老年人功能性消化不良诊治

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黄明龙,概念,功能性消化不良（,functional dyspepsia,，,FD,）是指一组源自上腹部、持续存在或反复发生的症候群，主要包括上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等症状，但上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常。前述检查有明显异常者称为器质性消化不良,(organic dyspepsia,，,OD),。,老年人是,FD,高危高发人群,发达国家消化不良发病率为,15%,41%,，亚洲不同地区发病率为,8%,23%,，我国报道的发病率为,18%,35%,。我国广东地区普通人群的消化不良症状流行病学调查结果显示，老年人消化不良症状的发生率为,24.5%,。,FD,老年患者的发病机制特点,1,、老年人胃运动功能减退、胃电活动减弱、节律紊乱,导致胃排空延迟。胃动力减退可能是老年人,FD,高发的重要因素之一。,FD,老年患者的发病机制特点,2,、胃肠道对化学性刺激或机械性扩张的阈值降低更显著。,3,、绝大多数老年人（慢性萎缩性胃体胃炎和严重的幽门螺杆菌（,H.pylori,）感染除外）仍有良好的泌酸能力，甚至代偿性增加。,FD,老年患者的发病机制特点,4,、,H.pylori,感染率高。,5,、唾液腺、胃底腺、胰腺的消化酶分泌功能随增龄而减退。,6,、精神心理、环境因素等参与度高。,临床表现,表现为慢性消化不良，症状多起病缓慢，病程持续或反复。,主要症状：,餐后饱胀不适：,餐后食物较长时间存留于胃中，出现胃胀而不适的感觉。,早饱感：,进食较平素量少的食物后即感觉胃饱胀不适，以致不能完成正常进餐。,上腹痛：,上腹部主观疼痛和不适的感觉，部位于上腹中央剑突下致脐上方的范围。,上腹烧灼感：,上腹部灼热不适的主观感觉。,上腹胀气、过度嗳气、恶心。,临床表现,根据主要症状特点可将,FD,分为两个亚型，即,餐后不适综合征,(postprandial distress syndrome,，,PDS),和,上腹痛综合征,(epigastric,pain syndrome,，,EPS),。临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分，但分型对选择治疗将有一定帮助。,餐后不适综合征（,PDS),：,必须满足以下至少一项：,a,）餐后饱胀不适（严重到足以影响日常活动）；,b,）早饱感（严重到足以影响日常活动），,症状发作至少每周,3,天。,上腹痛综合征（,EPS),：,必须满足以下至少一项：,a,）上腹痛（严重到足以影响日常活动）；,b,）上腹部烧灼感（严重到足以影响日常活动），,症状发作至少每周,1,天。,*,功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（年）,辅助检查,建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。其他辅助检查包括血常规、血生化、便潜血、,Hp,检查、腹部超声检查等，必要时可行上腹部,CT,检查。,诊断标准,FD,的（罗马,）诊断标准：,符合以下标准中的一项或多项：,a,）餐后饱胀不适；,b,）早饱感；,c,）上腹痛；,d,）上腹部烧灼感；,无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查等）。,诊断前症状出现至少个月，近个月符合以上标准。,*,功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（年）,鉴别诊断特点,1,）、在询问病史和症状评估时，除常规询问和评估的内容以外，还需了解患者是否患有易致消化不良的老年人常见慢性病（如慢性心衰、慢阻肺、帕金森病等）及老年人常用药物。,2,）、由于老年人也是器质性消化不良（,OD,）的高危高发人群，要特别重视患者有无报警症状和体征，并积极进行内镜、腹部影像学、血生化及消化系统肿瘤标志物等检查，以排除,OD,。,诊断评估,对老年人消化不良的评估需包括有无警报症状、症状频率和严重程度、心理状态等。,首先,应注意是否有报警征象包括：年龄岁的初发病者；消瘦、贫血、频繁呕吐、呕血或黑便、吞咽困难、腹部包块、黄疸；消化不良症状进行性加重及有肿瘤家族史等。,症状程度的判定,根据主要症状：如餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等。可采用“五级评分体系”进行评分（程度频度）判定其症状程度。,症状严重程度：,无症状,(,分,),：周；,轻度（分）：,稍加注意或经提示才意识到症状存在，周；,中度（分）：,症状明显，但不影响工作和生活，周；,重度（分）：,症状明显，影响工作及生活，周；,极重度（分）：,症状很明显，严重影响工作及生活，持续。,功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（年）,老年人,FD,诊疗流程,（,1,）建议所有患者进行非侵袭性的幽门螺杆菌检测，若为阳性的，需要根除幽门螺杆菌。,（,2,）上腹痛综合征（,EPS,）对抑酸治疗的要求比较低，一般而言，用标准剂量的,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂即可，甚至只需要半量的质子泵抑制剂。,（,3,）餐后不适综合征（,PDS,），主要病理机制与动力障碍有关系，,应用促动力药为主。,治疗,FD,的治疗目的在于迅速缓解症状，提高患者的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。,FD,的治疗应依据其病理生理学异常选择个体化的治疗方案。,一般治疗,帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯，去除可能与症状发生有关的发病因素，提高患者应对症状的能力。避免刺激性食物和药物，避免辛辣、肥腻冷硬食物、高脂饮食、咖啡、吸烟、酒和非甾体抗炎药（）。对早饱、餐后腹胀明显者，建议少食多餐。,1,、,促胃肠动力药促胃肠动力药可作为，尤其是的首选经验性治疗药物。,(1),多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮,(domperidone,),为选择性外周多巴胺,D2,受体拮抗剂，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，改善消化不良症状，,常用剂量为,10 mg,，,3,次,d,。,60,岁以上的老年人使用多潘立酮需特别注意剂量，小于,30mg/,日，并且仅仅用于缓解恶心呕吐。,(2)5-HT,受体激动剂：莫沙必利,mosapride,),为强效选择性,5-HT,受体激动剂，增强胃肠运动，是胃肠动力障碍疾病的常用药物。莫沙必利在我国和亚洲的临床应用结果显示，其可改善,FD,患者早饱、腹胀、嗳气等症状，,常用剂量为,5 mg,，,3,次,d,。,(3),新一代促动力剂 ：伊托必利,(itopride,),：该药为多巴胺,D2,受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂，加速胃排空，减少十二指肠胃反流，从而发挥促动力作用。,常用剂量,50mg 3,次,d,新型促动力药物，具有有双重作用机制，促动力效果显著，安全性高。,2,、抑酸剂质子泵抑制剂（）或受体拮抗剂：,(1),、常用,H2 RA,有：,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，,标准剂量：,西咪替丁,400 mg,、雷尼替丁,150 mg,、法莫替丁,20 mg,，尼扎替丁,150 mg,，,2,次,d,。,（,2,）、常用,PPI,制剂：,奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等，,常用标准剂量：奥美拉唑,20 mg,、兰索拉唑,30 mg,、泮托拉唑,40 mg,、雷贝拉唑,10 mg,、埃索美拉唑,20 mg,，早餐前,30 min 1,次。,抑酸治疗疗程为,4,6,周，此后可停药或按需服药。,3,根除,Hp,：,目前倾向于伴有,HP,感染的,FD,患者应根除,Hp,，目前推荐四联方案作为根除,Hp,的初治方案。但高龄,(80,岁,),患者对药物的耐受性差，因此，对合并,Hp,感染的高龄,FD,患者，应权衡抗,Hp,治疗的利弊，建议在应用促动力剂、抑酸剂治疗无效时，再考虑根除,Hp,，并与患者充分沟通，征得患者同意。,4,、,助消化药物：,消化酶和微生态制剂可作为治疗,FD,的辅助用药，与促动力药联用效果更佳。,复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状。,5,、精神心理治疗：,对伴有明显精神心理障碍的患者，应进行行为、认知疗法和心理干预，对经过必要检查已排除,OD,的患者，应给予患者必要而充分的心理支撑，在此基础上，也可选择三环类抗抑郁药或,5-HT,再摄取抑制剂。精神心理治疗不仅可缓解症状，还可提高患者的生活质量。,伴轻、中度抑郁、焦虑症状，,可选用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片），严重者现多用选择性,-,再摄取抑制剂（），如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林及氟伏沙明。宜从小剂量开始，并注意药物的不良反应。建议在专科医师指导下服用。,6,、中医药及针刺疗法：,我国传统的中医药对,FD,的治疗也有一定的疗效。,小结,郑松柏教授根据京都共识整理的治疗流程图,谢谢！,