肾功能不全患者合理用药与监护

Click to edit Master text styles,*,Click to edit Master title style,肾功能不全患者合理用药,2013,年,10,月,29,日,2,成对的扁豆状实质性器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中，右肾由于肝脏关系比左肾略低,1-2,厘米。,陆再英,钟南山,.,内科学,(,第,7,版,)M.,北京,:,人民卫生出版社,2010:493-496.,肾脏,3,肾单位,是肾的基本功能单位,约,100-130,万个,4,肾脏生理功能,排泄代谢产物,排 酸 保 碱,保持内环境恒定,泌,尿,内分泌功能,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,调节正常功能代谢,促胃液素,胰岛素,促红细胞生成素,活性,VitD3,肾素,前列腺素,5,尿生成的过程,6,滤过：,指血液流过肾小球时,血浆中水和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。,1.,肾小球的滤过功能,代谢产物排泄的主要形式,尿素,肌酐,马尿酸,各种胺类,尿酸等,7,尿生成的过程,原尿,-180L/,日,尿量,-1.5L/,日,原尿中,99%,以上的水和很多物质被肾小管,重吸收,。,8,重吸收：,指肾小管和集合管上皮细胞将小管液中的水分和某些溶质重新转运回血液的过程。,2.,肾小管的重吸收功能,9,尿生成的过程,10,分泌：,上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内。,3.,肾小管的分泌功能,11,尿生成的过程,排泄：,指肾小管上皮细胞将血液中的某些物质直接排入小管液中的过程。,12,肾脏疾病的评估,尿液检查,肾小球滤过率,(GFR),测定,影像学检查,肾活检,4,1,2,3,Click to add title in here,4,13,尿液检查,常为诊断有无肾损伤的主要依据。,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿、脓尿和细菌尿,14,肾脏疾病的评估,尿液检查,肾小球滤过率测定,影像学检查,肾活检,4,1,2,3,15,肾小球滤过率,(GFR),指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。,它是衡量肾功能的一个重要指标。,正常值平均在,10010ml/min,左右，女性较男性略低。,反映肾功能的好坏,，肾功能不全患者其,早期,的临床表现就是,GFR,的下降。,16,测定,肾小球滤过率,(GFR),“金标准”,99M,锝,-,二乙三胺五乙酸,(99mTcDTPA),法需借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便于临床常规开展。,临床常借助于一些易于测定且能反应,GFR,的生物标记物，如尿素、,肌酐,、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及,-,痕迹蛋白等。,考虑到,GFR,生物标记物的特点和费用，临床多认同,肌酐,作为,GFR,标志物。,肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映,GFR,。,杨松涛，左力，王海燕肾小球滤过率计算方程的正确评价,J,诊断学理论与实践，,2007,，,6(6),：,489-493,17,尿肌酐浓度,(,mg/L,),尿量,(,L/24,小时,),=,血浆肌酐浓度,(,mg/L,),肌酐,清除率,(mL/min),肌酐清除率,(CCr),的计算,血清肌酐,(SCr),过程繁琐,操作不便,18,血清肌酐,(SCr),血肌酐,(SCr),正常值：,男 ：,54,106umol/L,女 ：,44,97umol/L,小儿：,24.9,69.7umol/L,血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，我院血肌酐正常值标准为：,44,140umol/L,。,测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。,19,但是,血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大,早期,也是一个,不敏感,的指标。（当血肌酐超过,140umol/L,时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭。）,SCr,水平影响因素较多，如年龄、性别、肌肉比重等。,有时,SCr,并不能真实反应,GFR,的高低。,因此,20,美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议,(K/DOQI),对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人,GFR,：,优点：不必留尿。,不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。,MDRD,的简化公式,Cockcroft-Gault,公式,21,Cockcroft-Gault,公式,Ccr= (140-,年龄,),体重,(kg) /72Scr(mg/dl) ,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/0.818Scr(umol/L),女性计算结果,0.85,注：肌酐清除率（,Ccr,）的单位为,mL/min,。,该公式适用于肾功能稳定的成年人。,不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。,22,简化,MDRD,公式,Ccr,（,mL/min,）,=186,血肌酐,(mg/dL),-1.154,年龄,-0.203,mg/dL,与,umol/L,的换算关系 ：,1mg/dL=88.4umol/L,女性计算结果,0.742,23,MDRD,公式评价肾功能更为准确,Cockcroft-Gault,公式会高估患者肾功能,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/0.818Scr(umol/L),女性计算结果,0.85,应颖秋,翟所迪,.,从,1,例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法,.,中国新药杂志,J,2008,17(14),1268:1271.,.,24,各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能不全,25,肾功能不全分类,急性肾功能衰竭,Acute renal failure,慢性肾功能衰竭,Chronic renal failure,尿毒症,Uremia,26,慢性肾衰竭分期,肌酐清除率,（,Ccr,）,（,ml/min,）,血肌酐,（,Scr,）,（,mol/L,）,症状,肾功能代偿期,50-80,133-177,不出现症状,肾功能失代偿期,20-50,186-442,轻微临床症状,肾功能衰竭期,（尿毒症前期）,10-20,451-707,中度临床症状,尿毒症期,10,707,严重临床症状,我国慢性肾衰竭分期方法,根据,1992,年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期,27,分期,特征,GFR,水平,（,ml/min,）,防治目标,-,措施,1,已有肾损害，,GFR,正常,90,CKD,诊治；缓解症状；保护肾功能,2,GFR,轻度降低,60,89,评估、减慢,CKD,进展；,降低心血管病危险,3,GFR,中度降低,30,59,减慢,CKD,进展；评估、治疗并发症,4,GFR,重度下降,15,29,综合治疗；透析前准备,5,肾衰竭,15,如出现尿毒症，需及时替代治疗,美国肾脏病基金会,K,DOQI,专家组对,慢性肾脏病,(CKD),分期的建议,血尿素氮,血肌酐,受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。,虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。,肌酐清除率,可作为慢性肾脏病分期的指标，有利于对患者作出适当的处理。,28,慢性肾衰竭分期,肌酐清除率,（,Ccr,）,（,ml/min,）,血肌酐,（,Scr,）,（,mol/L,）,说明,肾功能代偿期,50-80,133-177,大致相当于,CKD2,期,肾功能失代偿期,20-50,186-442,大致相当于,CKD3,期,肾功能衰竭期,（尿毒症前期）,10-20,451-707,大致相当于,CKD4,期,尿毒症期,884mol/L,BUN,7.1 mmol/L,7.1-21.4mmol/L,21.4mmol/L,药物用量,75%-100%,50%-75%,25%-50%,根据肌酐清除率调整用药,肾功能,正常,轻度损害,中度损害,重度损害,肌酐清除率,(ml/min),90-120,50-80,10-50,10,给药剂量,正常剂量,1/2-2/3,正常量,1/5-1/2,正常量,1/10-1/5,正常量,估计法,根据,Ccr,、,Scr,、,BUN,值调整用药,45,药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏,(,部分在其他组织,),的降解及肾脏的排泄。药物经肝脏代谢，一部分被灭活，一部分代谢物仍有药理活性，另外许多药物不经代谢而以原形由肾脏排泄。,肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上要十分注意用药指征，注意用药剂量及用药时间，尽量避免造成肾损害。,临床上除监测尿液变化外，还应观察血肌酐水平，必要时可测定血药浓度。,要减少或避免某些药物对肾脏的损害，一方面要加强临床医生对药物的重视及正确使用，另一方面药师也应深入临床，以专业知识优势，发挥积极作用。,结语,46,陆再英,钟南山,.,内科学,(,第,7,版,)M.,北京,:,人民卫生出版社,2010:493-496.,杨松涛,左力,王海燕,.,肾小球滤过率计算方程的正确评价,J.,诊断学理论与实践,2007,6(6):489-493.,应颖秋,翟所迪,.,从,1,例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法,.,中国新药杂志,J,2008,17(14),1268:1271.,徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等,.,易引起肾损害的药物,.,中国药业,J.2011,20(2):80-82.,杨红,张波,谭淑英,.,药物性肾损害,56,例临床分析,J.,实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.,刘军,赵敏,.,氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策,J.,国外医学,抗生素分册,2003,24(6):253-256,熊锦华,范公忍,张成平,.,大剂量青霉素致急性肾衰竭,J.,药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135,曹健,张恩娟,卢春来,.,青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析,J.,中国药房,2006,17(4):290-292,陈楠,张文,陈晓农,等,.81,例药物性急性肾衰竭临床分析,J.,临床内科杂志,2003,20(3):179-181.,穆冬兰,.,磺胺类药物致肾损害的研究,J,.,黑龙江医药,2006,19(4):312,高国平,苏治英,.,两性霉素,B,肾中毒,J,.,国外医学,外科学分册,1995,22(4 ):218-219,肖永红,.,抗菌药物的肾毒性问题,J,.,肾脏病与透析杂志,2006,15(3):241-242,徐恒忠,张鉴,.,抗菌药物临床合理应用指南,M.,北京,:,化学工业出版社,2008:56-59.,张慧英,鲁劲松,.,肾移植后用药中的药物相互作用分析,.,中国药学杂志,J,2004,39(2):156-157.,参考文献 ：,47,感谢聆听，,敬请指正,