现代安全管理理论

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为中心,而人是“万物之灵”(如果不过分的话),其思想、行为以及心理情绪,差异万千,几乎让人不可捉摸。而各种事物的形态种类及其各种变化,以及各种事物千丝万缕的关系和无数的排列组合,令人不可能观察一切,明白一切。所以管理难以运用固定不变的法则来应付千变万化的环境。因此,要激发组织成员的工作热情,汇集众人的才智,实现组织的共同目标,必须在管理实践中运用高超的艺术,美国著名管理学家,近代管理理论奠基人之一。,管理艺术,驾驭人的艺术,掌控物的艺术,人:亲和力、威信力、凝聚力、引导力,物:控制力、熟悉力、平衡力、创造力,管理艺术,组织的有效性取决于个人接受命令的程度。,巴纳德,分析个人承认指令的权威性并乐于接受指令的四个条件:,1,、他能够并真正理解指令;,2,、他相信指令与组织的宗旨是一致的;,3,、他认为指令与他的个人利益是不矛盾的;,4,、他在体力和精神上是胜任的。经理人员不应滥用权威,发布无法执行或得不到执行的命令。,管理人员必须,特点:冷静、审慎、深思熟虑、瞻前顾后、讲究工作的方式方法;紧急关头则要当机立断,刚柔相济,富有独创精神,品质:活力和忍耐力、当机立断、循循善诱、责任心以及智力,管理不是率先垂范,不是事必躬亲,,一个公司的总经理亲自去推销商品、一个大学校长直接给学生上课等类似的工作是不属于组织的管理工作的,他这时只是在履行一个普遍组织成员的职能,但这些工作可能比其专门化的管理工作更有价值。,实际上,经理人员的工作是管理工作和非管理工作的混合体,经理人员的职能重在维持一个庞大而复杂的协作努力的体系,他并不是在管理着一群人,而是在协调、指挥着组织的一系列活动。他不是独立的个体,其活动是非个人性质的,依存于整个组织的活动和组织的其他成员以及整个组织活动休戚相关、相互联系、相互影响的。,二、安全管理的定义及分类,安全管理的定义,:,安全管理就是管理者对安全生产进行的计划、组织、指挥、协调和控制的一系列活动,以保护职工在生产过程中的安全与健康,保护国家和集体的财产不受损失,促进企业改善管理,提高效益。,安全管理分为三种:其中企业管理是核心主体,政府管理是外围主导,社会管理是重要手段,二、安全管理的定义及分类,安全管理能不能完全避免事故的发生存在争议,但安全管理一定可以控制安全事故的频繁发生、恶性发生。,人的不稳定性与物的不稳定性是无穷无尽的,危险与实物早就合而为一了,事故绝对控制论,事故相对控制论,三、安全管理的意义和作用,1,、搞好安全管理是防止伤亡事故和职业危害的根本对策,也是唯一对策。,管理的意义在于使无序状态下的事物变为有序状态下的事物,因此,可以通过秩序的可预测性来对抗事故发生的偶然性。,2,、搞好安全管理是贯彻落实“安全第一,预防为主”方针的基本保证。,管理的目的和出发点在于预防,3,、安全技术和劳动卫生措施要靠有效的安全管理,才能发挥应有的作用。,技术、措施属于独立的被动的事物,只有处在主动管理的状态下,才能发挥作用。,4,、在技术、经济力量薄弱的情况下,为了实现安全生产,更加需要突出安全管理的作用。,经济发展的程度与安全管理的程度负相关,因为完全意义上的机械化操作可以把生命财产的损失降到最低。,5,、搞好安全管理,有助于改进企业管理,全面推进企业各方面工作的进步,促进经济效益的提高。,事故损失减少,效益自然提高,四、安全管理方法的基本着眼点,1,、有的放矢,掌握事故发生的基本状况,是管理上的先决条件。,2,、基本判断,要正确判断所掌握的事故状况及动向与安全管理的目标值或指标有多大程度的偏差。,3,、掌握倾向,根据事故统计资料了解事故的倾向,对制订措施是必不可少的,但若同时对所有的事故倾向都采取措施,也不是很好的办法,事实上也不可能。,4,、心中有数,,当有重点地采取各项管理方法时,要不断弄清它所产生的结果或取得的效果,做到心中有数。,5,、及时修改,,在采取措施的过程中,当发现了阻碍达到目标的因素时,一定要“反馈”,以便对原来的措施加以补充修改,消除这种阻碍因素。,6,、及时更新,对效果不显著的措施,要及时吸收反馈并采取合适的新措施。,五、系统理论,系统安全生产管理是全方位、全天候且涉及全体人员的一种完全意义上的管理,源于美国洲际导弹的研制,系统是由相互作用和相互依赖的若干部分组成的有机整体,各个部分相互作用紧密联系,共同促成系统的整体运转,五、系统理论,系统原理是人们在从事管理工作时,运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的分析,以达到管理的优化目标,即从系统论的角度来认识和处理管理中出现的问题。,系统安全是指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理,识别危险源并使其危险性减至最小,从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,五、系统理论,没有任何一种事物是绝对安全的,任何事物中都潜伏着危险因素,通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。,不可能根除一切危险源和危险,可以减少来自现有危险源的危险性,宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。,由于人的认识能力有限,有时不能完全认识危险源和危险,即使认识了现有的危险源,随着生产技术的发展,新技术、新工艺、新材料和新能源的出现,又会产生新的危险源。,人们不能只注重人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因作用中的传统观念,还需考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性,进行人和物的综合考虑,从而避免事故。,五、系统理论,因此系统安全生产理论是当前较为科学实用的一种理论,很多事故绝对控制论者妄图彻底根除事故的发生,这只是一种空想,运用系统理念是真正有效的安全生产管理理念。,比如煤矿事故,不可能使其灭绝,只能从系统的角度综合管理,以实现其最小可能的发生,比如小煤矿的整合,就是减少了现有危险源的危险性,改善了总的危险性,却无法根除大矿的危险性。,六、人本原理,在管理活动中必须把人的因素放在首位,体现以人为本的指导思想。,管理的对象是以“人”和“事” 为中心,而人是“万物之灵”(如果不过分的话),其思想、行为以及心理情绪,差异万千,几乎让人不可捉摸。,所以管理中要以人为中心,针对人的需要,引发人的动力,发挥人的能量,激发人的潜力,六、人本原理,六、人本原理,对人的激励机制,需要心理紧张动机行动实现目标, , 需要满足, , 产生激励,新的需要 状态解除,七、人本系统,人的千变万化和物的千变万化加上环境的复杂难测,使得管理难以运用固定不变的法则来应付千变万化的环境。因此,要以人为本激发组织成员的工作热情,汇集众人的才智,用系统安全的理论统领,调动各个组成部分的最大效能,从而实现组织的共同目标,达到尽可能小的事故发生率。,第二篇、对事故的管理,一、事故概念的内涵,1,、事故,(Accident),的定义,事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止,可能造成或者已经造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。,对事故的管理是安全管理的最核心部分,安全管理的终极理念在于减少或者控制事故的发生,因此对事故的具体管理就成为了安全管理的灵魂与纲领。,事故类型及伤害严重度,某钢铁公司伤亡事故情况,事故按停止形态划分可分为既遂和未遂,,当然,管理对象应当包括两种,且未遂通常是导致既遂的预警和直接原因,海因里希法则更是倾向认为既遂事故根本就来源于未遂事故,因此管理好未遂事故要比管理好既遂更有意义,但是事实上研究未遂事故有很多困难:,其一,也是最主要的问题,就是人们对其不重视。只要事故的发生没有造成严重后果,许多人认为只是虚惊了一场,事故之后我行我素,依然如故,员工如此,管理层如此,政府部门也是如此。只重结果,不重过程。,其二,未遂事故数量庞大,对其进行调查、统计、分析研究需要投入大量的人力、物力,在有些情况下,这种投入是令人难以承受的。,其三,未遂事故的界定困难。在大量的各类突发性事件中,哪些属于未遂事故,在有些情况下是模糊的,对它的界定会因人们理解的程度,观察事物的角度的不同而有所不同。,其四,因为我们只关心那些可能会造成严重事故的未遂事故,但在大量的未遂事故中筛选出这类事故,要依赖于人的经验和直觉。,、事故的基本特性,事故的基本特性是事故管理的前提,l),普遍性,2),随机性,3),必然性,4),因果相关性,5),突变性,6),潜伏性,7),危害性,8),可预防性,所谓事故的直接原因,即直接导致事故发生的原因,又称一次原因。大多数学者认为事故的直接原因只有两个,即人的不安全行为和物的不安全状态。,、事故的直接原因和间接原因,。,1,)物的不安全状态方面的原因,(l),防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。,无防护,防护不当,(2),设备、设施、工具附件有缺陷,设计不当,结构不合安全要求,强度不够,设备在非正常状态下运行,维修、调整不良,(3),个人防护用品、用具缺少或有缺陷,个人防护用品、用具缺少,指无个人防护用品、用具;缺陷指所用防护用品、用具不符合安全要求。,(4),生产,(,施工,),场地环境不良,照明光线不良,通风不 良,作业场所狭窄,作业场所杂乱,交通线路的配置不安全。,操作工序设计或配置不安全,地面滑,贮存方法不安全,环境温度、湿度不当,2),人的不安全行为方面的原因,(,一,),操作错误、忽视安全、忽视警告。,(,1,)未经许可开动、关停、移动机器。,(,2,)开动、关停机器时未给信号。,(,3,)开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等。,(,4,)忘记关闭设备。,(,5,)忽视警告标志、警告信号。,(,6,)操作错误,(,指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作,),。,(,7,)奔跑作业。,(,8,)供料或送料速度过快。,(,9,)机器超速运转。,(,10,)违章驾驶机动车。,(,11,)酒后作业。,(,12,)客货混载。,(,13,)冲压机作业时,手伸进冲压模。,(,14,)工件紧固不牢。,(,15,)用压缩空气吹铁屑。,(,16,)其他。,(,二,),造成安全装置失效。,(,1,)拆除了安全装置。,(,2,)安全装置堵塞、失掉了作用。,(,3,)因调整的错误造成安全装置失效。,(,4,)其他。,(,三,),使用不安全设备。,(,1,)临时使用不牢固的设施。,(,2,)使用无安全装置的设备。,(,3,)其他。,(,四,),手代替工具操作。,(,1,)用手代替手动工具。,(,2,)用手清除切屑。,(,3,)不用夹具固定,手持工件进行加工。,(,五,),物体,(,指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等,),存放不当。,(,六,),冒险进入危险场所。,(,1,)冒险进入涵洞。,(,2,)接近漏料处,(,无安全设施,),。,(,3,)采伐、集材、运材、装车时未离开危险区。,(,4,)未经安全监察人员允许进入油罐或井中。,(,5,)未做好准备工作就开始作业。,(,6,)冒进信号。,(,7,)调车场超速上下车。,(,8,)易燃易爆场所有明火。,(,9,)私自搭乘矿车。,(,10,)在绞车道行走。,(,11,)未及时了望。,(,七,),攀、坐不安全位置,如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩等。,(,八,),在起吊物下作业、停留。,(,九,),机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。,(,十,),有分散注意力的行为。,(,十一,),在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。,(,1,)未戴护目镜或面罩。,(,2,)未戴防护手套。,(,3,)未穿安全鞋。,(,4,)未戴安全帽、呼吸帽。,(,5,)未佩戴呼吸护具。,(,6,)未佩戴安全带。,(,7,)未戴工作帽。,(,8,)其他。,(,十二,),不安全装束。,(,1,)在有旋转零部件的设备旁作业时穿肥大服装。,(,2,)操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。,(,3,)其他。,(,十三,),对易燃易爆危险品处理错误。,2,、事故的间接原因,事故的间接原因,则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。,二、事故调查,所谓事故调查,是指在事故发生后,为获取有关事故发生原因的全面资料,找出事故的根本原因,防止类似事故的发生而进行的调查。,事故调查是事故管理的起始,是整个事故管理程序的启动程序。,事故调查与安全管理体系,、,是最有效的事故预防方法,2,、为制定安全措施提供依据,3,、揭示新的或未被人注意的危险,4,、可以确认管理系统的缺陷,5,、是高效的安全管理系统的重要组成部分,事故调查的目的和作用,必须首先明确的是,无论什么样的事故,一个科学的事故调查过程的主要目的就是防止事故的再发生。也就是说,根据事故调查的结果,提出整改措施,控制事故或消除此类事故。,同时,对于重大特大事故,包括死亡事故,甚至重伤事故,事故调查还是满足法律要求,提供违反有关安全法规的资料,使司法机关正确执法的主要手段。,此外,通过事故调查还可以描述事故的发生过程,鉴别事故的直接原因与间接原因,从而积累事故资料,为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息,为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。,事故调查的准备工作,事故调查的准备包括调查计划、人员组成及培训和调查工具的准备等。,事故调查计划,事故调查人员的组成,1,、调查人员基本素质,应当熟悉专业知识、应当熟悉法律法规、作风正派,无不良记录、必须与被调查对象无利害关系,、调查组的组成,调查组由人民政府、公安机关、安监部门、监察机关、以及工会组成,并邀请检察院参加,可以聘请专家参加,调查人员应当有涉及部门的相关专业人员与法律工作人员组成,因为邀请检察院参加。,、调查组组长的产生,又人民政府指定,调查组的成员依据所属部门各司其责,虽然成员调查事务上接受调查组长的领导,检察院独立办案,所以会出现调查未结束,组长被组员检察院带走的现象。,借鉴国外调查人员组成,以空难事故为例,国际民航组织对事故调查小组编制有如下规定。,(1),飞行小组。,(2),气象小组。,(,3,)空中交通勤务小组。,(4),见证人小组。,(5),事故记录仪小组。,(6),结构小组。,(7),动力装置小组。,(8),系统小组。,(9),维修记录小组。,(10),人为因素小组。,(11),撤离、搜寻、营救和灭火小组。,事故调查的物质准备,像机和胶卷,-,用于现场照相取证。,纸、笔、夹,-,记事、笔录等。,有关规则、标准,-,参考资料。,放大镜,-,样品鉴定。,手套,-,收集样品。,录音录像设备,-,与目击证人等交谈或记录调查过程。,急救包,-,抢救人员或自救。,绘图纸,-,现场地形图等。,标签,-,采样时标记采样地点及物品。,样品容器,-,采集液体样品等。,罗盘,-,确定方向。,常用的仪器包括噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器等。,事故现场处理,1,、安全抵达现场,2,、现场危险分析,3,、现场营救,4,、防止进一步危害,5,、保护现场,事故现场勘查,事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于其主要关注四个方面的信息,即人,(People),、,部件,(Part),、,位置,(Position),和文件,(Paper),且表述这四个方面的英文单词均以字母,P,开头,故人们也称之为,4P,技术。,对,人证的保护与问询,所谓证人,通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人(直接证人),或者由于自身具有的特性可以证明在事故调查中需要证明的信息的人(简介证人)。甚至有些证人根本不知事故发生,却有有价值的信息。,人证由于人自身特有的多变性和易受影响性,必须尽快开展好对证人的保护,广泛意义上的保护不仅仅是人身安全,通常指对证人采取无诱因无干扰的净化环境保护。,人证虽有依法作证的义务,但事实上也有保持沉默的权利,所以对人证的保护中,思想保障工作必须同时展开,保证证人作证之前处于相对净化的空间。,人证保护与询问工作应注意的问题,(1),证人之间会强烈地互相影响,必须注意严格隔离化询问方式。,(2),证人会强烈地受到新闻媒介的影响,对证人的保护应当隔绝倾向性媒介的污染。,(3),不了解他所看到的事,不能以自己的知识、想法去解释的证人,容易改变他们掌握的事实去附合别人,因此对于此类证人,必须注意询问方式和询问技巧,可以避免焦点问题的触及,而是采用迂回和无关性询问方式,力争使证人用自己的表达方式阐释出自己所要表达的意思,而后运用逻辑推理等方式对其意思表示进行和主题的对接。,(4),证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息。如一个人,10,年后才讲出他看到的事情,因为当时他认为没有价值,因此询问时根据证人的思维特点,必须尽可能的涉及到主题直接相关和间接相关的各个层面,切忌按照询问提纲照本宣科。,人证保护与询问工作应注意的问题,(5),问询开始的时间越晚,细节会越少,因此问询必须在第一时间开始。,(6),问询开始的时间越晚,内容越可能改变,因此询必须在第一时间开始。,(7),最好画出草图,结合草图讲解其所闻所见,这属于诱导性询问,在司法层面被禁止,但是在事故调查层面,如果根据被询问人的自身需要,可以制作框架式草图,提醒被询问人依据草图详细讲解,.,(,),证人出现前后不一致的情况时,应当根据其自身特点,尽量回避追问式询问,而是耐心的诱导其还原事实真相,多个的表述可以否定少个的表述,从而采信。,证人的确定,证人的确定不能仅限于看到或者听到的直接证人,还必须依据事故的波及程度尽可能广范围的确定证人,证人的确定必须依据事故的性质、范围、影响和通常的逻辑加以确定,比如说尾矿库溃坝的事故,应当固定溃坝周围的村民做证人。,证词的可信度,根据证人的年龄、文化层次、身体水平、社会身份、利益倾向性、诚信记录等因素测定证词的可信度,比如说不能找具有利益之争的一家煤矿老板来证明另一家煤矿发生的事故,可以找附近成年的村民来作证,也可以找刚刚来上工的矿工来证明。,物证的收集与保护,物证的收集与保护是现场调查的另一重要工作,前面提到的,4P,技术中的,3P,部件,(Part),、,位置,(Position),、,文件,(Paper),属于物证的范畴。保护现场工作的很主要的一个目的也是保护物证。,几乎每个物证在加以分析后都能用以确定其与事故的关系。 如交通事故的刹车痕迹可以确定是否驾驶员驾驶不当。,事故现场照相,事故现场照相的主要目的是获取和固定证据,为事故分析和处理提供可视性证据,也是获取固定物证的主要手段。,1,、现场照相的内容和要求,现场照相应包括记录事故发生时间、空间及各自的特点,事故活动的现场客观情况以及造成事故事实的客观条件和产生的结果,形成事故现场的主体的各种迹象。,l),现场方位照相,即拍照现场所处的位置及现场周围境,图,31,现场方位,2),现场概貌照相,现场概貌照相,即拍照除了现场周围环境以外整个现场状况。,图,32,现场概貌,3),现场重点部位照相,.,现场重点部位照相是指拍摄与事故有关的现场重要地段,对审理、证实事故情况有重要意义的现场上物体的状况、特点,现场上遗留的与事故有关的物证的位置和物证与物证之间的特点等,以反映它们与现场以及现场上有关物体的关系。,图,33,现场重点部位,4),现场细目照相,现场细目照相是拍摄在现场上存在的具有检验鉴定价值和证据作用的各种痕迹、物证,以反映其形状、大小和特征。,图,34,现场细目,现场照相中应注重如下几点,:,l),当接近事故现场时,应先照几个基本照,如标准的四个方向的同距离照片,并从制高点拍摄现场全景,但要记录高度和角度作为照片的附件保存。,2),尽快拍摄可能被移动的事物。这包括仪表的读数,控制器位置,及任何会因天气、交通或清理人员除去的物证,如擦痕、液体等。,3),在火灾事故,中,拍摄火焰和烟雾。因为火焰的颜色直接反映出燃烧的温度,如黄白色火焰约为,1500,红色约为,500;,而烟雾则能指出所燃烧的物质,如汽油、橡胶会产生浓黑烟,木、纸、植物等则是淡白,烟,金属燃烧则伴有闪光等。,4,)拍摄残片等应靠近一些以保证清晰,但又要保持一定的距离以表明相互关系。,现场照相中应注重如下几点,:,5),拍摄中应尽量摄入一些熟悉的物体作为参照物以便进行比较。,6),拍摄重要部件和破损表面的特写时,应用直尺或其他类似物表明尺寸,或在照片中摄入已知尺寸的物体,同时选用一个广角显示部件之间的关系。,7),应做好摄影记录,将拍摄物体、目的、胶卷编号、类型等记录完全。而对于拍照条件和程序、照明性质、拍照时间、拍照地点等,最好在现场平面图或示意图上注明。,8),围观的人群也应加以拍摄,以获取照相完整性,事故现场绘图的作用,序号,作 用,1,用简明的线条、图形,把人无法直接看到或无法一次看到的整体情况、位置、周围环境、内部结构状态清楚地反映出来,2,把与事故有关的物证、痕迹的位置、形状、大小及其相互关系形象地反映出来。,3,对现场上必须专门固定反映的情况,如有关物证、痕迹等的地面与空间位置、事故前后现场的状态,事故中人流、物流的运动轨迹等,可通过各种现场图显示出来。,2.,事故现场图的种类,3,、,现场绘图注意事项,(1),图中应标明方向。,(2),图中应标明天气、高度、距离、时间、绘制者等有关信息。,(3),图中应标明主要残骸及关键物证的位置。,(4),图中应标明受伤害者的原始存息地。,(5),图中应标明关键的照片拍摄的位置和距离。,三、,事故分析,事故分析是根据事故调查所取得的证据,进行事故的原因分析和责任分析。事故的原因分析包括事故的直接原因、间接原因和主要原因,;,事故责任分析包括事故的直接责任者,领导责任者和主要责任者。,事故分析包括现场分析和事后深入分析两部分。,现场分析又称为临场分析或现场讨论,是在现场实地勘验和现场询问结束后,由所有参加现场勘查人员,全面汇总现场实地勘验和现场访问所得的材料,并在此基础上,对事故有关情况进行分析研究和确定对现场的处置的一项活动。,事后深入分析则是在充分掌握资料和现场分析的基础上,进行全面深入细致的分析。,现场分析,1,、现场分析的意义,现场分析在事故现场勘查中具有重要作用。,(1),现场分析是对全部勘查材料的汇总和对勘查工作的检查。,(2),现场分析是对已收集材料从现象上升到本质的认识过程。,(3),现场分析能够充分发挥所有现场勘查人员的智慧,调动他们的工作积极性,有利于正确认识现场,全面查清事故发生的原因,保证事故处理工作的进一步开展。,现场分析的任务,在事故现场处理工作中,现场分析的任务是多方面的,一般均包括以下几点。,(1),分析事故性质,决定如何开展下一步工作。,(2),分析事故原因。包括确定事故的直接原因和间接原因。,(3),分析与事故发生有关的其他情况。,现场分析的原则和要求,(l),必须把现场勘查中收集的材料作为分析的基础。同时,在分析前应对已收集材料甄别真伪。,(2),要以同类现场的一般规律作指导,又要从个别案件实际出发。,(3),充分发扬民主,综合各方面的意见,得出科学的结论。,(,),用所采用的证据证明时,要注意证据链条原则和人、书、物合一的证据原则。,现场分析的步骤,(l),汇集材料,(2),个别分析,(3),综合分析,现场分析的方法,事后深入分析,1,、综合分析法,2,、个别案例技术分析法,(1),根据基本技术原理进行分析。,(2),以基本计算进行分析。,(3),从中毒机理进行分析。,(4),以责任分析法进行分析。,3,、系统安全分析法,四、,事故处理,伤亡事故的处理与结案,伤亡事故发生后,应按照三不放过的原则,进行调查处理。即事故原因分析不清不放过,事故责任者和群众没有受到教育不放过,没制定出防范措施不放过。,事故结案类型,在事故处理过程中,无论事故大小都要查清责任,严肃处理,并注意区分责任事故、非责任事故和破坏事故。,(l),责任事故:因有关人员的过失而造成的事故为责任事故,必须通过有关部门追究相关责任。,(2),非责任事故:由于自然界的因素而造成的不可抗拒的事故,或由于未知领域的技术问题而造成的事故为非责任事故,按照规定进行赔偿。,(3),破坏事故(刑事案件):为达到一定目的而蓄意制造的事故为破坏事故,移交处理。,事故调查报告的写作要求,事故调查报告的撰写应注意满足以下要求,1),深入调查,掌握大量的具体材料,2),反映全面,揭示本质,不做表面或片面文章,3,)善于选用和安排材料,力求内容精练,富有吸引力,事故资料归档,(,l,),职工伤亡事故登记表,;,(,2,)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复,;,(,3,)现场调查记录、图纸和照片,;,(,4,)技术鉴定和试验报告,;,(5),物证、人证材料,;,(,6,)直接经济损失和间接经济损失材料;,(7),事故责任者的自述材料,;,(8),医疗部门对伤亡人员的诊断书,;,(,9),发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料,;,(10),处分决定和受处分人员的检查材料,;,(,11,)有关事故的通报、简报及文件,;,(12),调查组成员的姓名、职务及单位。,.,五、事故的总结和提出防范建议,事故的总结和建议是管理事故的最关键环节,是事故管理的归宿点和制高点,没有这个环节,等于事故的管理目标根本没有办法实现,减少和控制事故也就成了一句空话,,调查组必须总结事故的特性,总结教训和经验,针对问题提出整改防范建议,六、事故的信息化处置,事故的信息化处置是事故管理的延伸层面,是实现事故管理与整个安全管理系统对接的桥梁。,通过事故的信息化处理,从整体上总结经验教训,反馈安全管理系统的不足和缺陷,从而实现整个管理系统的改进完善。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,玩具厂火灾事故,【,案情,】,X,年,X,月,X,日,某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故,死亡,84,人,伤,45,人,直接经济损失达,260,余万元,(,时价,),。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间,内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替,穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘,下面堆放了,2,米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室,一间厕所改作厨房,内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。,该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物,;,楼下,4,个门,,2,个被封死,,1,个用铁栅栏与厂房隔开,只有,1,个供职工上下班进出,还要通过一条,0.8,米宽的通道打卡,;,全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大,有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火,但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散,自顾逃命。二、三楼约,300,多名工人,在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多,浓烟烈火,致使人员中毒窒息,造成重大伤亡。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,经调查取证,确认以下事实,:,1),该厂雇佣无证电工,长期超负荷用电,电线、电器安装不符合有关安全规定要求,;,2),厂方平时未对工人进行安全防火教育培训,;,发生火灾时,厂长未指挥工人撤离,自顾逃生,;,3),该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”,未认真整改,留下重大火灾隐患,以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解,不但不督促整改,还由镇长授意给整治小组送钱说情。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,1.,该事故应采用何种分析方法,?,2.,事故勘察典型证据有哪些,确定哪些人证,?,3.,勘察重点是什么,?,4.,该厂厂长应负何种事故责任,?,5.,导致这起事故的直接原因,?,6.,导致这起事故的间接原因有哪些,?,7.,违反的有关法律条文,?,8.,根据,安全生产法,提出初步处理建议,;,9.,这起事故直接经济损失的统计范畴,?,10.,这起事故间接经济损失的统计范畴,?,11.,总结这起事故的教训,12.,应采取哪些措施预防同类事故的发生,如何进行信息化处理,?,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,1.,这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。,2.,这起事故勘察的典型证据一楼为木板和铁棚栏是否存在,库房内总电间的保险丝是否为铜丝,穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线是否用套管绝缘,布料和海绵等易燃物是否存在,人证确定包括逃生的工人、厂长、现场目击证人等,对厂长等负有责任的证人的询问只求还原特定争相即可,还要有其他旁证进行左右。,3.,这次事故现场勘察的重点是可燃物的数量、分布和消耗,;,火源位置。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,4.,这起事故该厂厂长应负领导事故责任。,5.,导致这起事故的直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房,用可燃物,(,木板,),隔开,;,加之厂房平时没有安全防火教育墙训,,工人自救能力差,是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。,该厂违反消防安全一系列规定,如安全出口、疏散通道等,),,使得发生火灾时,工人无法迅速撤离,是造成重大人员伤亡的主要原因,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,6.,导致这起事故的间接原因,该厂没有履行安全生产职责,:,在不符合安全生产的条件下进行生产,;,平时缺乏安全管理及安全教育,;,采用不正当方法取得消防整改合格证,;,发生火灾时厂长自行逃离,;,这是根本原因。,镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后,不但没有督促该厂整改,还支持其向有关方面人员行贿。,市消防部门派出的整治小组,在检查该厂火险中,虽然发了“火险整改通知书”,但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下,整治小组个别成员收受该厂贿赂,发给整改合格证。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,3.,根据,安全生产法,第,80,81,82,条和,消防法,刑法,等有关规定,追究该厂主要负责人的法律责任,;,根据,安全生产法,第,82,条及,91,条和,消防法,、,刑法,有关规定,追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任,;,根据国务院,302,号令,关于特大安全事故行政责任追究的规定,以及相关,刑法,规定,追究镇政府正职负责人和有关主管人员的失职渎职、受贿的法律责任,;,根据,安全生产法,第,77,78,条和,消防法,刑法,有关规定,追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,事故直接经济损失统计范畴,:,人身伤亡后所支出的费用,:,医疗费用,(,含护理费用,),、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资,;,善后处理费用,:,处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用,;,财产损失价值,:,固定资产损失价值、流动资产损失价值,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题,:,该厂没有切实履行安全生产职责,在不符合安全生产的条件下进行生产,;,平时对员工缺乏必要的安全管理及安全教育,;,擅自采用不正当方法取得消防整改合格证,;,发生火灾时厂长自行逃离,;,镇政府和消防部门没有履行好安全监督管理职责,存在失职渎职行为。,执法不严,消防部门执法不严,违法不究,属于典型的失职渎职行为。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,事故防范措施建议,:,为吸取事故教训,杜绝类似事故的发生,应采取以下防范措施:,惩治和教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观,;,树立“安全第一”思想,严格履行各自的安全责任,对于相关责任人严厉惩处的结果进行宣传公示,提醒和教育众人。,安全生产监督管理部门及消防主管部门应严格按照有关法律、法规,对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查,;,不符合安全生产条件时,责令停产停业。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。,工厂应按照有关法律法规标准规定要求,在开工前必须要具备安全生产条件,并经有关部门批准后,方可从事生产。,工厂应按照有关法律法规标准规定要求,对全体从业人员加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。,援引一宗案例剖析如何深入开展事故管理,事故的信息化处理,把此类事故信息的特点和经验教训进行信息采集,上升到理论层面,用适当方式反馈给这个行业的所有管理系统,以儆效尤。,编制反面典型信息,对公众展开宣传和教育,提高全社会对此种事故的警惕性和处理管理能力。,七、,事故的预防与控制,事故的预防和控制是事故管理的升华层面,也是个体事故信息化处理的必然结果,事故的预防和控制是事故管理最精华的组成部分,因此必须从一般意义上总结经验教训,使其在在整个安全系统管理中发挥其核心作用。,事故预防与控制包括两部分内容,即事故预防和事故控制,前者是指通过采用技术和管理的手段使事故不发生,而后者则是通过采用技术和管理的手段,使事故发生后不造成严重后果或使损失尽可能地减小。,对于事故的预防与控制,应从安全技术、安全教育、安全管理三个方面入手,采取相应措施。因为技术,(Engineering ),、,管理,(Enforcement ),和教育,(Education),三个英文单词的第一个字母均为,E ,也有人称之为,“,3E”,对策,。,图,51 3E,对策,安全技术对策,安全技术对策是以工程技术手段解决安全问题,预防事故的发生及减少事故造成的伤害和损失,是预防和控制事故的最佳安全措施。,安全技术可以划分为预防事故发生的安全技术及防止或减轻事故损失的安全技术,这是事故预防和应急措施在技术上的保证。,评价一个设计、设备、工艺过程是否安全,可从以下几个方面加以考虑。,1,)、,防止人失误的能力,必须能够防止在装配、安装、检修或操作过程中发生的可能导致严重后果的人的失误。,图,42,三相插头示意图,2,)、,对人失误后果的控制能力,人的失误是不可能完全避免的,因此一旦人发生可能导致事故的失误时,应能控制或限制有关部件或元件的运行,保证安全。,3,)、,防止故障传递的能力,应能防止一个部件或元件的故障引起其他部件或元件的故障,以避免事故的发生。,4,)、,失误或故障导致事故的难易,应能保证有两个或两个以上相互独立的人失误或故障,或一个失误,一个故障同时发生才能导致事故发生。对安全水平要求较高的系统,则应通过技术手段保证至少,3,个或更多的失误或故障同时发生才会导致事故的发生。常用的并联冗余系统就可以达到这个目的。,5,)、,承受能量释放的能力,运行过程中偶然可能会产生高于正常水平的能量释放,应采取措施使系统能够承受这种释放。,6,)、,防止能量蓄集的能力,能量蓄集的结果将导致意外的过量的能量释放。,安全教育对策,)、安全教育的意义,安全教育是事故预防与控制的重要手段之一。,所谓安全教育,实际上应包括安全教育和安全培训两大部分。安全教育是通过各种形式,包括学校的教育、媒体宣传、政策导向等,努力提高人的安全意识和素质,学会从安全的角度观察和理解要从事的活动和面临的形势,用安全的观点解释和处理自己遇到的新问题。,安全培训,亦称安全生产教育,主要是指企业为提高职工安全技术水平和防范事故能力而进行的教育培训工作,也是企业安全管理的主要内容。,)、安全教育的内容,安全教育的内容可概括为,3,个方面,即安全态度教育、安全知识教育和安全技能教育。,安全态度教育,安全知识教育,安全技能教育,)、安全教育的形式和方法,按照教育的对象,可把安全教育分为对管理人员的安全教育和对生产岗位职工的安全教育两大部分。,各级管理人员的安全教育,管理人员安全教育是指对企业车间主任,(,工段长,),以上干部、工程技术人员和行政管理干部的安全教育。,生产岗位职工安全教育,)、,安全教育的形式与方法,广告式包括,安全广告、标语、宣传画、标志、展览、黑板报等形式,它以精炼的语言,醒目的方式,在醒目的地方展示,提醒人们注意安全和怎样才能安全。,演讲式,包括教学、讲座的讲演,经验介绍,现身说法,演讲比赛等。这种教育形式可以是系统教学,也可以专题论证、讨论,用以丰富人们的安全知识,提高对安全生产的重视程度。,会议讨论式,包括事故现场分析会、班前班后会、专题研讨会等,以集体讨论的形式,使与会者在参与过程中进行自我教育。,竞赛式包括口头、笔头知识竞赛,安全、消防技能竞赛,以及其他各种安全教育活动评比等。激发人们学安全、懂安全、会安全的积极性,促进职工在竞赛活动中树立安全第一的思想,丰富安全知识,掌握安全技能。,声像式,它是用声像等现代艺术手段,使安全教育寓教于乐。主要有安全宣传广播、电影、电视、录像等。,文艺演出式,它是以安全为题材编写和演出的相声、小品、话剧等文艺演出的教育形式。,学校正规教学,利用国家或企业办的大学、中专、技校,开办安全工程专业,或穿插渗透于其他专业的安全课程。,)、提高安全教育的效率,在进行安全教育过程中,为提高安全教育效果,应注意以下,5,个方面。,政府要重视安全教育,安全教育要注重效果,要重视初始印象对学习者的重要性,要注意巩固学习成果,应与企业安全文化建设相结合,安全管理对策,安全管理对策是,“,3E,“,对策之一,其英文单词,Enforcement,的原意是,强制,、,实施,”,的意思。即用各项规章制度、奖惩条例约束人的行为和自由,达到控制人的不安全行为,减少事故的目的。,)、安全检查,安全检查是安全生产管理工作中的一项重要内容,是保持安全环境、矫正不安全操作,防止事故的一种重要手段。,安全检查的方式,安全检查的方式按检查的性质,可分为一般性检查、专业性检查、季节性检查和节日前后的检查等。,按检查的主体和程序,可分为例行检查和执法监察,,例行检查与执法监察的不同:,引起方式不同、程序严格程度不同、引发的后果不同、检查的内容不同,安全检查的特点,安全检查应当具有及时、迅速、保密、灵活的特点,。这主要指安全生产检查的方式方法问题,这里我介绍一个我们查处成功的案例,众所周知煤矿偷生产的问题是最难用证据来认定的,尤其是在复工期间,正当复工出煤和超量偷偷产煤的界限很难确定,煤矿主往往狡兔三窟,采用各种手段和方法来规避我们的执法监察,而我们在执法过程中的手段十分有限,所以我们执法过程中难上加难,某煤矿在我们例行检查中发现了有偷生产的嫌疑,于是立即我们开展了第二次固定证据的调查,首先我们明确通知有关部门必须保密,否则严厉追究其责任,在突然袭击的方式来到矿上检查时,打破下井技术检查的常规,打破当场捉奸在床的惯性思维,从外圈寻找突破口,依法调取了该矿财务报表、用电记录、银行对账单等证据,并在现场发现了一份布置偷生产计划的书面证据,加上对有关人员的执法询问,多份证据形成一份完美的证据链条,使得煤矿主心服口服的接受处罚,在这个案例中体现了安全生产检查的及时、迅速、保密和灵活的特点。,)、安全审查,对工程项目的安全审查是依据有关安全法规和标准,对工程项目的初步设计、施工方案以及竣工投产进行综合的安全审查、评价与检验,目的是查明系统在安全方面存在缺陷,按照系统安全的要求,优先采取消除或控制危险的有效措施,切实保障系统的安全。,),、安全评价,:,安全评价是系统安全工程的重要组成部分。它采用系统科学的方法辨识系统存在的危险因素,,,并根据其事故风险的大小采取相应的安全措施,,,以达到实现系统安全的目的。,企业安全管理包括企业的行政管理,(,也称综合安全管理,、技术设备安全管理和环境安全管理。企业安全管理评价就是依据系统工程的原理,,,以有关法规、标准、制度的安全要求为依据,,,对人员、设备、技术、资金、环境等方面的安全管理状况进行评价,,,从而确定企业对其固有危险性控制的有效程度。,安全生产监督管理,安全生产监督管理主要指政府为了促使企业按照法律法规的要求开展好安全管理和安全生产工作,而采用监督、指导、协调等一系列手段对企业进行规范,由于企业利润的追求与企业安全管理的矛盾,使得安全生产监督管理是整个安全管理系统中不可或缺的重要组成部分。,安全生产监督管理,我国的安全生产监督管理机制即政府统一领导、部门依法监管、企业全民啊负责、群众参与监督、社会广泛支持,我国安全生产监督管理的方式是执法监察与管理服务相结合、国家监管与群众监督相结合,一、我国安全生产监督管理体制发展沿革,建国五十多年来,我国的,安全生产监督管理体制,经历了曲折的发展变化,安全生产监察制度从无到有,在摸索中不断发展完善,至今基本形成了较系统的,安全生产监督管理体制,。,新中国成立,中央人民政府就设立了劳动部,在劳动部下设劳动保护司专管劳动保护和安全生产工作的机构。即担负起监督、指导各产业部门和工矿企业劳动保护工作的任务”,对工矿企业的劳动保护和安全生产工作实施监督管理,1993,年,国务院下发了,关于加强安全生产工作的通知,,在明确规定原劳动部负责综合管理全国安全生产工作,对安全生产实行国家监察的同时,也明确要求各级综合管理生产的部门和行业主管部门,,1998,年,在国务院机构改革中,国务院决定成立劳动和社会保障部,将原劳动部承担的安全生产综合管理、职业安全卫生监察、矿山安全卫生监察的职能,交由国家经济贸易委员会,(,简称国家经贸委,),承担;原劳
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