ICU病人的镇静镇痛肌松课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,内病人的镇静、镇痛和肌松,郭发良,概述,ICU,的封闭管理,产生幽闭综合症,环境陌生、机器设备众多、噪音,焦虑、紧张、恐惧,有创检查和治疗,疼痛,概述,心理应激,能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆,目标,充分镇静，同时避免药物带来的危险,缓解或消除焦虑心情,部分或完全遗忘,缓解或消除疼痛及其他有害刺激,目标,理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒,清醒镇静,Ramsay,分级,镇静分级 病人状态,1,焦虑、激动,2,安静合作、有定向力,3,安静浅睡、对言语命令有反应,4,入睡、对光刺激灵敏,5,入睡、对光刺激反应迟钝,6,无反应,保护性反射存在,自主气道通畅,保留适当的反应性,保护性反射消失,不能维持自主气道通畅,反应性降低或消失,清醒,清醒镇静,或,镇静,/,镇痛,深度镇静,全身麻醉,呼吸循环抑制,清醒镇静状态示意图,Richmond,激动镇静分级,+,4,好斗、暴力，有危险,+,3,拔治疗管道，有攻击性,+,2,频繁非故意体动，对抗呼吸机,+,1,焦虑、担心，但不具攻击性,0,清醒、平静,-,1,安静，语言唤醒（睁眼,/,目光接触,10s),-,2,轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触,10s),-,3,中度镇静，对语言反应为体动或睁眼,-,4,深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动,-,5,全身麻醉，刺激无反应,镇静药物,苯二氮卓类：,抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥,1,、地西潘（,diapezam,),：起效时间,3-5min,，半衰期,20-36hrs,。,2,、咪达唑仑（,midazolam,),：作用快，半衰期短（,1.5-2.5hrs),，静脉注射不痛。易引起低血压,3,、劳拉西泮（,lorazepam,),：脂溶性,三种苯二氮卓类比较,镇静药物,异丙酚,(,propofol,),常作为,icu,连续静脉用药,有遗忘效应,外周静脉注射痛,对脑外伤患者有脑保护作用,抗恶心呕吐作用,可控性好，睡,-,醒转瞬间,镇静药物,氟哌啶醇：,强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。,排除疼痛焦虑,无呼吸抑制,可产生椎体外系综合症,可延长,QT,间期,镇静药物,依托咪酯（,etomidate,),美索比托,(,methohexital,),右旋美托咪啶（,dexmedetomidine,),静脉镇静药物处方比较,镇痛药物,阿片类：,中枢阵痛，呼吸抑制、欣快,吗啡：,(morphine),水溶性，起效慢，作用时间长。低血压,哌替啶（,pethdine,),：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖,芬太尼（,fentanyl,),芬太尼（,fentanil,),：镇痛效能是吗啡的,100,倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从,30min,逐渐延长至,9-16hrs,，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢,舒芬太尼（,sufentanil,),阿芬太尼,(,alfentanil,),静脉镇痛药应用,耐药性、依赖性和撤药反应,耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减,耐药性、依赖性和撤药反应,撤药反应：,中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等,交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急,胃肠道反应,肌松药,去极化肌松药：琥玻胆碱（司可林）,非去极化肌松药：,泮库溴铵（,Pancuronium,、,Pavulon,),：静脉注射,1min,出现肌松，,2-3min,达高峰，持续,20min,。,维库溴铵,罗库溴铵,阿曲库铵（卡肌宁）,图片,用肌松药的指征,人机对抗,气管插管,中枢性过渡通气,因病（如,ARDS),因起肺或胸壁顺应性下降,破伤风,癫痫持续状态,哮喘持续状态,几个固定配方,冬眠处方：,I,号：氯丙嗪50,mg,异丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,II,号：海德嗪0.3-0.9,mg,异丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,几个固定配方,III,号：乙酰丙嗪20,mg,异丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,IV,号：非那根50,mg,海德嗪0.3-0.9,mg,几个固定配方,V,号：氯丙嗪50,mg,杜冷丁50-100,mg,普鲁卡因500,mg,通用：冬非合剂,氯丙嗪50,mg,异丙嗪50,mg,几个固定配方,异丙酚,0.2,异丙酚,0.2,+,芬太尼,0.2mg,：,2-5ml/h,开始,异丙酚,0.2,+,杜冷丁,50-100mg,NS42ml +,蟠龙,16mg,