体温正常,未发生感染或感染发生后及时发现和处理,未发生意外损伤,四、护理措施,NursingImplementation,（一）一般护理,1.,卧位：,休克卧位,头及躯干抬高,20-30,可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能,下肢抬高,15-20,并可增加回心血量 ，改善脑血流,2.,使用,抗休克裤,3.,改善缺氧状况：鼻导管给氧,氧浓度为,40-50%,，氧流量为,6-8L/min,。,双上肢运动；,必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机,4.,维持呼吸道通畅：,予翻身叩背、雾化、,有效咳嗽,进行排痰；,避免误吸、窒息；,四、护理措施,NursingImplementation,5.,正确保暖 可加盖衣被、调升室温；,禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。,6.,及时降温,物理降温,为主，必要时药物降温,7.,预防压疮,8.,适当约束 防坠床；防管道脱出。,9.,专人护理,四、护理措施,NursingImplementation,（二）病情观察及护理,1.,观察病情变化 严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。,2.,准确记录,24h,出入量,3.,动态监测尿量：,尿量,是反映肾灌注是否足够,最敏感的指标,。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过,30ml/h,。,四、护理措施,NursingImplementation,（二）病情观察及护理,4.,监测呼吸功能,观察呼吸频率、节律、深浅度变化,病情危重：,R,30,次,/,分或,R,8,次,/,分,ARDS,：,进行性呼吸困难（,呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正,，进行性低氧血症。,四、护理措施,NursingImplementation,四、护理措施,NursingImplementation,（三）用药护理,1.,迅速,建立静脉通路：,关键性措施,2.,合理补液,先晶后胶、先快后慢。,BP,结合,CVP,指导补液,用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,什么时候,从哪儿输液？,静脉穿刺部位选择：,周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉,静脉穿刺针选择：,头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量轻度不足,心功能不全,/,血容量相对过多,容量血管过度收缩,血容量不足,/,心功能不全,充分补液,适当补液,限制补液，强心药,舒张血管,*补液试验,中心静脉压与补液的关系,3.,血管活性药物的应用,应用过程中,监测,BP,变化,，及时调整输液速度。,使用时从,低浓度、慢滴速,开始。,严防药物,外渗,。,BP,平稳后，停药前应,逐渐减速、减量或降低浓度,。,血容量补足,情况下方可使用扩血管药物。,4.,库存血的复温,四、护理措施,NursingImplementation,四、护理措施,NursingImplementation,（四）预防感染：,严格,无菌,操作，严密空气、物表消毒隔离,遵医嘱全身应用有效,抗生素,协助有效排痰，,必要时予雾化吸入,做好,皮肤护理,，预防压疮，保持创面或伤口清洁,作好一切,管道护理,，防止逆行感染,五、护理评价,Nursing Evaluation,病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常,病人能否维持正常的心排血量,病人的微循环是否改善，血气正常,病人的组织灌注是否改善,是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理,是否发生压疮或意外损伤,六、健康教育,Health Education,加强,自我保护,，避免意外损伤,了解掌握意外损伤后的处理和,自救知识,宣传食用品或药用品过敏反应的观察与防护,发生高热或感染时,及时就医,课堂测试,1.,各种休克的共同病理生理改变是,A,血管张力降低,B,血压下降,C,中心静脉压下降,D,有效循环血量锐减,E,脉压,缩小,D,课堂测试,2.,休克病人扩容治疗应首选晶体液为,A 0.9%,氯化钠溶液,B 5%,碳酸氢钠溶液,C 5%,葡萄糖氯化钠溶液,D 5%,葡萄糖溶液,E,平衡盐溶液,E,课堂测试,3.,休克病人,CVP,5cmH,2,O,，血压低时提示,A,血容量正常不需要输液,B,血容量不足需加快输液,C,心功能不全需减慢输液,D,肾功能不全需限制输液,E,周围血管收,缩需用扩管药,B,课堂测试,4.,休克治疗中最重要的观察指标是,A,瞳孔,B,血压,C,脉搏,D,呼吸,E,体温,B,课堂测试,5.,休克指数为？提示为有休克,A 0.5,B,1.0-2.0,C,1.5,D,1.0-1.5,E 1.0,B,课堂测试,6.,休克末梢凉，最好的保温措施是,A,给热水袋保暖,B,输入液体加热,C,加盖被子保暖,D,电热毯保暖,E,喝热饮料,C,定义,小结,休克按病因分类有哪几类？,休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？,简述休克的观察指标有哪些？,简述休克的紧急处理。,简述休克时使用血管活性药物的注意事项。,【,思考题,】Questions,谢谢！,