住院病历质控

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院病历书写与质控,1,第一讲：,目标：,1、介绍住院病历书写要求,2、介绍目前住院病案的质控方法,2,一、前言,病案是协和的三宝之一,病历书写是建立临床思维过程,病案是医院各学科发展的支持平台,3,4,5,6,合格病案的标准,1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；,2、满足医疗和病案管理的基本要求；,3、能够准确地回答5个,W,和一个,H,的问题（,WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,7,良好病案的标准,1、首页诊断可以在病程记录获得支持；,2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。,8,优秀病案的标准,1、对病情的合理、详尽分析；,2、,准确记录上级医师查房、会诊意见；,3、有教学和科研意识。,9,二、病历书写的依据及要求,卫生部2010病历书写基本规范,北京协和医院病案书写要求,中国医院协会病案专业委员会,住院病历书写质量评估标准,北京市医院评审标准,10,(一)病案首页,各项内容完整、准确,疾病诊断和手术名称完整、准确,诊断顺序正确,11,1,、疾病名称的构成,病因,+,部位,+,病理,+,临床表现,结核性,+,脑膜,+,炎,肺,+,鳞状细胞癌,12,2、,主要情况选择,总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。,13,3、,手术操作名称,构成手术名称的主要成份如下：,（范围）部位+术式+入路+ 疾病性质,例如： 阑尾切除术 （范围）,部位+ 术式,肺部分切除术 （范围）,部位+ 术式,14,4,、首页临床诊断容易出错的地方,（,1,）忽略特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例,1,：主要诊断：脑血管意外 其他诊断： 糖尿病高血压脑出血 选择： 脑出血,15,例,2,：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择： 风湿性二尖瓣狭窄,16,（,2,）诊断顺序错误,当临床表现作为病因诊断的必然表现 时，将临床表现作为主要诊断。,例如：高热,病毒性感冒,17,转科的病人没有考虑疾病的严重程度， 只考虑本专科的疾病。,例如：甲沟炎（出院科别）,结节性多动脉炎（住院主要原因）,18,（,3,）合并编码的疾病分开写 例,1,：链球菌感染 急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎,19,例,2,：急性阑尾炎,阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎,应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,20,例,2,：流行性感冒,肺炎,应写为：流行性感冒伴肺炎,21,例,3,：胆囊炎,胆结石,应写为：胆囊炎伴胆结石,22,（,4,）需要分开书写的疾病合并写,例,1,：多发性盆腔器官碾压伤,例,2,：睾丸、阴茎发育不全,23,北京所医院病案摘录的问题,疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过,50%,；,24,出院诊断：人工晶体植入,应为：左（右）晶体囊外摘除术,+,人工晶体一期植入（,3/3,）,例,1,：医师诊断不完整,25,诊断：剖腹产，活产一男婴,例,2,：仅一家医院指明指征剖腹产指征,26,股骨干骨折重度脑挫裂伤伴昏迷,脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血,肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞,股骨干骨折,肋骨多发性骨折,例外：主要诊断选择不当,27,腹股沟斜疝 胸膜炎,下肢静脉血栓形成 右下肺感染,肺栓塞 胸腔积液,胸腔积 腹股沟斜疝,住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝,例,4,28,冠心病急性下壁心肌硬塞,心肌梗塞,例,5,29,肺炎,浆细胞间质性肺炎,例,6,：诊断名称不完整,30,股骨干骨折闭合性复位,+,夹板外固定,头部,CT,扫描,前列腺,CT,扫描,腹部超声,下肢动静脉血管超声,例,7,：非手术性操作遗漏,31,前列腺增生,（尿潴留）,手术,（膀胱造漏）,乳腺恶性肿瘤,（冠心病）,（腋下淋巴结清扫）,例,8,：漏诊断,32,前列腺增生,(,泌尿科出院,),心肌梗死（治疗中发生并转到,ICU,）,手术：冠脉球囊扩张,+,支架,例,9,：出院诊断与首页不符,33,异位妊娠 输卵管妊娠,子宫肌瘤病理漏，部位漏,粘膜下,肌壁间,例,10,：诊断特异性不足,34,急性胰腺炎,急性胆囊性伴胆结石,胆囊切除术,胆管空肠吻合术,例,11,：主要诊断与主要手术操作不对应,35,（二）入院记录的要求及内容。,1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院,时间、记录时间、,病史陈述者；,2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。,36,3、现病史,按时间顺序书写。包括：,发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。,发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（,“”,）以示区别。,发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,37,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治,疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,38,4、既往史,既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,39,5、个人史，婚育史、月经史，家族史,个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,40,6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。,8、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,41,9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。,对待查病例应列出可能性较大的诊断。,10、书写入院记录的医师签名。,42,再次或多次入院记录,要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,43,（三）病程记录,内容包括:,病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,):,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,44,1、患者入院不足,24,小时出院,书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,45,2、患者入院不足,24,小时死亡,书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,46,3、上级医师查房记录,对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。,47,4、主治医师首次查房记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,48,5、,接班记录,内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、,目前诊断、,交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等,49,6、转科记录,内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、,目前情况、,目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,50,7、阶段小结,内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、,目前情况、,目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,51,8、抢救记录,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。,记录抢救时间应当具体到分钟。,52,9、有创诊疗操作记录,内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,53,10、,会诊记录,会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,急会诊时记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,54,11、术前小结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、,注,意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,55,12、术前讨论记录,因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,56,13、,麻醉术前访视记录,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,57,14、,麻醉记录,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,58,15、手术记录,内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、,手术日期、,术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,59,16、手术安全核查记录,内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,60,17、手术清点记录,内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,61,18、术后首次病程记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,62,19、麻醉术后访视记录,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,63,20、出院记录,是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,64,21、,死亡记录,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,65,22、死亡病例讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,66,23、,病重（病危）患者护理记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,67,（四）知情同意书,1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,68,2、,麻醉同意书,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,69,3、输血治疗知情,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,70,4、特殊检查、特殊治疗同意,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,71,5、病危（重）通知书,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,72,（五）,医嘱,长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、,长期,医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。,临时医嘱:内容包括医嘱时间、,临时,医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,73,每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注,“,取消,”,字样并签名。,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,74,（六）,辅助检查报告,内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,75,（七）,体温单,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,76,（八）记录时间要求,1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；,2、24小时内入出院记录,应当于患者出院后24小时内完成；,3、,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 。,77,4、,首次病程记录,由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在,患者入院,8,小时内完成,。,5、日常病程记录,对病危患者每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少,2,天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少,3,天记录一次病程记录。,78,5、主治医师首次查房记录,应当于患者入院,48,小时内完成。,6、接班记录,由接班医师于接班后,24,小时内完成。,79,7、转科记录,转入记录由转入科室医师于患者转入后,24,小时内完成。,8、阶段小结,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。,80,9、抢救记录,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,81,10、有创诊疗操作记录,应当在操作完成后即刻书写。,82,11、,会诊记录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后,48,小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后,10,分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,83,（九）,打印病历内容及要求,1、,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如,Word,文档、,WPS,文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,2、,医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,3、条,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,84,三、终未病案质控,病案质量控制质的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。,85,在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方案。,86,1、质控目标,病历书写的及时性,病案的完整性,符合法律、法规、规定的要求,87,2、完整性检查内容,病案组成的各个部分的完整；,血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；,外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定。,各类记录应有医师签字。,88,对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权。应有相应在的签字。,病历应当包含能够确定病人身份的证明资料。准确的病人姓名、年龄、病案号等信息。,89,凡进行某项检查、治疗都应有相应的记录。如：手术记录、麻醉记录等。,规定应有的记录，如：转科记录、出院记录等。,90,3,、,及时性检查内容,入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成；,首次病程记录在8小时内完成；,主治医师查房应在患者入院后48小时内完成；,91,出院记录或死亡记录应在出院或死亡后,24,小时内完；,及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；,手术记录在术后,6,个小时内必须完成；及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。,92,对病重患者，至少2天记录一次病程记录。,对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,93,4,、,法律、法规、规定的要求,（1）,不合法的修改记录,书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,（,2,）病历书写、检查操作等的医师签字,（,3,）知情同意书的患者签字,94,5,、,住院病历书写评估标准,95,评估标准,-,首页,96,评估标准,-,入院记录,97,评估标准,-,病程记录,1,98,评估标准,-,病程记录,2,99,评估标准,-,出院记录,100,评估标准,-,辅助检查,101,评估标准,-,书写基本要求,102,6、质控方法,首页,入院记录,病程记录,出院记录,医嘱及辅助检查,同意书,103,首页,单项否决,1,、空白首页,2,、传染病漏报,3,、血型错误,注意：,1,、主要诊断选择错误,2,、主任（或病房主管医师）签字,3,、院内感染,4,、药物过敏,5,、非标准化书写,1.,医疗信息填写完整、准确,2.,传染病上报及时,3.,血型书写准确,4.,主要诊断选择、书写准确,5.,各级医师签字及时,主要诊断选择,：,总则,：选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断为主要诊断,疾病诊断的,填写顺序,主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,严重的疾病在前，轻微的疾病在后,本科疾病在前，他科疾病在后,对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,105,入院记录,单向否决,1,、无入院记录,2,、实习生代写,3,、,24,小时未完成,注意：,缺欠内容：,1,、主诉,2,、现病史,3,、现病史描述,4,、主诉与现病史不符,5,、既往史,/,家族史,/,个人史,/,月经婚育史,6,、体格检查,7,、专科检查,8,、专科查体,9,、初步诊断,其他缺陷：,1,、遗漏阳性体征,2,、非标准化书写,检查要求,扣分标准,1.,简明扼要，不超过,20,个字，能导出第一诊断（不包括标点）,主诉超过,20,个字；未导出第一诊断,2.,主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替,主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的,主诉：,107,现病史需注意：,1.,现病史与主诉相关相符,现病史与主诉不相关、不相符,2.,起病时间与诱因,起病时间描述不准确或未写有无诱因,3.,主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述,部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚,4.,有鉴别诊断意义的阴性症状与体征,缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征,5.,疾病演变情况，入院前诊治经过及效果,疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷,6.,一般情况（饮食、睡眠、二便等）,一般情况未描述或描述不全,检查要求,扣分标准,书写项目,检查要求,扣分标准,既往史,1.,既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史,缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的,2.,手术、外伤史，重要传染病史，输血史,缺手术史、外伤史、传染病史、输血史,3.,药物过敏史,缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致,个人史,1.,记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史,缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史,2.,婚育史：婚姻、月经、生育史,婚姻、月经、生育史缺项或不规范,家族史,1.,记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史,缺遗传史,如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员,2.,直系家族成员的健康、疾病及死亡情况,家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况,109,书写,项目,检查要求,扣分标准,体,格,检,查,1.,项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示,头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示,2.,与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分,与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结,3.,专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）,专科检查不全面；应有的鉴别诊断未记或记录不全,辅助,检查,记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称,有辅助检查结果未记录或记录有缺陷,诊断,1.,初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序,无初步诊断,仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷,2.,有医师签名,缺医师签名,3.*,入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后,24,小时内完成,*,无入院记录；或入院记录未在患者入院后,24,小时内完成；或非执业医师书写入院记录,110,病程记录,单向否决：,缺欠内容：,1,、首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,2,、,8,小时内首程记录,3,、,48,小时内主治医首次查房,4,、,24,小时内交接班记录,5,、,24,小时内转入转出记录,6,、危重患者未按时记录病程,7,、疑难、危重患者无主任查房记录,8,、抢救记录不全,9,、术前讨论,10,、麻醉同意书,11,、麻醉记录、手术同意书,12,、,24,小时内手术记录,13,、手术记录,14,、死亡抢救记录,15,、,6,小时内抢救记录,注意：,缺欠患者、家属及医师签字：,1,、各种知情同意书,2,、大型手术上级医师签名确认,3,、麻醉记录、手术同意书,4,、尸检意见及签字,112,重点：,缺欠内容：,1,、操作记录,2,、自动出院或放弃治疗患者及家属签字,3,、术前小结,4,、术前看病人记录,5,、麻醉师看病人记录,6,、手术内容,7,、术后首程,8,、阶段小结,9,、会诊记录,10,、病情变化分析、判断、处理及结果,11,、异常检查分析、判断、处理记录,12,、重要治疗记录,13,、上级医师查房记录,14,、麻醉师术后查房记录,15,、术后三天查房记录,16,、术后三天连续病程记录,17,、出院前一天病程记录,18,、出院前上级医师意见,其他缺陷,:,1,、治疗检查不当,2,、治疗中改变的药物、治疗方式说明,3,、非标准化书写,114,书写,项目,检查要求,扣分标准,首,次,病,程,记,录,1.*,首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后,8,小时内完成,*,无首次病程记录或未在患者入院后,8,小时内完成,2.,将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强,照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清,3.,拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论,无分析讨论、无鉴别诊断,分析讨论不够、鉴别诊断不够,4.,针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路,诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容,115,书写,项目,检查要求,扣分标准,上,级,医,师,首,次,查,房,记,录,1.*,上级医师首次查房记录在患者入院后,48,小时内完成,*,无上级医师首次查房记录或未在患者入院后,48,小时内完成,2.,记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现,未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现,3.,记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱,无分析讨论、无鉴别诊断,分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相同,日,常,上,级,医,师,查,房,记,录,1.,主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果,主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷,2.,副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见,副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见,3.,对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷,4.,上级医师查房,主治医师查房记录每周,2,次以上,一周之内要有副主任医师查房记录,116,书写,项目,检查要求,扣分标准,日,常,病,程,记,录,1.,记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取处理措施及效果,未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等,2.,按规定书写病程记录（病危随时记至少每天,1,次，病重至少每,2,天,1,次，病情稳定至少每,3,天,1,次）,未按规定记录病程记录,3.,记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果,未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录,4.,记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果,未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明,5.,记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名,对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况,6.,普通会诊意见应在申请发出后,48,小时内完成,无会诊意见或在发出申请后,48,小时内未完成,7.,会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体,会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷,8.,病程中应记录会诊医师意见及执行情况,未在病程中记录会诊意见及执行情况,9.*,有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后,24,小时内完成,*,无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后,24,小时内完成,117,书写,项目,检查要求,扣分标准,围,手,术,期,记,录,1.,术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟诊手术名称和方式、拟诊麻醉方式、注意事项等,无术前小结或有缺项、漏项等,2.*,择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录,择期中等以上手术无术前讨论记录,3.,应用手术者术前查看患者的记录,无手术者术前查看患者的记录,4.,有手术前一天病程记录,无手术前一天病程记录,5.,有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录,无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录,118,书写,项目,检查要求,扣分标准,围,手,术,期,记,录,6.*,手术记录于手术者在术后,24,小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况,*,无手术记录或未在患者术后,24,小时内完成,非手术者或一助书写的手术记录,缺项或写错或不规范,无手术医生签字（包括由一助书写的）,7.,麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,无麻醉记录,未记录麻醉中的病情变化和处理措施,缺项或写错或不规范,8.,术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,缺术后病程记录或记录不规范,缺项或写错或不规范,9.,应有术后连续,3,天，每天至少一次的病程记录；术后,3,天内应有手术者查看患者的记录,缺术后三天中某一天的病程记录,术后,3,天内无手术者或上级医师查看患者的记录,119,书写,项目,检查要求,扣分标准,日,常,病,程,记,录,10.,有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名,有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名,11.,输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷,12.*,抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后,6,小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致,无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后,6,小时内完成,抢救记录内容有缺陷,开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致,13.,交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成,无交、接班记录，转科记录、阶段小结,未在规定时间内完成,交班与接班记录，转出与转入记录雷同,14.,出院前应有上级医师同意出院的病程记录,缺上级医师同意出院的记录,15.,其它,病程书写有其它欠缺、缺项、漏项,120,书写,项目,检查要求,扣分标准,知,情,同,意,书,1.*,手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书,*,手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书,2.*,手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等,缺项或写错或不规范,3.,使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书,使用自费项目无患者签名的知情同意书,4.,选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书,放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书,5.,非患者签名的应签署授权委托书,非患者签名无授权委托书,非授权委托人签署知情同意书,121,签字规定：,患者：特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,医师：病程、手术、手术报告单、特殊手术、知情同意书、输血同意书、,122,出院记录,单向否决：,1,、出院（死亡）记录,2,、未按时完成出院或死亡记录,3,、产科新生儿出院记录,4,、新生儿脚印及性别有误,注意：,1,、诊疗过程记录中内容,2,、治疗效果及病情转归,3,、出院医嘱,4,、死亡时间不具体或与医嘱不符,5,、死亡原因不明确,6,、非标准化书写,书写,项目,检查要求,扣分标准,出院,(,死亡,),记录,1.,于患者出院（死亡）,24,小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。,*,缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后,24,小时内完成,缺某一部分内容或记录有缺陷,出院记录缺医师签名,死亡记录无死亡原因、死亡时间,2.,出院诊断依据充分、诊断明确、全面,出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷,3.,住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求,诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求,4.,死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,缺死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录不规范,124,医嘱,单项否决,1,、重要价值的辅助检查报告,缺欠内容：,输血前相关检查结果：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、,HIV,抗体、肝功,注意：,1,、医嘱与病情不符,2,、检查报告单与医嘱或病程不吻合,3,、非标准化书写,书写,项目,检查要求,扣分标准,医,嘱,单,1.,每项医嘱应有明确的开具或停止时间,医嘱开具或停止时间不明确,2.,医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容,医嘱内容不规范或有非医嘱内容,3.,每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名,医嘱无医师签名,辅,助,检,查,1.,住院,48,小时以上要有血尿常规化验结果,住院,48,小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果,2.*,已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录,已输血病例中无输血前九项检查报告或化验结果记录,3.,手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、,HBSAG,、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）,未完成术前常规检查,4.,辅助检查报告单粘贴准确无误,检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记,5.,化验单粘贴准确无误,化验报告单粘贴错误,6.,住院期间检查报告单完整无遗漏,缺诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单,126,书写,单项否决：,1,、模仿或替代签名,2,、缺少内容所致病案不完整,3,、涂改,/,伪造,/,拷贝病历,注意：,1,、病历不整洁,2,、字迹潦草、不能确认,3,、未使用兰黑墨水书写,4,、非标准化书写,书写,项目,检查要求,扣分标准,书,写,基,本,原,则,1.*,严禁涂改、伪造病历记录,有涂改或伪造行为,2.,修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名,修改不规范,3.,各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名,记录缺医生的亲笔签名或非本人签名,4.,病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误,记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误,5.,字迹清楚，页面整洁，病在排序正确，不缺页、少页,字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页,6.,病历内容应客观准确不得互相矛盾,病历中记录内容互相矛盾,7.,病历中严禁拷贝错误,*,系拷贝行为导致的严重错误,128,第二讲,目标：,1,、介绍病案质控的发展方向,2,、临床路径病案质控方案设计,129,在卫生部指导下，中国医院协会汇编出版了单病种质量管理手册。对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎四种疾病和髋关节及膝关节置换两种手术提出了质量管理。这应当是我国进行医疗效果、医疗安全的深层面质控监与管理，而且可以是终末的管理监控，也可以在环节中进行管理监控。,130,国际上，病案质量的审查是病案工作中的重要组成部分。但其做法与我国有所不同。了解、研究国际上的做法，比较之间的不同，借鉴他们的经验，将有助于统一我们的认识，提高我们质量监控的能力。,131,一、国际病案质控的简介,132,（一）病案质控的出发点,1,、反对医疗欺诈,133,134,、为了医疗安全,135,3,、信息共享,136,137,138,139,140,141,4,、保护医务人员利益,根据美国家庭医师学会的调查，编码不足使家庭医师的收费每个患者平均少收,$27,，每天少收,$240,，一年少收入,$57,600,。,142,（二）病案质控的分类,143,三、病案质控的依据,1,、最小数据量,Minimum Data Set （,MDS,）,病案回顾审查,根据州的规定，周期性地对,Louisiana,州所有有执照的护理机构进行混合病案的20%或10份病案(那个数大采用那个),尽可能对每个资源使用组的患者随机抽样,Resource Utilization Groups (RUG-III),目的是检查混合病案以保证赔付合理，检查内容是根据,MDS,及支持性的文件记录。,144,2,、,HIPAA,法,HIPAA,全称,Health Insurance Portability and Accountability Act,即健康保险携带和责任法案。主要是关于隐私保护与安全的法案。,145,3,、医院认证标准,他们所设定的评审标准许多内容可以从病案中获得。,例如：美国医疗机构评审国际联合委员会编著的医院评审标准,第一部分,以病人为中心的标准,第一章,医疗可及性和连续性,第二章,患者与家属的权利,第三章,患者评估,146,第四章,患者治疗,第五章,麻醉和外科治疗,第六章,药品管理和使用,第七章,患者家属的教育,147,第二部分,医疗机构管理标准,第八章,质量改进与患者安全,第九章,感染预防与控制,第十章,管理、领导和指导（,governance,leadership,direction,）,第十一章,设施管理与安全,第十二章,人员资格与教育,第十三章,沟通与信息管理,148,2,、,Using Peer Review for Self-Audits of Medical Record Documentatio,149,（三）病案质控方法与效果,1,、,同行病案记录自我审查法,Using Peer Review for Self-Audits of Medical Record Documentation,要点：,l,检查医师的编码和医疗记录的适当性,.,l,使培训所需要的时间降到最低,l,在反对欺诈与滥用方面不仅成本合算，而且也是有效的教育手段，可以改进他们的编码与书写技能。,150,案例,一个具有14名医师和一名护士的机构，他们认为这种检查方法便宜也容易。如果顾用外部人员来做审查，则大约每年付一位检查人员$2,500 到 $10,000。,做法：,首先成立,病案委员会，由三名医师和财务管理人员构成；确定同行审查的方法和审查表；进行简单的培训； 提供讨论、反馈与教育机会。,I,体会：,同行审查虽然不需要特别的训练，但要求医师十分熟悉评审过程，否则就要花大量的时间和精力培训。,医疗财务管理网站提供大量资源，可供下载，包括,ICD,诊断和,HCFA-1500,表。,151,政府对账单审查后，会发表要求修正。此时，医疗机构应对这些检查的内容进行复查。,下面表格是他们在评审中使用的表格，类似于格式审查。,152,2,、病案审查法,选出十份常来病人的记录，其中,3-5,份是较早来诊过。多数就诊病人应在最近的,6-12,月内。如果没有，就在表审查表中写“,0,”。如果有，评估信息的质量，,3=,优；,2=,良；,1=,不合格。,153,3,、循证医学法,evidence based medicine,Implementing evidence based medicine in general practice: audit and qualitative study of antithrombotic treatment for atrial fibrillation,An evidence based clinical audit on the process of management of smoking cessation in a primary care clinic,154,摘要,目的：,對在一政府基層診所為戒煙所提供的程序進行查核。,設計：,第一期為回顧性調查和第二期為前瞻性調查。,對象：,所有在為期十二個月曾使用診所服務的成年吸煙人仕。,測量內容：,源於在實證指引所用以量度程序的四個主要標準。這些準則包括：確定吸煙行為的記錄、動機評定、戒煙討論，為積極戒煙人仕提供跟進及推介尼古丁替代治療。第一期，從復查病歷記錄取得資料。尋找不足，加以改善。第二期資料源自已計算機化的煙民登記冊。將第一和第二期的表現結果作比較。,155,結果：,第一期和第二期分別有,447,位和,222,位吸煙人仕。多數為男性，平均年齡為,45,歲。初次吸煙時的平均年齡是,21,歲。在第一期調查中，少於一半的病人曾被問及抽煙習慣和建議戒煙。其餘準則的表現亦很不足，只少於,15%,能達到標準。經過一年在執行上的改變後，在第二期調查時的所有程序量度得以改善。兩者的分別已達統計學上的重要性，,(P,值,0.001),。在所有四個準則中，多於,95%,達到標準。,結論：,臨床審計能有效地改善戒煙護理的程序，令病人護理得到重要的正面影響。繼後可集中研討戒煙的成果。,156,4,、临床路径法,clinical pathway audit,157,四、电子病案的质控,99%,是通过已知的漏洞入侵。目前有,5,000,漏洞。,158,159,160,161,162,二、我国临床路径病历质控,163,(,一,),临床路径工作总体情况,164,陈竺、晓伟部长重要批示,陈竺部长,： 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定,临床路径规范,框架的条件和时机已经成熟。,晓伟副部长,：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”,医药卫生体制五项重点改革,2009,年工作安排,公立医院改革工作安排明确提出：,制定,100,种常见疾病临床路径并在全国,50,家医院开展试点工作,全国临床路径管理试点工作会议,晓伟副部长,：医院管理的第三次浪潮,领导高度重视,165,认真落实部领导指示,前期基础工作：,编写印发,临床诊疗指南,、,临床技术操作规范,组织调研考察,组织专家研讨会,收集国内外临床路径管理相关资料,166,1,、临床路径定义,临床路径,（,Clinical Pathway or Clinical Paths,，,CP,）,指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”,核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,167,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,病案首页,入院记录,首次病程,三级查房,病程记录,术前小结,知情同意,手术记录,麻醉记录,住 院,出院小结（死亡资料）,住院检查,重点医嘱,主要护理工作,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：,住院流程表单,168,2,、,实施意义,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医,疗,质,控,甲治疗方案,医生甲,医生乙,医生丙,乙治疗方案,丙治疗方案,病,人,医,院,质,控,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务,提高医疗质量,保证医疗安全,控制医疗成本,减少资源浪费,获得最佳服务,169,3,、工作部署情况,制定下发工作,确定,100,个常见病种,确定临床路径制定原则,指定起草单位，编写征求意见稿,向全国征求修改意见,成立卫生部临床路径,技术审核专家委员会,确定审核、定稿程序,审核、定稿、下发临床路径,遴选试点医院开展试点工作,170,分专业召开临床路径审核定稿会,召开,22,个专业共,24,次,临床路径审核定稿会,171,制定下发,22,个专业,112,个病种,的临床路径,呼吸内科,6,消化内科,6,神经内科,6,心血管内科,7,血液内科,2,肾脏内科,4,内分泌科,5,普通外科,10,神经外科,6,骨科,7,泌尿外科,5,胸外科,4,心脏外科,5,妇科,5,产科,3,小儿内科,4,小儿外科,4,眼科,5,耳鼻喉科,4,口腔科,6,皮肤性病科,4,肿瘤科,4,172,制定下发,22,个专业,112,个病种,的临床路径,173,试点工作目标,16,个,省（市），,86,家,医院，,112,个,病种,试点医院遴选原则：,东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性,16,个公立医院改革国家重点联系城市,组织管理,卫生部和省级卫生行政部门,临床路径技术审核